放射性碘治疗甲状腺功能亢进新英格兰医学杂志

1、新英格兰医学杂志 临床治疗放射性碘治疗甲状腺功能亢进道格拉斯 .S. 罗斯 博士一名 37岁女性主诉心悸、发抖、气短，体重下降9 千克，被诊断为 Graves甲亢。诊断时有轻度突眼，无复视，没有眼部炎症症状。甲状腺为正常两倍大，无结节。起初的血浆三碘甲 腺原氨酸（ T3）浓度为 655ng/dl （9.2nmol/L ）。经过一年的甲巯咪唑治疗，她的甲功水平已 正常。在她这次复发心悸和发抖之前已中断服用甲巯咪唑 10 周。血浆 T3 浓度为 345ng/dl （5.4nmol/L ），游离 T4 浓度为 2.8ng/dl （36.0pmol/L ）。病人不吸烟。有一个三岁大女儿， 并且希望再次

2、怀孕。内分泌科医生建议她进行甲状腺放射性碘消融治疗。临床问题 甲亢是主要发生于女性中的一种功能紊乱。 明显的甲亢， 定义为低水平的血浆促甲状腺激素 合并游离 T3 或游离 T4 浓度上升，在女性中的发病率约为 0.6%。几个大型回顾性研究分析 显示，每年在 1000 个女性中约有 0.4 人发生甲亢；而男性的发病率要较女性少25%。亚临床甲亢，被定义为血浆 TSH 降低，合并正常水平的游离 T3、T4 ，美国的患病率为 0.7%。 在美国各年龄段中 Graves病是甲亢的最常见病因，但在碘缺乏地区，毒性甲状腺瘤和多结 节甲状腺肿（引起的甲亢）会随着年龄而增加，在老年人中这些紊乱将会比Grave

3、s病更加常见。未经治疗的甲亢会导致心血管疾病， 包括房颤、 心肌病和充血性心力衰竭。 严重的甲状腺毒 症（或者甲亢危象）将有 20%-50% 的死亡率。甲亢未经治疗还会伴发骨质代谢增加，导致 骨质疏松和骨折。病理生理学和治疗效果 甲状腺激素靠特异性结和甲状腺激素受体发挥作用， 影响多基因位点上的甲状腺激素反应原 件，事实上修饰基因在所有的组织上都有转录。 许多非（相关）基因也会发挥作用。 B-肾上 腺素受体表达增加和环 AMP 的产生，环 AMP 亚型的分化表达，抑制性 G 蛋白亚单位表达 减少和其他的机制， 统统增加了生热作用。 另外， 还有甲状腺激素对心脏和骨骼肌健康的影 响，实际上甲亢对

4、于机体所有器官系统都有副作用。 高肾上腺素能状态导致焦虑和失眠； 由 于氧耗增加会出现呼吸困难，贫血， 呼吸机疲劳；肠蠕动增加导致腹泻； 肌病导致近端肌无 力。Graves病是由抗体诱发的自身免疫性功能紊乱，抗体作为激动剂作用于 TSH 受体上。结果 导致甲状腺激素不受控制的合成。大约有 30%的病人自发缓解。 1/3 的病人将以眼眶周围结 缔组织，脂肪、肌肉的炎症为特征的眼病为临床表现，或者是 Graves病的唯一表现。 TSH 受体在眼窝的成纤维细胞和脂细胞中被发现；它们很可能是导致Graves眼病的自身免疫靶器官。毒性腺瘤和多结节性甲状腺肿具有自主性， 不受调节地合成甲状腺激素。 在某些

5、情况下， 病 因是 TSH 受体基因的突变， 引起了基本激活 12。毒性腺瘤和多结节型甲状腺肿不伴发眼病； 这种情况不会自发缓解， 除非给予一些有药效的碘剂， 在很少的病例中， 会出现毒性腺瘤自 发的坏死。（难道用碘剂可以治疗毒性腺瘤？原理是是碘剂抑制 TSH 的释放吗？） 碘是甲状腺激素合成的底物， 它通过碘共输送体被主动转运到甲状腺滤泡细胞。 碘被氧化后 被共价结合到甲状腺球蛋白的酪氨酸残基上。 碘化酪氨酸残基的结合导致 T3 、T4 的合成，（合成后）被存储在胶质中 （Fig. 1A） 。放射性碘（ 131I）以同样的方式被处理，经过大约6-18 周或者更长时间来烧灼功能性甲状腺组织。在

