糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略

1、风湿科的常见风湿性疾病 叶志中,等.中国误诊学杂志.2006年;6(4)：786-787. 风湿科常见疾病 痛风 患病率约为0.42%， 男性高于女性 类风湿性关节炎(RA) 患病率约为0.44% 系统性红斑狼疮(SLE) 患病率约为0.08%， 女性更为常见 一项纳入16岁的6684例调研对象，结果显示：类风湿性关节炎(RA)、系统 性红斑狼疮(SLE)和痛风是风湿科常见疾病且发病率高 糖皮质激素在风湿科具有重要的临床价值 国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不同类型的风湿科疾病 欧洲抗风湿病 联盟 中国系统性红斑 狼疮研究协作组 中华医学会 风湿病学分会 美国风湿病学会 英国风湿病学会

2、 英国风湿病卫生 专业人员协会 2007年开始， EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理策略 EULAR提出中-大剂量糖皮质激素治疗风湿性疾 病的管理，共十条建议2 2007年 2013年 EULAR提出全身用糖皮质激素治疗风湿性 疾病的管理1 1.Hoes JN,et al.Ann Rheum Dis. 2007 Dec;66(12):1560-1567. 2.Duru N,et al.Ann Rheum Dis. 2013 Dec;72(12):1905-1913. EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理主要包括2 主要遵循的证据多集中于低剂量糖皮质激素 患者教育与预防剂量及风

3、险-收益比 监测 如何进行糖皮质激 素治疗风湿性疾病 的全程管理 给药方案 管理 不良反应 预防 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理定义 定义 全程管理是以权威指南、共识为导向，结合临床实际，在疾病的不同进程中糖皮质激 素的给药方案(给药时机、剂量、给药途径、疗程)及不良反应预防，使糖皮质激素在 临床得到合理应用的管理方法 静脉给药序贯治疗冲击治疗 小剂量口服 极重度 重度 中度 轻度 糖皮质激素不良反应防治措施 病情管理 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理流程 目的促进糖皮质激素在临床的规范应用，更好服务患者 目 录 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮

4、 糖皮质激素治疗类风湿关节炎 糖皮质激素治疗痛风急性发作 糖皮质激素常见不良反应的管理 常见糖皮质激素药物特征 SLE患者病情管理：病情严重程度评估 SLE按病情严重程度进行分期 定义 轻度SLE 严重 程度 诊断明确，重要 靶器官*未受累 中度SLE 有明显重要脏器 累及且需要治疗 重度SLE 狼疮累及重要 脏器 狼疮危象 危及生命的急重 症SLE 1.中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(5)：342-346. 所有系统BILAG* 评分为C或D类， SLEDAI*积分 2系 统达到

5、B类者，或 SLEDAI15分 BILAG评分B类(2 系统)，或SLEDAI 积分在10-14分 如：急进性LN、严 重的中枢神经系统损 害、严重的溶血性贫 血、血小板减少性紫 癜、粒细胞缺乏症、 严重心脏损害、严重 狼疮性肺炎或肺出血、 严重狼疮性肝炎、严 重的血管炎等 *包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、 消化系统、中枢神经系统 *BILAG：英国狼疮评估小组 * SLEDAI ：SLE疾病活动指数 SLE应用糖皮质激素治疗的管理原则 l 系统性红斑狼疮(SLE) 是一高度异质性疾病，治疗应根据病情的轻重程度进 行个体化治疗 轻型SLE ：小剂量或不用激素 中型SLE ：激素是必

6、要的，且需要联用其他免疫抑制剂 重型SLE： 治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和维持治疗，并需 大剂量激素联合免疫抑制剂 出现狼疮危象：大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以及针对受累脏器的对症和支持 治疗，后继治疗可按照重型SLE 的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗 卫生部激素类药物临床应用指导原则.中华内分泌代谢杂志.2012;28(2):21-33. 轻型SLE应用激素治疗方案的管理建议 非甾体抗炎药、抗疟药轻型SLE小剂量激素 甲泼尼龙8mg/d， 有助于控制病情 治疗无效后首先选用 中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504. 中度活动型 SLE 维持治疗 甲

