急诊学课件：脓毒血症

1、Sepsis LRD 2015-10-16 Sepsis LRD 2015-10-16 概述概述 基本病因基本病因 病理生理病理生理 评估诊断评估诊断 急诊处理急诊处理 小结小结 Sepsis LRD 2015-10-16 JAMA,2010,303(8):804 Sepsis LRD 2015-10-16 uSepsisSepsis是机体对感染的全身性反应是机体对感染的全身性反应 u占全部住院病人的占全部住院病人的1 12%2%，约占，约占ICUICU住院病住院病 人的人的10%10%（USAUSA） u每年至少每年至少Severe sepsis75Severe sepsis75万例（万例（

2、USAUSA） u年治疗花费约年治疗花费约170170亿美元（亿美元（USAUSA） u预后：预后：SepsisSepsis病死率约病死率约20%20%、Severe Severe sepsis 40%sepsis 40%、Septic shock 60%Septic shock 60% JAMA,2010,303(8):804 Sepsis LRD 2015-10-16 uSIRSSIRS（全身炎症反应综合征）：（全身炎症反应综合征）：T T3636或或 3838、心率、心率9090次次/min/min、呼吸、呼吸2020次次 /min/min或或PaCOPaCO2 232mmHg32mmH

3、g、WBC12X10WBC12X109 9/L/L或或 4X104X109 9/L/L uSepsisSepsis：SIRS+SIRS+感染感染 uSevere sepsisSevere sepsis：Sepsis+Sepsis+器官功能障碍器官功能障碍 （1 1器官）器官） uSeptic shockSeptic shock：SepsisSepsis经充分液体复苏后经充分液体复苏后 仍持续低血压或低灌注状态仍持续低血压或低灌注状态 器官功能障碍器官功能障碍 心血管：心血管：BP90mmHgBP90mmHg或或 MBP70mmHgMBP70mmHg，对静脉补液有效；，对静脉补液有效； 肾脏：尿

4、量肾脏：尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，经，经 静脉输液仍持续至少静脉输液仍持续至少2h2h； 呼吸：非肺炎感染源时，呼吸：非肺炎感染源时， PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250或；肺炎是感染或；肺炎是感染 源时，源时， PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200； 血液：血液：PLTPLT1010万万/l/l； 凝血功能障碍（凝血功能障碍（INR INR 1.5） 血乳酸正常上限值；血乳酸正常上限值； 胆红素胆红素34.2umol/L 肾脏：肌酐肾脏：肌酐176.8umol/L 脓毒症休克：脓毒症伴低血压（脓毒症休克：脓毒症伴低血压（SBPSBP 90

5、mmHg90mmHg或比基础血压下降或比基础血压下降40mmHg40mmHg），经），经 液体复苏持续液体复苏持续1h1h或以上；或需要缩血管或以上；或需要缩血管 药方能维持药方能维持SBP90SBP90或或MBP70 MBP70 难治性脓毒症休克难治性脓毒症休克(refractory septic (refractory septic shock)shock)：脓毒症休克持续：脓毒症休克持续1h1h，且对液体，且对液体 复苏或缩血管药无反应复苏或缩血管药无反应 Sepsis LRD 2015-10-16 uSepsis is defined as probable (documented o

6、r suspected) infection and signs of systemic inflammation，ie， sepsis is the hosts inflammatory response to infection uSevere sepsis is defined as sepsis and organ dysfunction or tissue hypoperfusion uSeptic shock is defined as sepsis- induced hypotension despite adequate fluid resuscitation. Annals

7、of Emergency Medicine，2014，63（1）35-47 Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012，Crit Care Med，2013，41：580-637 Sepsis LRD 2015-10-16 Daniels,etc,ABC of Sepsis,2010 Sepsis LRD 2015-10-16 SepticaemiaSepticaemia （脓毒血症）（脓毒血症） SIRSSIRS SevereS

8、evere sepsissepsis SepticSeptic shockshock MODSMODSSepsisSepsis 感染感染 创伤等创伤等 Daniels,etc,ABC of Sepsis,2010 Lever A，et al，BMJ，2007，335：879-883 Sepsis LRD 2015-10-16 The pathogenesis of the Sepsis Syndrome or SIRS can be explained by three mechanisms, all of which involve the release of mediators that

