内科学慢阻肺COPD

1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive chronic obstructive pulmonary disease pulmonary disease） o1998年美国国立心肺与血液研究所、美国国立年美国国立心肺与血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织联合发起卫生研究院和世界卫生组织联合发起gold，鼓励社会关注这一重大疾病。鼓励社会关注这一重大疾病。 o2001年年gold首次阐述了首次阐述了copd的诊断、处理的诊断、处理和预防全球策略。和预防全球策略。o2011年年11月，在上海举行的第月，在上海举行的第16届亚洲和太平届亚洲和太平洋呼吸年会

2、发布洋呼吸年会发布gold修订要点，修订要点，12月全文正月全文正式发布。式发布。我国近年部分地区我国近年部分地区40岁以上人群岁以上人群copd患病率的调查患病率的调查地区地区 患病率患病率 copd数数/流调人数流调人数北京北京(延庆县延庆县) 9.11% 148/1624广东广东(韶关、广州）韶关、广州） 9.40% 309/3286天津市天津市 10.52% 119/1131总体总体 9.53% 576/6041 病例分析病例分析chief complaint：反复咳嗽、咳痰、气喘十余年，反复咳嗽、咳痰、气喘十余年，再发半月。再发半月。 常见肺部疾病常见肺部疾病o慢性阻塞性肺疾病慢性阻

3、塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，copd）o慢性支气管炎慢性支气管炎（ chronic bronchitis）o肺气肿肺气肿（emphysema）o支气管哮喘支气管哮喘（bronchial asthma）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(copd)o定义定义o病理和病理生理病理和病理生理o临床表现临床表现o实验室检查实验室检查o诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断o治疗治疗一、定义一、定义 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive chronic obstructive pulmonary disease, co

4、pdpulmonary disease, copd）是一种气流受限）是一种气流受限不完全可逆（持续存在的气流受限），呈进不完全可逆（持续存在的气流受限），呈进行性发展的肺部疾病。行性发展的肺部疾病。一、定义一、定义o气流受限气流受限为特征为特征 airflow limitation airflow limitation o气流受限气流受限不完全可逆不完全可逆 not fully reversible not fully reversible o进行性进行性发展发展 progressive progressive o可以可以预防和治疗预防和治疗 preventable and treatable

5、 preventable and treatable 黏液腺增生黏液腺增生杯状细胞增生杯状细胞增生黏液过渡分泌黏液过渡分泌痰液中性粒细胞痰液中性粒细胞上皮鳞状化生上皮鳞状化生巨噬细胞巨噬细胞无基底膜增厚无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显气道平滑肌增生不明显 cd8+ 淋巴细胞淋巴细胞source: peter j. barnes, md中央气道（气管内径中央气道（气管内径2 mm的支气管）的支气管） 炎症细胞：炎症细胞： 巨噬细胞、巨噬细胞、 cd8+t淋巴细胞淋巴细胞结构变化：结构变化： 杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生二、病理及病理生理二、病理及病理生理肺

6、泡附着破坏肺泡附着破坏腔内炎性渗出腔内炎性渗出支气管周围纤维化支气管周围纤维化淋巴滤泡淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞浸润气管壁增厚伴炎性细胞浸润source: peter j. barnes, md 外周气道（内径外周气道（内径cd 4+) ； 纤维母细胞纤维母细胞结构变化：气道壁增厚，支气管周围纤结构变化：气道壁增厚，支气管周围纤维化，气道腔炎性渗出，气道狭窄维化，气道腔炎性渗出，气道狭窄二、病理及病理生理二、病理及病理生理 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：炎症细胞： 巨噬细胞、巨噬细胞、 cd8+t淋巴细胞。淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞

7、凋亡、结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成。肺气肿形成。二、病理及病理生理二、病理及病理生理肺血管肺血管炎症细胞：炎症细胞： 巨噬细胞、巨噬细胞、 t淋巴细胞淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生结构变化：内膜增厚、平滑肌增生镜检肺泡壁很薄、镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大胀大、破裂形成大泡，血液供应减少泡，血液供应减少二、病理及病理生理二、病理及病理生理气流受限和气道陷闭气流受限和气道陷闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌粘液高分泌肺动脉高压肺动脉高压二、病理及病理生理二、病理及病理生理 copd与慢支、肺气肿、哮喘的关系与慢支、肺气肿、哮喘的关系气流受限气流受限哮喘哮喘肺气