7、泼尼龙 8mg/d有助于 控制病情 4-8周后 口服激素 甲泼尼龙 0.4-0.8mg/kg/d， 晨起顿服 如需控制持续高热等急 性症状可分次服用，需 同时加用免疫抑制剂 每1-2周减原剂量的10%，减至 甲泼尼龙0.4mg/kg/d后，减药 速度依病情适当减慢 小剂量激素 暂时维持原剂量不变或酌情增加 剂量或加用免疫抑制剂联合治疗 减量 如病情不稳定 中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504. 中度活动型SLE应用激素治疗方案的管理建议 诱导缓解 重型SLE应用激素治疗方案的管理建议 诱导缓解治疗方案重型SLE维持治疗方案 甲泼尼龙 8mg/d有助于

8、 控制病情 病情稳定后2周或疗程8周内 口服激素 甲泼尼龙0.8mg/kg/d ，晨起顿服 每1-2周减原剂量的10%，减至 甲泼尼龙0.4mg/kg/d后，减药 速度依病情适当减慢 小剂量激素 如病情不稳定，可暂时维持原剂 量不变或酌情增加剂量或加用免 疫抑制剂联合治疗 减量 强调个体化联合方案， 并需要连用其他免疫 抑制剂 中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504. SLEDAI-2K值* 甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”方案，治疗儿童重症SLE，远期(9月后) SLEDAI-2K值#有效控制，临床症状更少 甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”

9、治疗重症SLE临床疗效更优 MP联合CTX双冲击治疗 MP冲击后,小剂量泼尼松维持治疗糖皮质激素(GC)治疗 胡坚,等.中华儿科杂志.2003;41(6):430-434. #：2000年SLE 病情活动指数，综合评估SLEDAI-2K：10为高度活动。发作：SLEDAI-2K 增加3；好转：SLEDAI-2K减少3；持续活动：SLEDAI-2K变化在3；长期静止：SLEDAI-2K=0，1年。以同期SLEDAI- 2K持续活动的例数占同组的比计算临床状态不稳定率 重症SLE管理建议 的循证医学证据 SLEDAI-2K不稳定率(%)* 甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗”方案，治疗儿童重症SL

10、E，SLEDAI-2K 不稳定率低，病情得到有效控制，患者临床病情更为稳定 甲泼尼龙联合环磷酰胺“双冲诱导治疗” 治疗重症SLE临床稳定性高 胡坚,等.中华儿科杂志.2003;41(6):430-434. 1992年1月2002年10月，我院收治30例JOSLE。观察其近期、远期疗效和临床转归。根据不同的治疗方法，分为3组：A组 18例，大剂量MP冲击治疗；B组7例，大剂量MP冲击治疗后，口服泼尼松1.5-2.0mg/(kg.d);c组5组，仅用泼尼松治疗 重症SLE管理建议 的循证医学证据 减量冲击治疗狼疮危象口服激素 甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d ， 疗程4-8周 冲击治疗后 甲泼

11、尼龙500-1000 mg，每天 1次，缓慢静脉滴注1-2h，连续 3d为1个疗程 逐渐减量，达到控 制病情的最小剂量 甲泼尼龙冲击疗法能解决急性 期的症状，后续治疗必须应用 激素，并与其他免疫抑制剂配 合使用 病情控 制后 疗程间隔期5-30d，再次冲击 治疗 狼疮危象未 得到控制 中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504. 狼疮危象SLE应用激素治疗方案的管理建议 小 结 激素管理 推荐方案 糖皮质激素在系统性红斑狼疮中的管理 轻度SLE中度SLE 重度SLE狼疮危象 小剂量激素 甲泼尼龙 8mg/d， 有助于控制 病情 口服激素： 诱导缓解：甲泼尼