9、 result in systemic inflammatory response The Pro-inflammatory Response Failure of the Compensatory Anti- inflammatory Response (CARS) to Act Immunoparalysis 脓毒症综合征或全身炎症反应综合征的病理脓毒症综合征或全身炎症反应综合征的病理 生理过程可用三种机制解释，所有这些均涉生理过程可用三种机制解释，所有这些均涉 及炎症介质释放，导致全身性炎症反应，这及炎症介质释放，导致全身性炎症反应，这 三种机制分别是：三种机制分别是： 促炎反应促炎反应

10、 代偿性抗炎反应作用失效代偿性抗炎反应作用失效 免疫麻痹免疫麻痹 Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2013;43:260-263 Sepsis LRD 2015-10-16 Infectious and non-infectious stimuli that activate innate immunity and cytokine release and can cause sepsis Lancet 2013; 381: 77475 Sepsis LRD 2015-10-16 气道评估气道评估 呼吸评估：呼吸评估：频率、频率、 窘迫征、窘迫征、

11、SPO2 循环：循环：心率、血心率、血 压、皮肤、颈静脉压、皮肤、颈静脉 压压 监测：监测： 动脉血气动脉血气 动脉乳酸动脉乳酸 Sepsis LRD 2015-10-16 确认确认SIRSSIRS： 全血细胞计数全血细胞计数 白细胞分类白细胞分类 SIRSSIRS评估（评估（2 2项）：项）： HR90/minHR90/min； R20/minR20/min或或PaCOPaCO2 232mmHg38T38或或3612X10WBC12X109 9/L/L或或4x104x109 9/L/L Sepsis LRD 2015-10-16 感染源评估感染源评估 呼吸道呼吸道( (肺炎肺炎/ /脓胸脓胸

12、) ) 腹部腹部( (腹膜炎腹膜炎/ /脓肿脓肿/ /胆管炎胆管炎) ) 皮肤皮肤( (蜂窝织炎蜂窝织炎/ /筋膜炎筋膜炎) ) 肾盂肾炎肾盂肾炎 CNS(CNS(脑膜炎脑膜炎/ /脑脓肿脑脓肿) ) 确认感染源确认感染源 培养和药敏：培养和药敏： 血血/ /痰痰/ /尿尿GrGr染色，或染色，或 体液和体液和CSFCSF 胸片胸片 超声超声 CTCT Sepsis LRD 2015-10-16 男性，男性，4949岁岁 卡车驾驶员卡车驾驶员 发热发热2 2周伴胸痛咯血周伴胸痛咯血 有糖尿病史，未治有糖尿病史，未治 Sepsis LRD 2015-10-16 Sepsis LRD 2015-1

13、0-16 器官功能检查器官功能检查 肾功能：电解质、肾功能：电解质、BUNBUN、CrCr 肝功能：胆红素、肝功能：胆红素、ASTAST、ALPALP 凝血功能：凝血功能：INRINR、PTTPTT、PLTPLT 器官功能评估器官功能评估 CNSCNS：意识水平，定位征：意识水平，定位征 肾功能：尿量肾功能：尿量 Sepsis LRD 2015-10-16 Daniels,etc,ABC of Sepsis,2010 存在以下任何一项存在以下任何一项SIRSSIRS标准吗？标准吗？ T T3636或或38.338.3 心率心率9090次次/min/min 呼吸呼吸2020次次/min/min

14、WBCWBC1212或或4X104X109 9/L/L 急性意识状态改变急性意识状态改变 血糖血糖6.6mmol/L6.6mmol/L 病人有提示新发感染的病史或体征吗？病人有提示新发感染的病史或体征吗？ 咳嗽咳嗽/ /咳痰咳痰/ /胸痛胸痛 腹痛腹痛/ /腹胀腹胀/ /腹泻腹泻 导管感染导管感染 心内膜炎心内膜炎 排尿困难排尿困难 头痛伴颈抵抗头痛伴颈抵抗 蜂窝织炎蜂窝织炎/ /创口感染创口感染/ /感染性关节炎感染性关节炎 有器官功能障碍征象吗？有器官功能障碍征象吗？ SBPSBP9090或或MAPMAP65mmHg65mmHg 尿量尿量0.5ml/(kgh)0.5ml/(kgh)持续持续