6、正常的甲状腺组织，促甲状腺激素可以激发滤泡细胞摄取碘。然而Graves 病中，TSH受体抗体激发了 TSH的受体，放射性碘被浓集在整个甲状腺组织中。相反，在毒性腺瘤 或毒性结节性甲状腺肿中， 由于甲亢状态 TSH被压制， 放射性碘仅仅被浓集在组织的自主功 能区（不受正常 TSH的规律性调节） （Fig. 1B） 。 但是，如果病人在接受放射性碘治疗前经 历过抗甲状腺药物治疗和 TSH水平变得正常或者变高 ，那么放射性碘在自主区和正常的甲状 腺组织都会有聚集。临床表现自从 20 世纪 40 年代放射性碘就已经用于治疗 Graves 甲亢，其治疗效果的研究主要是总 结广泛的临床试验进行而不是随机比

7、对临床试验。 一个随机受控的试验涉及 179 名 Graves 甲亢病人，比较放射性碘治疗、外科治疗和抗甲状腺药物治疗的效果 14-17 ；年龄小于 35 岁 的病人没有被编入放射性碘治疗组。 71 例使用甲巯咪唑治疗 18 个月的病人中， 16%出现副 反应， 6%治疗效果不明显， 37%出现了复发。在 67 例使用外科治疗的病人中，没有一例发生并发症， 6%出现了复发。 41例接受放射性碘治疗的病人中 39 例出现了甲状腺功能减退；另 外 2 人有（甲功）下降趋势 14。第一次放射性碘治疗的平均剂量都相当低， 6.8mCi（252MBq）,18 例病人需要一次以上治疗。这次试验显示了放射性

8、碘治疗和其他治疗手段中眼病恶化的情 况：甲巯咪唑治疗组中有 10%的病人出现眼病恶化，外科治疗中有16%，放射性碘治疗中有33%。然而，在治疗后和 14-21 年以后，病人对上述三种治疗的满意程度是相同的。 临床应用 有三种有效的治疗手段用于治疗甲亢。放射性碘治疗和外科手术治疗被认为是确定性治疗， 因为它们的主要的治疗目标是摧毁功能亢进的甲状腺组织。抗甲状腺药物 （甲巯咪唑、卡比咪唑、丙硫氧嘧啶）以两种方式中之一使用。 一种情况是在放射性碘治疗和外科治疗之前， 抗甲状腺药物治疗若干周使甲状腺机能达到正常状态。抗甲状腺药物还应用在Graves 甲亢持续 1-2 年， 或者更长， 希望达到缓解。

9、在长期毒性腺瘤或毒性多结节型甲状腺肿的病人 中使用抗甲状腺药物不能期望使甲亢缓解； 在这些病例中， 应早期使用放射性碘或外科手术 治疗。选择治疗方式需要考虑很多方面 （Table 1） 。内分泌医生应该认真权衡每次治疗的利弊，并 且给出有效的建议；然而，最后这个决定必须尊敬病人合理的选择。 1991 年一项由美国、 欧洲、日本的甲状腺联合成员组织的调查显示，在北美放射性碘的使用是最受欢迎的，有 69%的医生建议将其作为典型 Graves 病的首选治疗方法，与之比较的是欧洲22%的医生和日本 11%的医生（持有相同看法） 。这种不同的原因还不为人知。放射性碘治疗的绝对禁忌症是妊娠， 哺乳和不能遵

10、守放射性安全守则。 放射性碘治疗育龄期 妇女和大龄儿童被认为是安全的。对碘化造影剂过敏的患者常常对放射性碘不过敏。中度严重突眼可能是放射性碘治疗的禁忌症， 因为放射性碘可能会使病情加重。 恶化的突眼 在吸烟者中比在非吸烟者中常见。 协同给予糖皮质激素缓解恶化治疗， 至少病人有轻度突眼。 22-24当被诊断为甲亢后，如果没有禁忌症，给予B- 肾上腺素受体阻滞剂可以用来缓解症状。大多数内分泌科医生在用放射性碘治疗前都会使用若干周抗甲状腺药物， 目的是尽快使甲功达 到正常或接近正常 25。高风险的病人包括老年人、有潜在心血管疾病的、有严重的甲状腺功 能亢进症状的或者甲状腺激素为正常值上限 2-3 倍