12、 龙0.4- 0.8mg/kg/d，晨 起顿服，4-8周 维持治疗：缓慢减 量，甲泼尼龙 8mg/d维持治疗 冲击治疗 大剂量甲泼尼龙 500-1000mg/d, 冲击治疗，3d后 口服甲泼尼龙0.4- 0.8mg/kg/d， 病情控制后逐渐减 量，达到控制病情 最小剂量 口服激素： 诱导缓解治疗：甲泼 尼龙0.8mg/kg/d， 晨起顿服，8周 维持治疗：缓慢减量， 甲泼尼龙8mg/d 维持治疗 患者病情 管理 目 录 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮 糖皮质激素治疗类风湿关节炎 糖皮质激素治疗痛风急性发作 糖皮质激素常见不良反应的管理 常见糖皮质激素药

13、物特征 类风湿性关节炎(RA)患者病情管理：病情评估 RA按病程进行分期1 早期RA患者 (病程6个月) 已确诊RA患者 (病程6个月或满足1987年ACR RA分类标准) 病程 1. Singh JA et al.Arthritis Care Res (Hoboken).2012 May;64(5):625-639. 2. Arnett FC,et al.Arthritis Rheum. 1988 Mar;31(3):315-324. 注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周 1987 ACR RA分类标准2 1 晨僵 2 3个以上关节区的关节炎

14、3 手关节炎 5 类风湿结节 6 RF阳性 7 影像学改变 4 对称性关节炎 RA的治疗方案的变迁历程 Jacobs JW,et al.Clin Exp Rheumatol. 2011 Sep-Oct;29(5 Suppl 68)S59-62. 前DMARDs时期 基础治疗时期 阿司匹林 注射金制剂 羟氯喹 糖皮质激素 d-青霉胺 硫唑嘌呤 柳氮磺胺吡啶 氨甲喋呤 口服金制剂 糖皮质激素 DMARDs 来氟米特 英利昔单抗 依那西普 阿那白滞素 阿达木单抗 利妥昔单抗 阿贝西普 联合DMARDs治疗时期 严格控制RA病情时代 RA“机遇治疗窗”假设理论提出 生物制剂时代 在近期发现糖皮质激素可

15、改善RA患者骨破坏 糖皮质激素在治疗RA中具有重要地位 尽管靶向生物制剂被大力发展，糖皮质激素仍被广泛用于 治疗RA Caporali R,et,al.Drugs.2013;73:3143. 糖皮质激素治疗RA的临床效果重新受到关注 历史 糖皮质激素用于治疗RA患者可追溯至20世纪50年代中期 现状 新发现 对不同病程的RA患者，具体如何选择糖 皮质激素治疗？ 早期RA患者 已确诊RA患者 按病程分类， 对RA应用糖皮质激素治疗的管理 病程6个月 病程6个月或满足 1987年ACR RA分类 标准 Singh JA et al.Arthritis Care Res (Hoboken).2012

16、 May;64(5):625-639. 早期RA(或疑似RA)的患者，在下列条件中，可以应用糖皮质激素治疗： 应用低或中等剂量 疾病活动期患者 非甾体抗炎药和(或)局部治疗无效后 联合DMARDs治疗 在特定阶段的应用，如等待DMARDs完全起效时起桥梁作用 但当临床病情允许时，应逐渐减量或停止应用激素 专家建议：早期RA患者糖皮质激素应用指征 石亚妹,武丽君.中华风湿病学杂志.2011.15(1):64. 来自糖皮质激素治疗早期关节炎/类风湿关节炎六项专家建议，研究人员共检索2851篇文献，其中36篇符合 纳入标准。通过专家(共84位,70位风湿病专家和14位科学委员会成员)，产生和验证出6

17、项有效建议，证据等 级为A、B、C、D。6项建议中3项是A级，基于高质量的研究(通常为随机双盲对照研究)，且专家一致性高 (74.1%-98%) 证据级别：A 专家一致性：8.59(最高9.8) 早期RA 抓住和利用RA早期的“机遇窗” RA的治疗存在一个”机遇 窗“，提示早期RA有较 少量的“病变细胞”， 对其及时治疗更易起反应 施桂英.中华风湿病学杂志.2013;17(1):1-4. 改变RA预后的最有效方法， 是在关节X线未受损伤之 前的这个有利机遇期即开 始积极治疗，充分控制疾 病活动并应维持较长时间 在此时期积极治疗比晚期以 同样治疗更有可能取得成功 使用“机遇窗”改变预后 早期RA