15、2h2h INRINR1.51.5或或APTTAPTT60s60s 胆红素胆红素34umol/L34umol/L 血乳酸血乳酸2mmol/L2mmol/L 需要吸氧才可维持需要吸氧才可维持SpOSpO2 290%90% PLTPLT100 x10100 x109 9/L/L CrCr177mol/L177mol/L 如果无，按如果无，按SepsisSepsis治疗：治疗： 氧疗氧疗 血培养血培养 抗生素抗生素 液体治疗液体治疗 评估评估Severe SepsisSevere Sepsis，q1hq1h 如果有，则为如果有，则为Severe SepsisSevere Sepsis 开始开始Sev

16、ere SepsisSevere Sepsis治疗治疗 有高年资医生的参与团队到场有高年资医生的参与团队到场 Sepsis LRD 2015-10-16 Sepsis LRD 2015-10-16 u体位：平卧（血流动力学稳定者抬高床头体位：平卧（血流动力学稳定者抬高床头 约约4545） u生命体征监护（生命体征监护（T T、P P、R R、BPBP、SPOSPO2 2等）等） u氧疗氧疗 u建立静脉通道、输液建立静脉通道、输液 u导尿、记录出入量导尿、记录出入量 u抽送血标本等抽送血标本等 u中心静脉（中心静脉（CVP+ScvOCVP+ScvO2 2） uECGECG、床边照片、床边照片、C

17、TCT（必要时）等（必要时）等 Sepsis LRD 2015-10-16 nAirwayAirway nBreathBreath nCirculationCirculation nDisabilityDisability nExposureExposure 气道评估、开放和氧疗气道评估、开放和氧疗 呼吸和通气支持呼吸和通气支持 稳定血流动力学：循环评估、稳定血流动力学：循环评估、 建立静脉通道和液体复苏建立静脉通道和液体复苏 神经状态评估和快速血糖神经状态评估和快速血糖 暴露因素（感染、创伤等）暴露因素（感染、创伤等） Sepsis LRD 2015-10-16 高流量氧疗高流量氧疗 血培养

18、血培养 广谱抗生素广谱抗生素IVIV 液体复苏液体复苏IVIV 检查检查HbHb、乳酸、乳酸 导尿和尿量监测导尿和尿量监测 Sepsis LRD 2015-10-16 u严重脓毒症或脓毒症休克诊断明确后严重脓毒症或脓毒症休克诊断明确后1h1h内经静脉内经静脉 给予有效抗生素给予有效抗生素 u针对疑似微生物（细菌和针对疑似微生物（细菌和/ /或真菌和或真菌和/ /或病毒）使或病毒）使 用一种或多种有效抗微生物药用一种或多种有效抗微生物药 u每日评估抗感染效果和毒性以利降阶梯治疗每日评估抗感染效果和毒性以利降阶梯治疗 u对初始考虑脓毒症但后续未发现感染证据者，使对初始考虑脓毒症但后续未发现感染证据

19、者，使 用低降钙素原水平或类似指标作为停用经验性抗生用低降钙素原水平或类似指标作为停用经验性抗生 素辅助指征素辅助指征 u对中性粒细胞缺乏症性严重脓毒血症和难治性、对中性粒细胞缺乏症性严重脓毒血症和难治性、 耐多药病原如不动杆菌和假单胞菌者，联合经验抗耐多药病原如不动杆菌和假单胞菌者，联合经验抗 感染治疗感染治疗 Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012，Crit Care Med，2013，41：580-637 Sepsis

20、LRD 2015-10-16 u对呼吸衰竭和脓毒症休克的严重感染者，使用广谱对呼吸衰竭和脓毒症休克的严重感染者，使用广谱 -内酰胺抗生素用氨基糖苷类或或加氟喹诺酮类内酰胺抗生素用氨基糖苷类或或加氟喹诺酮类 u肺炎球菌感染所致的脓毒症休克者，给予肺炎球菌感染所致的脓毒症休克者，给予-内酰内酰 胺类加大环内酯类抗生素胺类加大环内酯类抗生素 u联合用药联合用药3-5d3-5d，感染源明确者尽快降阶梯为单一，感染源明确者尽快降阶梯为单一 有效抗生素有效抗生素 u经验性治疗时间一般经验性治疗时间一般7 710d10d，临床反应差、感染源，临床反应差、感染源 未引流、金葡菌血症、某些真菌、病毒、免疫缺陷未

