第六章气血津液病证

1、第六章第六章 气血津液病证气血津液病证 第第 一一 节节 中医内科教研室中医内科教研室 目的要求目的要求 掌握心悸的诊查要点及辨证论治掌握心悸的诊查要点及辨证论治。 熟悉心悸的概念、范围及病因病机熟悉心悸的概念、范围及病因病机。 了解心悸的预防调护了解心悸的预防调护。 （一）（一） 定定 义义 (Definition)(Definition) （二）（二） 沿沿 革革 (Expound of (Expound of palpitation inpalpitation in ancient TCM books) ancient TCM books) （三）（三） 范范 畴畴 (Correspon

2、ding Western medicine diseases)(Corresponding Western medicine diseases) 一概述一概述(General introduction)(General introduction) 二二 病因病机病因病机（ Etiology and pathogenesis) Etiology and pathogenesis) l病因病因(Etiology)(Etiology) l病机病机(Pathogenesis)(Pathogenesis) l小结小结(Conclusion)(Conclusion) 三诊查要点三诊查要点（diagnose

3、 and distinguish diagnosediagnose and distinguish diagnose) ) l 诊断依据诊断依据(Gist of diagnose)(Gist of diagnose) l 病证鉴别病证鉴别(Distinguish diagnose)(Distinguish diagnose) l 相关检查相关检查（Laboratory examination)Laboratory examination) 四辨证论治四辨证论治（Diagnosis and treatment based on an overall Diagnosis and treatment

4、 based on an overall analysis of signs and symptoms analysis of signs and symptoms） （一）（一）辨证要点辨证要点(Points of differentiation of symptoms and (Points of differentiation of symptoms and signs)signs) （二）（二）治疗原则治疗原则(Principle of treatment)(Principle of treatment) （三）（三）分证论治分证论治(Differentiation for syndr

5、ome classification)(Differentiation for syndrome classification) 病病 因因 感受外邪感受外邪 药食不当药食不当 七情所伤七情所伤 体虚劳倦体虚劳倦 病机示意图病机示意图 病机气血阴阳亏虚，心失所养；邪扰心神，心神不安气血阴阳亏虚，心失所养；邪扰心神，心神不安 病位主在心，与肺肝脾肾有关 虚气血阴阳亏虚心神失养 病性 实痰火、水饮、瘀血邪扰心神 实证 虚证 病理演变 虚证 虚实夹杂 初起多以心气、心血虚为主，及时治疗初起多以心气、心血虚为主，及时治疗 可带病延年。可带病延年。 病久可导致心阴、心阳虚损不足等证。甚病久可导致心阴、心

6、阳虚损不足等证。甚 则阴损及阳、阳损及阴、阴阳俱虚症候。则阴损及阳、阳损及阴、阴阳俱虚症候。 病情恶化，心阳暴脱可出现厥脱等危候。病情恶化，心阳暴脱可出现厥脱等危候。 转归预后转归预后 （一）定义（一）定义（DefinitionDefinition） 病人自觉病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能心中悸动，惊惕不安，甚则不能 自主自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因的一种病证，临床一般多呈发作性，每因 情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气 短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 病情较轻者为惊悸，病情重则为怔忡病情较轻者为

7、惊悸，病情重则为怔忡 惊悸与怔忡的区别惊悸与怔忡的区别 （二）沿革（二）沿革( (Expound of palpitation in ancient TCMExpound of palpitation in ancient TCM books) books) 内经内经 病名病名有惊、惕、惊骇、惊惑等。有惊、惕、惊骇、惊惑等。 病因病因认为为宗气外泄、心脉不通、突受惊认为为宗气外泄、心脉不通、突受惊 悸、复感外邪等。悸、复感外邪等。 认识到脉律不齐是本病的表现，严重的脉认识到脉律不齐是本病的表现，严重的脉 律失常与疾病预后有密切关系。律失常与疾病预后有密切关系。 沿沿 革革 张仲景张仲景 心悸心

8、悸病名首见于病名首见于金匮要略和伤寒论，金匮要略和伤寒论， 有有“心动悸、心下悸、心中悸、惊悸心动悸、心下悸、心中悸、惊悸”等病名。等病名。 病因病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪。有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪。 提出基本治则，以提出基本治则，以“炙甘草汤炙甘草汤”治疗治疗“心动悸，心动悸， 脉结代脉结代”。 伤寒明理论伤寒明理论 提出心悸病因为气虚、痰饮两端。提出心悸病因为气虚、痰饮两端。 丹溪心法丹溪心法 提出心悸发病应责之虚与痰。提出心悸发病应责之虚与痰。 沿沿 革革 济生方济生方 首先首先提出提出怔忡怔忡的病名。的病名。 医学正传医学正传 详尽描述了惊悸、怔忡的区别与联系。详尽描述了惊悸