11、的。抗甲状腺药物预处理可能会增加首次 放射性碘治疗失败的风险。 在一项研究中， 这种情况在给予丙硫氧嘧啶而不是甲巯咪唑后发 生了 26。大剂量放射性碘的使用可以补偿这种效应25。在给予放射性碘治疗前 27 抗甲状腺药物应该中断 2 或 3 天。放射性碘是以单次口服 131-I 标记的液体或胶囊碘化钠形式服用的。 一个随机试验证实了计 算给药法的优越性，这种方法将估算甲状腺重量、预期剂量( 100-200uCi/g )和 24 小时吸 碘率考虑在内。 然而， 另外一项研究报道， 根据触诊决定甲状腺大小从而使用三种固定剂量 法( 5,10,15mCi185,370,555MBq )也是有效的。一般

12、来说，我更喜欢使用计算剂量法，因 为吸碘率试验也可以用来帮助确定甲亢的原因。 碘被快速吸收， 浓集在甲状腺内， 随后被肾 脏或血液透析清除。 在肾衰竭病人中， 放射性碘的清除会减少， 这就意味着机体器官和骨髓 易受到高剂量射线照射 射线诱导的细胞坏死是逐渐发生的，要间隔 6-18 周或者更长时间才会出现甲减或甲状腺功 能正常。 在这个间隔期内， 甲亢缓解前可能会出现短暂的恶化。 如果病人给予过抗甲状腺药 物预处理， 那么他应该在放射性碘治疗后 3-7 天重新开始服用抗甲状腺药物， 并且继续使用 B-肾上腺素受体阻滞剂。病人应该每隔4-6 周检测甲状腺功能。当甲状腺功能达到标准后，停止使用 B-

13、 肾上腺素受体阻滞剂和抗甲状腺药物，并且作为指证给予左旋甲状腺素片，目 标是维持正常的甲状腺功能。 治疗成功后血浆 TSH的抑制将会延长一段时间； 因此在放射性 碘治疗之后几个月测量游离 T3、T4 是必要的 31。如果给予了足够剂量的放射性碘， 80-90%的 Graves 甲亢将发展为甲减； 14%的病人需要再 次治疗。(是否)甲亢的首次治疗失败或者需要二次治疗将会在治疗后3 个月明显的表现出来，比如甲状腺大小没有缩小或者甲状腺激素仍然维持相当高的水平。然而， 如果首次治疗后三个月甲亢程度减下，甲状腺激素水平缓慢接近正常或甲减范围，可排除进行再次治疗。 单次剂量放射性碘治疗使甲功达到正常水

14、平是很难把握的。 在无功能组织区，持续刺激 TSH 受体会导致甲亢复发。很多时候，甲亢发生在治疗结束之后 33。在 Graves 病的病人中， 完全消融甲状腺组织是放射性碘治疗的目标。在毒性腺瘤的病人中， 治疗的目标仅仅是消融瘤体。 如果放射性碘治疗时病人的低 TSH是由 甲状腺功能亢进引起的， 那么放射性碘不会浓集在正常的结外组织， 病人将会在消融瘤体后 恢复甲状腺功能正常 . 34。然而，如果病人经过抗甲状腺药物预处理和在碘治疗时 TSH水平 没有被抑制 , 35，则很有可能发生甲减，因为此时正常甲状腺上皮也有放射性碘浓集。毒性 结节性甲状腺肿的病人，治疗结果主要依靠自主性甲状腺组织的范围

15、和治疗时 TSH的水平。 然而，另外一个目标是减小甲状腺肿： 正常或者高水平的 TSH使自主性和非自主性甲状腺组 织同时摄取放射性碘，减小了甲状腺肿的体积但却增加了甲减的危险性。在毒性腺瘤病人中有 10-30%、毒性结节性甲状腺肿病人中有6-18%需要放射性碘的再次治疗。病人在接受治疗 1 年后有 3%发生甲减，但是在治疗后 20-24 年后却有 24-60%的病人发 生甲减，这种情况在伴有桥本氏甲状腺炎病人中更加常见 . 38,39 。放射性碘治疗可以使甲状 腺肿大缩小 40%，改善将近 50%病人的压迫症状 . 40。 在美国，放射性碘治疗属于门诊范围，但是在其他一些国家，因为考虑到放射性

