辽宁省基层医疗机构医院感染管理质控标准

1、附件1辽宁省基层医疗机构医院感染管理质控标准医疗机构名称： 类别： 应得分： 实得分： 实际得分率： % 检查项目检查内容分值评分标准得分一、医院感染组织管理（5分）1、医疗机构有相对稳定的人员负责医院感染管理工作1有1分；无0分2、有明确的医院管理职责和不断完善的工作制度1有1分，不完善1分，无0分3、建立医院感染管理三级组织，有监督、有考核、有记录1有1分，有但与实际不相符0.5分，无0分4、专兼职人员经培训上岗；有针对各级各类人员进行医院感染相关培训计划，培训内容2有2分，专职人员培训1分，院内培训1分，无0分二、医院感染控制（10分）1、有医院感染突发事件应急预案2有2分；无0分2、有

2、医院感染暴发报告制度2有2分；无重大医院感染责任事件（此项为一票否决）3、医院感染病例监测3有3分；不完善1分，无0分4、在综合监测的基础上开展目标性监测3有3分；不完善1分，无0分三、手卫生管理（5分）1、有手卫生管理制度1有1分；有但与实际不相符0.5分；无0分2、手卫生设施齐全、便捷（手卫生示意图，重点部门使用非接触式洗手设施，有干手设施，进入病室的治疗车、换药车应配备速干手消毒剂）2示意图0.5分，重点科室非手触式水龙头0.5分，干手设施0.5分，手消毒剂配备充足0.5分3、手卫生知识知晓情况（洗手方法、手卫生指证）现场查看，抽查重点部门2名医务人员手卫生执行情况1回答不完整扣0.5分

3、；手卫生依从性不好扣0.5分4、手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用1手消毒剂未标启用时间扣0.5分，超效期使用扣0.5分四、消毒隔离、安全注射（25分）1、掌握消毒、灭菌的概念及正确的消毒方法3熟练掌握3分，不熟练2分，回答不出0分2、治疗室、换药室、注射室清洁区、污染区分区明确，有明显标识3布局、流程合理3分，不符合要求0分3、各种诊疗用品无菌、有菌分开放置3分区放置3分，混放0分4、诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范3执行3分，执行欠规范扣2分，未执行0分5、无菌储槽关闭严密，有无菌屏障，无菌物品（包、盒、罐）一经开启应注明日期、时间、有效期，不得超过24小时3超期使用扣3分6、抽取的药

4、液，开启的各种溶媒须注明开启时间，不得超过24小时3没有开启时间扣1分超期使用扣2分7、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等每周更换2次；一次性小包装的碘酒、酒精开启后，使用不得超过7天3超期使用扣3分8、医疗器械和物品保证一人一用一消毒（灭菌）并满足每日诊疗使用需求量4不能保证医疗器械和物品一人一用一消毒（灭菌）扣4分五、消毒药械管理（5分）1、医院感染管理部门应对消毒药械相关证件进行审核3符合3分，证件不全1分2、掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项2符合2分，配置不符合要求0分六、一次性使用医疗用品管理符合有关规定（5分）1、检查一次性医疗用品购

5、置的登记及有关证件2符合2分，其中登记1分，证件1分2、检查包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记2符合2分，其中有效期1分、消毒标识1分3、做好对一次性医疗器具使用后的处理1符合1分，不符合0分七、医院废物处理符合要求（5分）1、医疗废物处理分类正确、标识明确2分类不正确扣1分、无标识扣1分2、有运送路线和时间安排1无运送路线和时间安排扣1分3、暂存处符合要求、医疗废物转运联单（三年）详实完整2暂存处不符合要求扣1分，无交接登记扣1分八、医用织物洗涤消毒（5分）（选一项）1、医用织物送社会化洗涤服务机构或其它医疗机构洗涤消毒应审核社会化洗涤服务机构资质；有医用织物交接、

6、保管和分发等相应制度；定期或不定期进行洗涤消毒后医用织物微生物学监测，必要时进行现场查验5审核社会化洗涤服务机构资质不合格扣3分，无相应管理制度扣1分，无监测扣1分2、医疗机构自行洗涤消毒有专门部门或专职人员管理，明确管理职责，落实责任到位；各项制度健全，工作流程合理，物流由污染区到清洁区，不交叉、不逆行。保证环境清洁卫生；传染性疾病科使用后的医用织物应单独回收并洗涤消毒；加强人员培训；定期或不定期进行洗涤消毒后医用织物微生物学监测5无专人管理扣1分，制度不健全扣1分，工作流程不合理扣1分，传染性疾病科使用后的医用织物不单独回收并洗涤消毒扣1分；无监测扣1分九、重点科室管理（根据医疗机构具有的