18、 1989年5月-1991年5月，在英国进行的一项随机双盲对照研究，观察口服GCs(泼尼松)治疗早期RA患者的 疗效。研究共纳入128例早期RA患者(病程2年)，一组给予GCs7.5mg/d，另一组给予安慰剂 Kirwan JR.New England Journal of Medicine.1995;333:142-146. 2年后放射学骨破坏Larsen评分* 平均值(U) 2年后健康手骨(69.3%，147/212)侵蚀情况 P=0.004 P=0.007 骨糜烂发生率(%) 15/6836/79 早期活RA患者经糖皮质激素(泼尼松)7.5mgd治疗2年，并联合其他药物治疗，显著 降低放

19、射学疾病进展率 小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者， 显著降低放射学疾病进展率 *Larsen评分：关节破坏评分，分值越关节破坏越严重 早期RA 1992年-1995年期间，荷兰学者Jacobs等对原一项持续2年的随机对照研究结束后的原GCs(泼尼松)组及原安 慰剂组患者，进行长达3年的手和足关节X线病变追踪观察。共追踪患者52例(GCs组24例)，GCs用量10mg/d Jacobs WG,et al.Arthritis Rheum.2006;54:1422-1428. 放射学评分变化 (年) (年) 发生骨糜烂患者比例(%) 放射学评分得分 关节损伤进展情况 糖皮质激素组疾病放射学进展较安慰

20、剂组少，未加速进展 早期RA患者应用小剂量糖皮质激素治疗2年，停药后依然维持有效 GCs(泼尼松) 安慰剂 GCs(泼尼松) 安慰剂 P=0.007 小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者， 关节X线抑制作用可持续至停用后 早期RA 小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者， 有效控制疾病活动度 2005年1月-2008年1月，在意大利进行的一项随机对照研究，目的在于证实低剂量口服糖皮质激素(泼尼 松)治疗RA患者的疗效。研究中糖皮质激素剂量6.5mg/d，共纳入220例早期RA患者(病程1年) Montecucco C, et al. Arthritis Res Ther. 2012;14(3)R112

21、患者比例(%) 注： MTX：甲氨蝶呤； PDN：糖皮质激素泼尼松)； LDA：低疾病活动度； DAS28R：根据28关节疾病活动度 评分，患者临床症状缓解； PDneg：能量多普勒显像阴性 *：两组差异P0.05 治疗早期RA患者，联用小剂量口服糖皮质激素，可获得较高的临床缓解率及 能量多普勒显像阴性率更高，有利于更好地控制疾病活动度 早期RA 在荷兰进行的一项为期2年的前瞻性、随机、空白对照、双盲、多中心临床研究，评估MTX联合GCs(泼尼 松)的紧控策略，即在诊断后即启用MTX，同时联用小剂量。共纳入236例早期RA患者(病程1年),GCs剂 量10mg/d 小剂量糖皮质激素治疗早期RA

22、患者， 降低致残风险，改善预后 Bakker MF, et al.Ann Intern Med. 2012 Mar 6;156(5):329-39. RA早期采用MTX联合小剂量糖皮质激素，可更有效地降低疾病活动度，降低致残 风险，并建立维持缓解以避免其他药物的联用，有利于控制疾病，改善预后 2年后，糖皮质激素组患者关 节侵蚀范围局限，且侵蚀程度 明显低于安慰剂组 其他主要结果 累计患者比例 糜烂评分 2年后仍无关节侵蚀患者比例 MTX+安慰剂 MTX+GCs(泼尼松 ) 早期RA 中小剂量糖皮质激素治疗已确诊RA循证证据 2000年，一篇Cochrane Review，对1966-1998年

23、间 发表的评价中小剂量糖皮质 激素(泼尼松)治疗RA的有效 性(泼尼松 12mg/d，疗程至 少3个月)的研究进行分析， 共纳入7项研究 Criswell LA, et al. Cochrane Database Syst Rev.2000;2CD001158. *甲泼尼龙等效剂量 已确诊RA 中小剂量糖皮质激素治疗已确诊RA循证证据 Criswell LA, et al. Cochrane Database Syst Rev.2000;2CD001158. 关节压痛指数结果对比 研究方案 研究组GCs(泼尼松)用量RA患者病程 Harris 19835mg/d平均GCs(泼尼松)组6.9年，