16、安全问题， 会根据剂量的大小， 要求病人入院治疗一些天。 目前，对辐射安全的要求每个州之间都不同，国家与国家之家的差异更加显著， 它们依靠使用剂量或者固定辐射剂量。 有代表性的是， 病 人会被建议在一周或者更长时间避免与儿童或者孕妇接触， 几天内限制性近距离接触非妊娠 成年人(比如， 1.8 米或者更近接触限制在 2 小时以内)，确保厕所使用的清洁。 (Table 2)给予平均剂量的放射性碘治疗将花费392$到 750$。在一项分析中，治疗 Graves 甲亢的全部花费，包括实验室检查，显像，诊室就医，和可能出现的并发症，放射性碘治疗花费是 23610$、外科治疗是 33195$，依照 200

17、7 年医保价格。不良反应 放射性甲状腺炎是甲状腺的疼痛性炎症，病人中 1%发生，持续 1 周时间。这种情况常常伴 有甲状腺毒症的恶化， 因为甲状腺组织的破坏使甲状腺激素释放。 典型治疗方法是使用非类 固醇类的抗炎药物和 B 肾上腺素受体阻滞剂，但是一些病人需要糖皮质类激素缓解疼痛。 大部分研究显示，放射性碘与增加癌症风险无关。联合治疗甲状腺毒症随访研究组对 35593 名甲亢患者经治疗后进行随访，平均 21 年以后，该组报道，放射性碘治疗的病人中因癌症 死亡的风险并没有增加 . 43。患甲状腺癌的风险有小幅增加，只要发生在有毒性结节性甲状 腺肿的病人中， 大部分可以归结为有潜在疾病而不是治疗本

18、身的原因。 在另一项研究中， 对 107名甲亢患者随访了 36 年，这些人是在 20 岁之前接受治疗， 并没有癌症风险增加的报道。 英国一项 7417 名病人的研究中，总体上癌症的风险有所减小，但是患甲状腺和结肠癌的风 险有小幅升高 . 44。芬兰一项对 2793 人的研究中，报道说胃癌、肾癌和乳腺癌的风险有所增 加。接受放射性碘治疗的病人中主要是在治疗后第一年因心血管疾病死亡的风险会增加。 这被认 为是甲亢状态而不是治疗引起的 . 46 。结节性甲状腺组织在接受放射性碘烧灼后会发生退化， 但是很少会消失， 经过一段时间后会 发生钙化。 钙化的结节在影像上很明显， 被放射学家认为是癌前病变的可

19、能， 应该实行甲状 腺外科手术。不确定区域 由于缺乏大样本、良好设计、随机化、对照的试验， 关于甲亢最优化治疗的还有很多的不确 定性。并且，在医生、病人和专业团体中关于最优化治疗组成的理解上，还有很大的不同。 最优化治疗应该建立在高度权衡治疗的风险与效益价值。 良好的实验设计可以罗列出很多问题，包括：哪一类病人在接受放射性碘治疗前需要用抗甲状腺药物预处理？最先使用抗甲状 腺药物治疗甲亢的病人， 在接受放射性碘治疗后还需要恢复使用吗？如果需要， 要间隔多久 时间？什么是最优化的随访干预措施， 对于结节性甲状腺肿的病人， 接受放射性碘治疗后随 访需要什么？ 争议主要是围绕着放射性碘治疗后辐射安全的

20、指导。比如：在 2008 年，原子能委员会颁布 了一项声明， 是关于保护可能接触到放射性碘治疗病人的儿童。 在这份声明中， 建议医生应 该让与婴儿或年轻儿童生活在一起的病人留在医院中. 47。专家争论到虽然这项建议不是命令性的，但却导致了医疗护理中不必要的限制性管理. 48。关于这个和许多其他问题的不确定性都可以归结到放射性碘存留的安全、 合理使用上， 因为很少有直接数据是建立在严格的 健康指南上的。专业领域的指南 美国甲状腺协会和美国临床内分泌医生协会联合制定了甲亢治疗治疗指南草案，有望在 2011 年发表其最终版本，它阐述了对甲亢采用放射性碘治疗、抗甲状腺药物治疗和外科手 术治疗都是合理的

