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文档简介

1、编号:本资料为WOrd版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载签约服务协议书甲方：乙方：日期：1 说明：本合同资料适用丁约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与I 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用I 时请详细阅读内容。 甲方：村卫生室名称：负责人姓名：联系电话：签约村医姓名：联系电话：乙方：姓名身份证号：家庭住址：镇村组为充分发挥乡村医生职能，方便居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、白愿的 原则，乙方白愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双 方商定，签订本协议。一、甲方职责1. 为乙方提供以下免费服务：(1) 通知乙方接受

2、基本和重大公共卫生服务。按照工作时间安排及要 求,通知乙方到指定地点接受基本和重大公共卫生服务。(2) 发放健康教育材料。及时下发健康教育材料及医学科普资料，每年至少6 种；每两个月组织一次健康教育讲座，普及健康知识。(3) 开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。为 65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、重性精神病患者提供健康 管理服务，其服务及管理均按照国家基本公共卫生服务规范的要求进行。(4) 提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等 方面指导。2 .为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方 中行动不

3、便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意, 可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件 标准执行。3. 联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅白接诊， 而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服 务，履行转诊手续。4. 保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服 务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他村 医为其服务。二、乙方职责1 提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身 体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相 关信息、资料的真实性、合法性。2. 预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。3. 反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向镇卫生院投诉，乃至更换 签约医生。4承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒 病史信息或不执行甲方制定的治疗方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方白负。三、乙方签约家庭成员）丁与与签约人关系姓名性别出生年月备注1本人2345四、本协议白签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方方各执壹 份，有效 期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提岀解约视为白动续 约。五、本协议

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