24、安慰剂组7.4年 Kirwan 19957.5mg/d平均GCs(泼尼松)组1.28年，安慰剂组1.34年 Millin 198420mg/d2-24个月 Stenberg 1992 20mg/d(d1-5),10mg/d(d6-10), 5mg/d(d11-14)平均9.6年(范围2-22年) Van Gestel 199520mg/d(d1-5),10mg/d(d6-10), 5mg/d平均9.6年(范围2-22年) 倾向于GCs(泼尼松)倾向于安慰剂 已确诊RA 中小剂量糖皮质激素用于治疗病程较长RA患者 EULAR建议：病程较长的RA患者应用中小剂量糖皮质激素(12mg/d*)， 可能

25、提高临床疗效 Gorter SL,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6)1010-4 *甲泼尼龙等效剂量 证据来源 已确诊RA 糖皮质激素静脉冲击治疗RA患者 患者：30例活动性RA患者 冲击治疗药物：甲泼尼龙1000mg，第一周 每隔一天应用一次 治疗例数：10例 结论：甲泼尼龙冲击治疗可作为MTX治疗 和响应前的“桥梁”1 患者：病程5年的活动性RA患者 冲击治疗药物：静注地塞米松200mg(相当 于甲泼尼龙1000mg)，在5天内隔日给药 治疗例数：共66例 结论：短期GCs冲击疗法对于已确诊RA活动 期患者，可获得同传统DMARD治疗早期 RA患者的长期

26、缓解作用请补充两种冲击疗 法的疗程2 1.van der Veen MJ,et al.Clin Rheumatol. 1993 Dec;12(4):500-5. 2.Jacobs JW, et al. Ann Rheum Dis. 2001;60(1)614. 其他给药方案 糖皮质激素肌肉注射治疗已确诊RA患者 在英国进行的一项为期2年的随机双盲对照研究，评估肌肉注射GCs治疗已确诊RA患者(病程2-10年)的 风险和利益。共纳入91例患者，随机分组，一组接受120mg甲泼尼龙肌肉注射，一组接受安慰剂 Choy EH, et al.Ann Rheum Dis.2005;64(9)128893.

27、 安慰剂 甲泼尼龙 月 24个月内DAS评分变化 P0.01 发生率(%) 研究药物相关不良反应发生情况 肌肉注射120mg甲泼尼龙可在短期内改善疾病活动度，并能减少骨侵蚀， 但显著增加不良反应 DAS 其他给药方案 糖皮质激素关节腔内注射治疗RA患者 英国学者Grigor C等在Lancet上发表文章， 将关节腔内注射GCs作为RA现代严格紧控 策略的一部分，该策略能显著改善疾病活动 度、放射学进展、机体功能及生活质量，并 且不增加治疗费用3 单关节或少关节型RA患者，可应用关节腔内GCs治疗1 虽有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可 发生类固醇晶体性关节炎2 1.

28、石亚妹,武丽君.中华风湿病学杂志.2011.15(1)64. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4)265-270. 3.Grigor C, et al. Lancet. 2004;364(9430)263-9. 其他给药方案 最新关于DMARDs联合治疗方案比较研究 2013年在Ann Rheum Dis发表的双盲，随机对照研究(IDEA研 究)旨在比较生物制剂(英利昔单抗)与高剂量激素(甲泼尼龙)联合 DMARDs进行目标治疗早期、未经治疗RA患者的临床疗效 Nam JN,er al.Ann Rheum Dis. 2013 Aug 2. doi 10.1136a

29、nnrheumdis-2013-203440 IDEA研究 RA分阶段治疗方案中强调DMARDs单药治疗方 案或DMARDs联合激素或生物制剂治疗方案 但两种联合治疗方案是否有差异，还待验证. IDEA研究： 治疗50、70周后，两种治疗方案临床疗效好 治疗50周时，X光片显示关节损伤无进展患 者(mTSS2.0)比例高 P=0.328 OR :1.77(0.56-5.61) 关节损伤无进展发生率(%) n=57n=55 Nam JN,er al.Ann Rheum Dis. 2013 Aug 2. doi 10.1136annrheumdis-2013-203440 英利昔单抗+ 甲氨蝶呤组