21、选择。 指南强调了详细讨论病人关于每一种治疗方法利弊的重要性， 这些 涉及到了生活环境、 生活方式和病人的价值观。对老年人、有潜在心血管疾病、严重甲亢症 状或者是甲状腺激素为正常上限 2-3 倍者应该考虑予以抗甲状腺药物预处理。 对于患有活动 性、中度严重的 Graves 眼病患者应该外科手术治疗，而不是放射性碘治疗。在活动性、 轻度眼病并且吸烟的病人予以合并使用糖皮质激素。 儿童经常用甲巯咪唑治疗 1-2 年，但是 对于 10 岁以上的儿童使用放射性碘、外科手术和甲巯咪唑都是适当的。卫生计划方针 文章开头的那位病人是一位非常典型的适合于放射性碘治疗的病人。 主要的障碍是辐射安全 措施问题；

22、她应该把避免与其三岁女儿亲密接触的时间延长到一周。 尽管病人选择甲状腺切 除而不使用放射性治疗后， 儿童保健仍然也是一个问题， 但在外科手术后没有亲密接触的限 制。放射性碘治疗后一般应该延期 6 个月再怀孕。 病人可能会选择外科治疗， 因为一方面希 望缩短这种延期， 另一方面担心射线照射会加重突眼。 尽管数据证明长期使用药物治疗的成 功可能性不大， 但她还是选择了推迟使用确定性治疗， 而重新服用抗甲状腺药物， 因为她担 心会出现神经麻痹或者想避免疤痕。 对于这个病例， 我建议使用放射性碘治疗， 但是与病人 全面讨论治疗方案(后决定)才是至关重要的。参考文献1. Wang C, Crapo LM

23、. The epidemiology of thyroid disease and implications forscreening. 甲 状 腺 疾 病 的 流 行 病 学 调 查 和 筛 查 Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26:189-218.2. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health

24、 and Nutrition Survey (NHANES III)美国人中血浆 TSH, T(4) 和甲状腺抗体水平 . J ClinEndocrinol Metab 2002;87:489-99.3. Tibaldi JM, Barzel US, Albin J, Surks M. Thyrotoxicosis in the very old.高龄人的甲状腺毒症 Am J Med 1986;81:619-22.4. Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurdsson G. High incidence of multinodular tox

25、ic goitre in the elderly population in a low iodine area vs. high incidence of Graves disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland. 对丹 麦东日德兰半岛和冰岛的甲状腺毒症的流行病学比对性研究 - 老年人在缺碘地区多结节性 甲 状腺肿患 病率高 vs 年 轻人在高 碘摄入 地区 Gr

26、aves 病患病率 高 J Intern Med 1991;229:415-20.5. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system甲状腺激素和心血管系统 . N Engl J Med 2001;344:501-9.6. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis: thyroid storm.生命的严重威胁- 甲亢危象 Endocrinol Metab Clin North Am1993;22:263-77.7. Ross DS. Hypert

27、hyroidism, thyroid hormone therapy, and bone.甲亢，甲状腺激素和骨 Thyroid 1994;4:319-26.8. Cheng SY, Leonard JL, Davis PJ. Molecular aspects of thyroid hormone actions. 甲状腺激素起效的分子因素 Endocr Rev 2010;31:139-70.9.Silva JE, Bianco SDC. Thyroid-adrenergic interactions: physiological and clinical implications. 甲状腺肾

28、上腺相互联系 - 生理学和临床关联 Thyroid 2008;18:157-65.10. Codaccioni JL, Orgiazzi J, Blanc P, Pugeat M, Roulier R, Carayon P. Lasting remissions in patients treated for Graves hyperthyroidism with propranolol alone:a pattern of spontaneous evolution of thedisease.单独使用普纳洛尔持续缓解 Graves甲亢患者病情：疾病演变的一种自发模式 J Clin Endo