8、肿肺气肿慢支慢支三、临床表现三、临床表现o症状症状n慢性咳嗽咳痰慢性咳嗽咳痰n气短或呼吸困难气短或呼吸困难标志性症状标志性症状n全身症状全身症状 o体征体征n视诊：视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快n触诊：触诊：触觉语颤减弱触觉语颤减弱n叩诊：叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少移和肺下界移动度减少n听诊：听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音及干湿啰音三、临床表现三、临床表现四、实验室检查四、实验室检查o肺功能检查肺功能检查n诊断诊断copd的重要手段的重要手段n气流受限气

9、流受限： fev1/fvc fev1占预计值占预计值% 敏感（诊断）敏感（诊断） 中重度（分级）中重度（分级） n不完全可逆不完全可逆：吸入舒张剂后：吸入舒张剂后fevfev1 1/fvc70% /fvc70% fev18080%预计值预计值n其它：肺容积指标：其它：肺容积指标：rv、tlc、rv/tlc 弥散指标：弥散指标：dlco四、实验室检查四、实验室检查影影像像学学检检查查四、实验室检查四、实验室检查影影像像学学检检查查o血气分析血气分析nfevl40预计值应做血气分析预计值应做血气分析n轻、中度低氧血症轻、中度低氧血症 低氧血症加重低氧血症加重 高碳酸血症高碳酸血症n呼吸衰竭呼吸衰竭

10、： 静息状态静息状态 海平面海平面 吸空气吸空气 pao260mmhg伴或伴或不伴不伴 paco250mmhg四、实验室检查四、实验室检查o其他检查其他检查npao255mmhg时，血红蛋白及红细胞可增高，时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积红细胞压积55红细胞增多症红细胞增多症n并发感染：并发感染：痰涂片痰涂片大量大量中性粒细胞中性粒细胞n痰培养：痰培养：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等拉菌、肺炎克雷伯杆菌等四、实验室检查四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 o高危因素高危因素o临床症状临床症状o体征体征o肺功能肺功能、影

11、像学及其他检查、影像学及其他检查分级分级fev1 占预计值占预计值 i：轻度：轻度 80%预计值预计值 ii：中度：中度50% fev1 80%预计值预计值 iii：重度：重度30% fev1 50%预计值预计值 iv：极重度：极重度 30%预计值预计值或或 50%预计值伴慢性呼衰预计值伴慢性呼衰 病程分期病程分期o急性加重期急性加重期 呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性加及痰液性状转为脓性o稳定期稳定期 症状稳定或轻微症状稳定或轻微 六、治疗六、治疗gold 2006copdcopd规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗糖皮质激素糖皮质激素气道炎症气道炎症co

12、pd哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物急性加重期的治疗原则急性加重期的治疗原则o确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗住院治疗o支气管舒张药支气管舒张药：药物同稳定期药物同稳定期o控制性吸氧控制性吸氧: : 吸入氧浓度（吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（氧流量（l/min） 一般吸入氧浓度为一般吸入氧浓度为28%30% 应应避免吸入氧浓度过高避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留引起二氧化碳潴留急性加重期的治疗原则急性加重期的治疗原则o抗感染：抗感染： 根据病原菌类型及药物敏感选

13、用抗生素根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素o糖皮质激素糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用：症状严重者可口服或静脉使用o机械通气机械通气: :无创或有创机械通气无创或有创机械通气o防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心衰防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心衰o其他对症支持治疗其他对症支持治疗o外科手术外科手术 其它药物治疗其它药物治疗o疫苗疫苗 o祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） o抗氧化剂抗氧化剂 o镇咳药镇咳药 o中药中药 疫苗疫苗o流感疫苗流感疫苗可以减轻可以减轻copdcopd的严重程度和降低死亡率。的严重程度和降低死亡率。可每年给予可每年给予1 1次（秋季）或次（秋季）或

14、2 2次（秋、冬季）次（秋、冬季）o推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备应每年根据预测的病毒种类制备o对对老年老年copdcopd患者患者更有效更有效 康复治疗康复治疗呼吸生理治疗呼吸生理治疗营养支持营养支持教教 育育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响体重指数下降是影响copdcopd死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素少食多餐少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以避免产生同时避免过高碳水化合物饮食，以避免产生 过多过多coco2 2