21、引流、金葡菌血症、某些真菌、病毒、免疫缺陷 或中性粒细胞缺乏者，可延长给药时间或中性粒细胞缺乏者，可延长给药时间 u病毒感染所致的严重脓毒症或脓毒症休克者，尽早病毒感染所致的严重脓毒症或脓毒症休克者，尽早 给予抗病毒治疗给予抗病毒治疗 u非感染所致的严重炎症状态者，不应用抗微生物药非感染所致的严重炎症状态者，不应用抗微生物药 Sepsis LRD 2015-10-16 u感染解剖诊断应考虑尽快寻找、诊断或排除突然出感染解剖诊断应考虑尽快寻找、诊断或排除突然出 现的感染源，如可能，应在明确感染源后现的感染源，如可能，应在明确感染源后12h12h内开内开 始采取措施控制感染源始采取措施控制感染源

22、u如胰周坏死性感染是疑似感染源，最好延迟至坏死如胰周坏死性感染是疑似感染源，最好延迟至坏死 灶界限明确后再处理感染源灶界限明确后再处理感染源 u严重脓毒症需要控制感染灶时，应尽量采用对生理严重脓毒症需要控制感染灶时，应尽量采用对生理 损害最小的措施，如经皮优于外科引流损害最小的措施，如经皮优于外科引流 u如血管内装置是严重脓毒症或脓毒症休克的感染源，如血管内装置是严重脓毒症或脓毒症休克的感染源， 应尽快去除该血管内装置应尽快去除该血管内装置 Sepsis LRD 2015-10-16 u路径：大静脉或中心静脉导管路径：大静脉或中心静脉导管 u液体：晶体液（林格、液体：晶体液（林格、NSNS）或

23、胶体，等效）或胶体，等效 u速度：晶体速度：晶体1000ml1000ml（20ml/kg20ml/kg）或胶体）或胶体300300500ml500ml， 30min30min输入，组织灌注不足者加量输入，组织灌注不足者加量 u目标：目标：CVP8cmHCVP8cmH2 2O O（机械通气者（机械通气者1212） u注意：避免过度输液致心衰注意：避免过度输液致心衰 In patients with severe sepsis, In patients with severe sepsis, albumin replacement in albumin replacement in additio

24、n to crystalloids, as addition to crystalloids, as compared with crystalloids compared with crystalloids alone, did not improve the rate alone, did not improve the rate of survival at 28 and 90 Daysof survival at 28 and 90 Days -NEJM,2014,370:1412-21-NEJM,2014,370:1412-21 降低急诊脓毒症休克患降低急诊脓毒症休克患 者病死率，改

25、善预后者病死率，改善预后 Sepsis LRD 2015-10-16 入院治疗入院治疗 目标达到目标达到 正性肌力药正性肌力药 输输RBC直至直至Hct30% 中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度 65且且90mmHg 血管活性药血管活性药65mmHg90mmHg90mmHg 平均动脉压平均动脉压 8-12mmHg 胶体液胶体液 晶体液晶体液 镇静、麻醉（如已插管）、或两者同时使用镇静、麻醉（如已插管）、或两者同时使用 70% 8mmHg 中心静脉压中心静脉压 氧疗氧疗气管插管和机械通气气管插管和机械通气 中心静脉和动脉导管中心静脉和动脉导管 70% NEJM，2001，345：1368-1377

26、 Sepsis LRD 2015-10-16 The ProCESS InvestigatorsThe ProCESS Investigators ConclusionsConclusions: In a multicenter trial : In a multicenter trial conducted in the tertiary care conducted in the tertiary care setting, setting, ( ( early goal-directed early goal-directed therapytherapy, , EGDT),EGDT),

27、 protocol-based protocol-based resuscitation of patients in whom resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in septic shock was diagnosed in the emergency department did the emergency department did not improve outcomesnot improve outcomes -March 18,2014, at NEJM.org Sepsis LRD 201

28、5-10-16 u液体复苏基础上使用液体复苏基础上使用( (严重低血压可同步严重低血压可同步) ) u首选去甲肾上腺素，必要时加用肾上腺素，首选去甲肾上腺素，必要时加用肾上腺素， u为提升为提升MAPMAP或减少去甲肾上腺素用量，可加用血或减少去甲肾上腺素用量，可加用血 管加压素管加压素0.03U/min0.03U/min u脓毒症性低血压者不宜单用小剂量缩血管药；血脓毒症性低血压者不宜单用小剂量缩血管药；血 管加压素剂量不超过管加压素剂量不超过0.03-0.04U/min0.03-0.04U/min u多巴胺替代去甲肾上腺只适于高度选择性病人如多巴胺替代去甲肾上腺只适于高度选择性病人如 低心