29、crinol Metab1988 ;67:656-62.11. Bahn RS. Graves ophthalmopathy. Graves眼病 N Engl J Med 2010;362:726-38.12. Parma J, Duprez L, Van Sande J, et al. Diversity and prevalence of somaticmutations in the thyrotropin receptor and Gs alpha genes as a cause of toxic thyroid adenomas.TSH受体和 Gs-a基因突变导致毒性甲状腺腺瘤的多

30、样性和流行病学。 J ClinEndocrinol Metab 1997; 82:2695-701.13. Dobyns BM, Vickery AL, Maloof F, Chapman EM. Functional and histoloic effectsof therapeutic doses of radioactive iodine on the thyroid of man. 治疗剂量放射性 碘作用于男性甲状腺的功能和组织学效应 J Clin Endocrinol Metab 1953;13:548-67.14. T.rring O, Tallstedt L, Wallin G,

31、 et al. Graves hyperthyroidism:treatment withantithyroid drugs, surgery, or radioiodine a prospective, randomized study. Graves甲亢：抗甲状腺药物、外科手术或者放射性碘 - 一个前瞻性、随机化研究。 J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2986-93.15. Tallstedt L, Lundell G, T.rring O, et al. Occurrence of ophthalmopathy aftertreatment for Gra

32、ves hyperthyroidism.Graves 甲亢治疗后眼病的出现。 N Engl J Med1992;326:1733-8.16. Ljunggren JG, T.rring O, Wallin G, et al. Quality of life aspects and costs intreatment of Graves hyperthyroidism with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine: results from a prospective, randomized study. 一个前瞻性、随机化研究： 使用抗甲状腺药

33、物、 外科或者放射性碘治疗 Graves后的生活质量因素和治疗花费 Thyroid 1998;8:653-917. Abraham-Nordling M, T.rring O,Hamberger B, et al. Graves disease: a longtermquality-of-life follow-up of patients randomized to treatment with antithyroid drugs, radioiodine, or surgery.Graves疾病：随访随机化使用抗甲状腺药物、外科、放射性碘治疗后长期生活质量 Thyroid 2005;15:

34、1279-86.18. Cooper DS. Antithyroid drugs.抗甲状腺药物 N Engl J Med 2005;352:905-17.19. Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, et al. Differences and similarities in the diagnosis and treatment of Graves disease in Europe, Japan, and the United States. 欧洲、日本、美国在诊断治疗 Graves病上的相似性和差异性。 Thyroid 1991;1:129-35.20.

35、Read CH Jr, Tansey MJ, Menda Y. A 36-year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioiodine in treating young Graves patients.36年回顾性分析放射 性 碘 治 疗 年 轻 Graves 病 患 者 的 有 效 性 和 安 全 性 。 J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4229-33.21. Tr.isk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, et al. Thyroid-ass

36、ociated ophthalmopathy after treatment for Graves hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131.Graves 甲亢用抗甲状腺药物和放射性碘治疗后的甲状腺相关性眼病JClin Endocrinol Metab2009; 94:3700-7.22. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmo

37、pathy. 甲亢治疗和 Graves 眼病进程的关系。 N Engl J Med 1998;338:73-8.23. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use of corticosteroids to prevent progression of Graves ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. 在放射性碘治疗甲亢后使用类固醇激素阻止 Graves眼病 的发展 N Engl J Med 1989;3

38、21:1349-52.24. Lai A, Sassi L, Compri E, et al. Lower dose prednisone prevents radioiodineassociated exacerbation of initially mild or absent Graves orbitopathy: a retrospective cohort study.最初轻度或无 Graves眼病的病人使用低剂量泼尼松阻止由放射性治疗引起的恶化。 J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1333-7.25. Walter MA, Briel M, Chris

39、t-Crain M, et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systemic review and meta-analysis of randomised control trials. 抗甲状腺药物对放射性治疗的影响：随机化控制实验的系统回顾和 meta分析。 BMJ 2007;334:514.26.Imseis RE, Vanmiddlesworth L, Massie JD, Bush AJ, Vanmiddlesworth NR. Pretreatment with propylthiouracil

40、but not methimazole reduced the therapeutic efficacy of iodine-131 in hyperthyroidism.甲亢病人使用丙硫氧嘧啶而非甲巯咪唑预处理治疗减弱放射性碘治疗的效果。 J Clin Endocrinol Metab 1998;83:685-7.27. Kubota S, Ohye H, Yano G, et al. Twoday thionamide withdrawal prior to radioiodine uptake sufficiently increases uptake and does not exac