9、、怔忡的区别与联系。 景岳全书景岳全书 认为怔忡主由阴虚劳损所致。认为怔忡主由阴虚劳损所致。 医林改错医林改错 认为瘀血内阻导致怔忡，使用血府逐瘀汤认为瘀血内阻导致怔忡，使用血府逐瘀汤 每多获效。每多获效。 沿沿 革革 （三）范畴（三）范畴（ （Corresponding Western medicine diseases)Corresponding Western medicine diseases) 诊断依据诊断依据 主症：主症：心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏 异常，或快或慢，忽跳忽止，持续或阵发性发作异常，或快或慢，忽跳忽止，持续

10、或阵发性发作 兼证：兼证：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等 中老年者还可见心胸疼痛，甚则喘促肢冷汗出，或中老年者还可见心胸疼痛，甚则喘促肢冷汗出，或 晕厥晕厥 诱因：诱因：情志刺激、劳倦过度、饮食饥饱等情志刺激、劳倦过度、饮食饥饱等 脉象：脉象：数、促、结代、缓、沉、迟等数、促、结代、缓、沉、迟等 1 1、与怔忡相鉴别与怔忡相鉴别 2 2、与奔豚相鉴别与奔豚相鉴别 3、与 病病 证证 鉴鉴 别别 惊 惊 悸悸 怔 怔 忡忡 症状症状心搏异常，或快或慢，忽心搏异常，或快或慢，忽 跳忽止跳忽止 心中惕惕，心慌不安心中惕惕，心慌不安, ,不能自

11、不能自 主，活动后加重主，活动后加重 发病发病 多与情绪有关。多为阵发多与情绪有关。多为阵发 性，病来虽速，病情较轻，性，病来虽速，病情较轻， 实证居多，可自行缓解，实证居多，可自行缓解， 不发时一如常人。不发时一如常人。 多由久病体虚，心脏受损所多由久病体虚，心脏受损所 致。多为持续性发作，病来致。多为持续性发作，病来 虽渐，病情较重，多属虚证虽渐，病情较重，多属虚证 或虚实夹杂证，不发时兼见或虚实夹杂证，不发时兼见 脏腑虚损症状。脏腑虚损症状。 联系联系惊悸日久不愈，可形成怔忡惊悸日久不愈，可形成怔忡 1 1、惊悸与怔忡、惊悸与怔忡 病病 证证 鉴鉴 别别 病病 证证 鉴鉴 别别 病病 证

12、证 鉴鉴 别别 相相 关关 检检 查查 心电图心电图 2424小时动态心电活动小时动态心电活动 食道心房调搏、阿托品试验食道心房调搏、阿托品试验 心室晚电位检测心室晚电位检测 其它检测：血压、胸片、心脏彩超其它检测：血压、胸片、心脏彩超 （一）辨证要点（一）辨证要点 （二）治疗原则（二）治疗原则 主证主证：心悸不宁心悸不宁+ +心虚胆怯的表现。心虚胆怯的表现。 善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶 闻声响，食少纳呆。苔薄白，脉细数或细弦。 心虚胆怯证心虚胆怯证 病机：病机：气血亏虚，心虚胆怯，心神失养，神摇气血亏虚，心虚胆怯，心神失养，神摇 不安不安 治法：治法：镇惊定志，养心安神镇惊定志

13、，养心安神 方药方药：安神定志丸安神定志丸 常用药：常用药：龙齿、琥珀（镇惊安神）龙齿、琥珀（镇惊安神） 酸枣仁、远志、茯神（养心安神）酸枣仁、远志、茯神（养心安神） 人参、茯苓、山药（益气壮胆）人参、茯苓、山药（益气壮胆） 天冬、生地、熟地（滋养心血）天冬、生地、熟地（滋养心血） 肉桂肉桂少许少许（鼓舞气血生长）（鼓舞气血生长） 五味子（收敛心气）五味子（收敛心气） 心虚胆怯证心虚胆怯证 加减：加减：心阳不振心阳不振肉桂易桂枝，加附子温通心阳；肉桂易桂枝，加附子温通心阳； 心血不足心血不足加阿胶、首乌、龙眼肉滋养心血；加阿胶、首乌、龙眼肉滋养心血； 心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁心气郁结，心悸

14、烦闷，精神抑郁加柴胡、郁加柴胡、郁 金、合欢皮、绿萼梅疏肝解郁；金、合欢皮、绿萼梅疏肝解郁； 气虚夹湿气虚夹湿加泽泻，重用术、苓；加泽泻，重用术、苓； 气虚夹瘀气虚夹瘀加丹参、桃仁、红花、川芎；加丹参、桃仁、红花、川芎； 自汗自汗麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅。麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅。 心虚胆怯证心虚胆怯证 主证：主证：心悸不宁心悸不宁+ +血虚证的表现。血虚证的表现。 心血不足证心血不足证 病机：病机：心血亏耗，心失所养，心神不宁 治则：治则：补血养心，益气安神 方药：方药：归脾汤加减 常用药：常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草（益气健脾,资 气血生化之源） 熟地、当归、龙眼肉（补养心血）