7、重点科室情况进行督导）（35分）（一）重症监护病房（5分）1、布局流程合理，清洁区、污染区分开1符合1分，不符合0分2、呼吸机及管路清洗、消毒符合要求1符合1分，不符合0分3、特殊感染患者的安置应分区明确，标识清楚1符合1分，现场查看病人安置、隔离措施与标识，不符合0分4、有完善耐药菌感染控制措施1符合1分，现场询问2名医务人员多重耐药菌隔离制度，不符合0分5、落实下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流感染的预防控制相关制度与措施1符合1分，不符合0分（二）血液透析室（5分）1、布局流程合理，清洁区、污染分开1符合1分，不符合0分2、透析机一人一用一消毒、透析器和管路应一次性使用

8、 1符合1分，不符合0分3、透析用水细菌培养每月一次，内毒素监测每季度一次，监测细菌总数符合要求1符合1分，不符合0分4、传染病人专机透析1符合1分，不符合0分5、对所有初次透析的患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次1符合1分，不符合0分（三）产房、母婴同室（5分）1、有医院感染管理制度及微生物学监测1其中制度0.5分，监测0.5分2、布局流程合理1合理1分，部分功能欠缺0.5分，洁污交叉0.5分3、母婴同室有操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒1符合1分，不符合0分4、无菌物品正确处置，掌握无菌技术操作1符合1分，其中无菌物品0.5分，无菌技术0.

9、5分5、落实器械及物品清洗消毒规范，检查清洗质量1符合1分，流程欠规范0.5分，清洗质量不合格0分，完全不符合0分（四）手术室、计划生育等（5分）1、布局流程合理，感染与非感染手术分室或分时段进行1符合1分，不符合要求0分2、有医院感染控制管理制度及微生物监测1符合1分，制度、监测任缺一项不得分3、室内环境严格消毒，终末消毒落实到位1符合1分，不符合0分4、严格无菌技术操作1符合1分，欠规范0.5分，不符合0分5、物品清洗消毒处理方法正确1符合1分，欠规范0.5分，不符合0分（五）口腔科（5分）1、有医院感染控制管理制度及微生物监测1符合1分，制度、监测任缺一项不得分2、器械消毒灭菌按照“去污

10、染-清洗-消毒灭菌”程序进行1符合1分，欠缺0.5分，不符合0分3、接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘每人使用后消毒1符合1分，未消毒0.5分，未灭菌不得分4、器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测1符合1分，灭菌未监测0.5分，不符合0分5、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒方法1符合1分，消毒不正确0.5分，不符合0.分（六）内镜室（5分）1、有医院感染控制管理制度0.5制度不全不得分2、有诊查区，清洗消毒区，储存区，室内环境严格消毒0.5符合0.5分，分区不明确或环境未消毒不得分3、工作人员要具备内镜清洗、消毒

11、知识，查看清洗工具或工作人员实际操作0.5符合0.5分，不符合0分4、工作人员清洗、消毒时应做好个人防护0.5符合0.5分，不符合0分5、各种清洗。消毒设备齐全，清洗、消毒程序符合内镜清洗规范要求。（胃镜、肠镜、气管镜清洗消毒设备要分开）诊疗分室进行或分时间段1符合1分，设备不全0.5分，流程不规范0.5分，不符合0分6、查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量。登记内容包括病人检查时间，使用内镜的型号等。要有超声清洗机0.5符合0.5分，不符合0分7、弯盘、口圈等器具一人一用一消毒，活检钳要求灭菌处理0.5符合0.5分，不符合0分8、严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清

12、洗槽的清洗、消毒程序0.5符合0.5分，不符合0分9、有内镜清洗消毒登记。按要求进行消毒剂浓度监测，消毒内镜每季度生物监测，并记录0.5符合0.5分，不符合0分（七）消毒供应室（5分）1、有医院感染管理制度及清洗、消毒工作流程，消毒员持证上岗1符合1分，无制度流程扣0.5分，无上岗证扣0.5分，不符合0分2、布局流程合理，分污染区、清洁区和无菌区；符合功能流程，无交叉逆行1符合1分，功能分区不合理0.5分，洁污交叉0.5分，不符合0分3、建立清洗、消毒、灭菌操作过程日常监测和定期监测记录，记录可追溯，清洗、消毒记录保存6个月，灭菌记录保存3年1符合1分，发现一处不符合要求扣0.5分，无生物学监

13、测0分4、无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名1符合1分，其中物品名称、消毒日期、有效期、签名缺一项扣0.5分，缺两项不得分5、包装材料符合规范要求，无菌包每包应有化学指示标识1符合1分，包装材料不符合规范要求扣0.5分，无化学指示标识扣0.5分备注：1、县级医疗机构督导内容包括检查项目的一至六项； 2、社区卫生计生服务中心和乡镇卫生院督导内容包括检查项目一至五项，以及第六项中该医疗机构所具有的科室对应内容； 3、社区卫生计生服务站和村卫生室督导内容为检查项目的一至五项； 4、计分原则：医疗机构所有检查项目对应分值总和为应当分，该医疗机构的实际考核得分之和为实得分，实际得分率=实得分/应得分100%。医疗机构的最终质控结果以实际得分率为最终成绩。检查日期：检查人员：附件2基层医疗机