41、erbate hyperthy-roidism compared to 7-day withdrawal in Graves disease. Graves 病与在放射性碘充分摄取前七天相比， 两天前抽血会增加碘摄取并且不会加重甲亢症状。 Endocr J 2006;53:603-7.28. Peters H, Fischer C, Bogner U, Reiners C, Schleusener H. Radioiodine therapy of Graves hyperthyroidism: standard vs. calculated iodine activity: resultsf

42、rom aprospective, randomized, multicentre study.Graves甲亢放射性碘治疗：标准组 vs.计算碘活度：结果来自一个前瞻性， 随机化多中心研究 Eur J Clin Invest 1995;25:186-93.29. Jarl.v AE, Heged s L, Kristensen LO, Nygaard B, Hansen JM. Is calculation of the dose in radioiodine therapy of hyperthyroidism worth while? 甲亢放射性治疗中 计算放射性碘的剂量值得吗？ Cli

43、n Endocrinol (Oxf)1995;43:325-9. 30.Holst JP,Burman KD, Atkins F, Umans JG, Jonklaas J. Radioiodine therapy for thyroid cancer and hyperthyroidism in patients with end-stage renal disease on hemodialysis.放射性碘治疗甲癌和甲亢的对晚期肾衰竭病人。 Thyroid 2005;15: 1321-31.31.Uy HL, Reasner CA, Samuels MH. Pattern of reco

44、very of the hypothalamic-pituitarythyroid axis following radioactive iodine therapy in patients with Graves disease. Graves病患者使用放射性碘治疗后下丘脑 - 垂体- 甲状腺轴的恢复形式。 Am J Med1995; 99:173-9.32.Alexander EK, Larsen PR. High dose of (131)I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves disease. 高剂

45、量 (131)I 治疗Graves病引起的甲亢。 J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1073-7.33.Sridama V, McCormick M, Kaplan EL, Fauchet R, DeGroot LJ. Long-term followup study of compensated low-dose 131I therapy for Graves disease. 长期随访性研究低剂量131I 治疗Graves的代偿性 。N Engl J Med 1984;311:426-32.34. Ross DS, Ridgway EC, Daniels GH

46、. Successful treatment of solitary toxic thyroid nodules with relatively low-dose iodineiodine-131, with low prevalence of hypothyroidism. 使用比较低剂量的 131I 成功治疗孤立性毒性甲状腺结节 - 低甲减发病率 。 Ann Intern Med 1984;101:488-90.35. Goldstein R, Hart IR. Follow-up of solitary autonomous thyroid nodules treatedwith I13

47、1. 随访I131治疗的孤立性自主性性甲状腺结节。 N Engl J Med 1983;309:1473-6.36. Nygaard B, Heged s L, Nielsen KG, Ulriksen P, Hansen JM. Long-term effect of radioactive iodine on thyroid function and size in patients with solitary autonomously functioning toxic thyroid nodules.孤立性自主性毒性甲状腺结节病人使用放射 性碘 治疗后 对甲 状腺 功能 大小的 长期

48、影响 。 Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:197-202.37. Nygaard B, Hegeds L, Ulriksen P, Nielson KG, Hansen JM. Radioiodine therapy for multinodular toxic goiter. 放 射 性 碘 治 疗 多 结 节 性 甲 状 腺 肿 。 Arch Intern Med 1999;159:1364-8.38. Holm LE, Lundell G, Israelsson A, Dahlqvist I. Incidence of hypothyroidismoccurr

49、ing long after iodine-131 therapy for hyperthyroidism.甲亢 I-131 治疗后远期甲减发生率。 J Nucl Med 1982; 23:103-7.39. Ceccarelli C, Bencivelli W, Vitti P, Grasso L, Pinchera A. Outcome of radioiodine-131 therapy in hyperfunctioning thyroid nodules: a 20 years retrospective study. I-131 治疗 甲亢 结节的结 果- 一个 20年的 回 顾性研究 。Clin Endocrinol (Oxf)2005 ;62:331-5.40. Porterfield JR Jr, Thompson GB, Farley DR, Grant CS, Richards ML. Evidencebased management of toxic multinodular