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WORD格式职业病体检表体检单位：姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：工种：工龄：受检人签名用人单位签章年月日年月日专业资料整理WORD格式一、职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史家族病史结核接触史三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期四、月经史：（初潮停经时间）周期五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死胎次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟偶吸烟不饮经常吸包/ 天共年；酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；七、其他：专业资料整理WORD格式八、自觉症状项目程度时间及性质等描述胸痛气急咳嗽咳痰咯血哮喘心悸盗汗潮热食欲减退体重下降大关节痛、变形性功能减退九、体征项目检查结果检查医师备注血压mmHg一般身高cm情况体重kg体重指数裸视力LR眼科视力LR矫正外耳左耳听力右鼻鼻喉口腔咽喉专业资料整理WORD格式项目检查结果检查医师备注营养状况心脏内科肺肝脾甲状腺浅表淋巴结外科皮肤粘膜脊柱、四肢关节电测听检查医师：其他检查医师：十、化验及其它检查项目化验结果血常规检验医师：尿常规检验医师：肝功能检验医师：专业资料整理WORD格式乙肝系列检验医师：胸部 X线检查检查医师：心电图检查医师：B 超肝、胆、胰、脾、肾检查医师：肺功能测定检查医师：体检结论总检医师签字：及建年月日议体检机构签章处年月日专业资料整理

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