15、 茯神、远志、酸枣仁（宁心安神） 木香（理气醒脾，补而不滞） 心血不足证心血不足证 加减：加减：阳虚汗出肢冷加附子、煅龙牡、浮小麦、黄芪； 兼阴虚重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石 斛； 纳呆腹胀加陈皮、谷麦芽、神曲、山楂、鸡内金健 脾助运； 失眠多梦加合欢皮、夜交藤、莲子心养心安神； 热病后期损及心阴合生脉散； 五心烦热，自汗盗汗，舌淡红少津，苔少或无，脉细 数或结代炙甘草汤加减以益气滋阴， 补血复脉。 心血不足证心血不足证 主证：主证：心悸易惊心悸易惊+ +阴虚火旺证的表现阴虚火旺证的表现 阴虚火旺证阴虚火旺证 病机：病机：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动 心神 治法：治法：滋阴降火

16、，养心安神 方药方药：天王补心丹合朱砂安神丸 常用药：常用药：天王补心丹（滋阴养血，补心安神） 朱砂安神丸（清心降火，重镇安神） 阴虚火旺证阴虚火旺证 加减：加减：肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸加知母、 黄柏、龟板、熟地或加服知柏地黄丸； 阴虚而火热不明显者单用天王补心丹； 阴虚兼瘀热加赤芍、丹皮、桃仁、红 花、郁金清热凉血，活血化瘀。 阴虚火旺证阴虚火旺证 主证主证：心悸气短阳虚证的表现心悸气短阳虚证的表现 心阳不振证心阳不振证 病机：病机：心阳虚衰，无以温养心神 治法治法：温补心阳，安神定悸 方药方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 常用药：常用药：附片、桂枝（温振心阳） 人参、黄芪（益气助阳）

17、 麦冬、枸杞（滋阴“阴中求阳”） 炙甘草（益气养心） 龙骨、牡蛎（重镇安神定悸） 心阳不振证心阳不振证 先煎先煎2 2小时，小时， 以防中毒以防中毒 加减：加减：形寒肢冷重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳 散寒； 大汗出黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦益气 敛汗，或用独参汤； 水饮内停加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻 利水化饮； 夹血瘀桃仁、红花、赤芍、川芎； 阴伤麦冬、玉竹、枸杞子、五味子； 心阳不振，心动过缓炙麻黄、补骨脂、 细辛，重用桂枝， 或用麻黄附子细辛汤合四逆汤。 心阳不振证心阳不振证 主证：心悸主证：心悸+ +水饮凌心表现水饮凌心表现 水饮凌心证水饮凌心证 病机：病机：脾肾阳虚，水饮内停，

18、上凌于心，扰乱心神 治法：治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神 方药：方药：苓桂术甘汤加减 常用药：常用药：人参、白术、黄芪（健脾益气助阳） 泽泻、猪苓、茯苓、车前子（淡渗利水） 远志、茯神、酸枣仁（宁心安神） 桂枝、炙甘草（通阳化气） 水饮凌心证水饮凌心证 加减：加减：恶心呕吐加半夏、陈皮、生姜和胃降逆； 肺气不宣，肺有水湿者，咳喘、胸闷加杏 仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防 己以泻肺利水； 兼瘀血加当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草； 肾阳虚衰，不能制水，水气凌心而见心悸、喘咳、不 能平卧，尿少浮肿，端坐呼吸用真武汤加猪苓、泽 泻、五加皮、葶苈子、防己温阳利水。 水饮凌心证水饮凌心证

19、瘀阻心脉证瘀阻心脉证 症状：心悸不安+瘀血内阻症 胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。 舌紫暗，或有瘀斑，脉涩或结代。 瘀阻心脉证瘀阻心脉证 病机：病机：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养 治法：治法：活血化瘀，理气通络 方药：方药：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 常用药：常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎（活血化瘀） 元胡、香附、青皮（理气通脉止痛） 生地、当归（养血活血） 桂枝、甘草（通心阳） 龙骨、牡蛎（镇心安神） 瘀阻心脉证瘀阻心脉证 加减：加减：气滞血瘀加柴胡、枳壳； 气虚黄芪、党参、黄精； 血虚何首乌、枸杞子、熟地黄； 阴虚加麦冬、玉竹、女贞子； 阳虚加附子、肉桂、淫羊藿； 络脉痹阻，胸部窒闷加沉香、檀香、降香； 夹痰浊，胸满闷痛，