29、动过速风险者、相对或绝对心动过缓低心动过速风险者、相对或绝对心动过缓 u小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（5g/kg/min5g/kg/min）无肾脏保护）无肾脏保护 Sepsis LRD 2015-10-16 u心肌功能障碍拟提高心脏充盈压和低心输出量、心肌功能障碍拟提高心脏充盈压和低心输出量、 血管内容量和平均动脉压充分仍进行性低血压者，血管内容量和平均动脉压充分仍进行性低血压者， 加压多巴酚丁胺加压多巴酚丁胺20g/kg/min20g/kg/min u不用试图将心脏指数提升至正常水平以上不用试图将心脏指数提升至正常水平以上 Sepsis LRD 2015-10-16 u适于液体复苏和缩血管药反

30、应差的适于液体复苏和缩血管药反应差的Septic shockSeptic shock者，者， 无体克者不用激素无体克者不用激素 u优先选择氢化可的松优先选择氢化可的松200mg/d200mg/d，次选地塞米松，必，次选地塞米松，必 要时改用氟地考松（要时改用氟地考松（50g qd50g qd） u停用血管活性药后即可停用激素停用血管活性药后即可停用激素 u无休克的脓毒血症患者不宜使用激素无休克的脓毒血症患者不宜使用激素 u不主张使用不主张使用ACTHACTH（促肾上腺皮质激素）（促肾上腺皮质激素） Sepsis LRD 2015-10-16 u适应证：脓毒症诱导性器官功能障碍适应证：脓毒症诱导

31、性器官功能障碍 且有高死亡风险者（且有高死亡风险者（APACHE25APACHE25或或 MOFMOF） u用法：用法：24g/(kgh)24g/(kgh)，96h96h u禁忌证：禁忌证： 有出血或出血风险者忌用有出血或出血风险者忌用 SepsisSepsis、Severe sepsisSevere sepsis但死亡风险低者但死亡风险低者 （APACHEAPACHE2020或单器官衰竭）忌用或单器官衰竭）忌用 Toussaint S，et al，N Engl J Med，2009，361：2646-2652 Sepsis LRD 2015-10-16 uHbHb70g/L70g/L者输者输

32、RBCRBC，目标为，目标为Hb70Hb7090g/L90g/L，出血、，出血、 心肌缺血、严重低氧、紫绀性心脏病、乳酸性酸中心肌缺血、严重低氧、紫绀性心脏病、乳酸性酸中 毒等者目标值可提高毒等者目标值可提高 uSepsisSepsis相关性贫血者忌用促红素相关性贫血者忌用促红素 u实验室凝血异常者不需用新鲜血浆，除非有出血或实验室凝血异常者不需用新鲜血浆，除非有出血或 拟行有创操作（如置管）拟行有创操作（如置管） u忌用抗栓药忌用抗栓药 uPLTPLT5 510109 9/L/L、或、或PLTPLT（5 53030）10109 9/L/L伴出血风伴出血风 险者，可输血小板险者，可输血小板 S

33、epsis LRD 2015-10-16 uSepsisSepsis相关性相关性ARDSARDS u肺保护策略：肺保护策略： 小潮气量（小潮气量（5 58 ml/kg8 ml/kg） 低水平低水平PEEPPEEP 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症 u抬高床头抬高床头30304545 Sepsis LRD 2015-10-16 u镇静：机械通气患者宜间断或尽最小的剂量维持镇镇静：机械通气患者宜间断或尽最小的剂量维持镇 静；非静；非ARDSARDS患者尽量避免肌松剂；患者尽量避免肌松剂；ARDSARDS和氧合指数和氧合指数 150150以下者肌松剂不超过以下者肌松剂不超过48h48h u控制血糖：目标控制血糖：目标10mmol/L,10mmol/L,每每1-2h1-2h监测血糖，稳监测血糖，稳 定后改为定后改为Q4hQ4h监测监测 u肾替代：血透、肾替代：血透、CRRTCRRT等等 u纠酸：纠酸：pHpH7.1