30、 甲泼尼龙+ 甲氨蝶呤组 P=0.082 OR：2.13(0.91-5.00) DAS44缓解率(%) P=0.792 OR：1.12(0.47-2.68) 治疗50,70周后，两种治疗方案 DAS44*缓解率相当 *DAS44(44关节疾病活动性评分)2.4 IDEA研究 甲泼尼龙联合DMARD较生物制剂 联合DMARD更具有经济-成本效应 联合DMARD早期治疗未经治疗的RA患者，甲氨蝶呤联合高剂量 静脉甲泼尼龙治疗对于RA疾病具有良好的控制作用，仅伴有较 小的损伤 与甲氨蝶呤联合英利昔单抗相比，甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼 尼龙对于治疗RA目标治疗结果，无显著差异 Nam JN,er al

31、.Ann Rheum Dis. 2013 Aug 2. doi 10.1136annrheumdis-2013-203440 IDEA研究 由于生物制剂的临床费用非常高，故甲泼尼龙更具有经济-成本效应 国内外权威指南推荐糖皮质激素治疗RA的方案 1. Gorter SL,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6)1010-4 2. Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3)492-509. 3. 中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(4):265-270 国家及机构发表年份治疗方案 2010年 早期

32、RA患者联用DMARDs和小剂量GCs(等效甲泼尼龙 6mg/d)，可降低放射学上骨关节破坏进展 2014年 小剂量激素可联合DMARDs作为初始治疗RA方案，持续6个 月后, 要尽早、尽快减药 2010年 重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短 效激素，其剂量依病情严重程度而定 针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(等效甲泼 尼龙6mg/d)仅适用于少数RA患者 中华医学会风湿病学分会 欧洲抗风湿病联盟 注：也可参考2002年ACR建议，小剂量为8mg甲泼尼龙等效剂量/d 小 结 糖皮质激素治疗RA的管理 早期RA患者 (病程6个月) 已确诊RA患者 (病程6个月或满足198

33、7年ACR RA分类标准) 小剂量激素 低剂量糖皮质激素可作为初始治 疗的一部分，与1种或多种 sDMARDs联用，最长6个月， 在临床可行的情况下，应尽快减 少剂量 中小剂量糖皮质激素： EULAR建议病程较长的RA患者应用 中小剂量糖皮质激素(甲泼尼龙 12mg/d)，可能提高临床疗效 1. Gorter SL,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6)1010-4 2. Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3)492-509. 3. 中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(4):265-270

34、 激素管理 推荐方案 患者病情 管理 目 录 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮 糖皮质激素治疗类风湿关节炎 糖皮质激素治疗痛风急性发作 糖皮质激素常见不良反应的管理 常见糖皮质激素药物特征 痛风急性发作按病情严重程度进行分级 诊断 轻/中度急性发作重度急性发作 病程 轻度发作：疼痛视觉模拟 评分(VAS)4，受累关节， 一个或几个小关节，1-2个 大关节 中度发作：VAS：5-6，受 累关节，一个或几个小关 节，1-2个大关节 VAS评分7-10，急性多关 节炎，1-2个大关节 Khanna D,et al.Arthritis Care Res (Hobo

35、ken). 2012 Oct;64(10):1431-1446. 痛风患者病情管理：病情评估 痛风轻/中度发作的治疗 Khanna D,et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-1446. 痛风轻/中度发作 口服激素 泼尼松0.5mg/kg/d (等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d), 疗程为510d 激素单药治疗 泼尼松0.5mg/kg/d (等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d)， 25d 直接停药逐渐减量，710d停药 痛风重度发作的治疗 Khanna D,et al.Arthritis Care Res (Hoboken

36、). 2012 Oct;64(10):1431-1446. 痛风重度发作 口服激素 口服糖皮质激素+ 口服秋水仙碱 激素联合治疗 关节腔内注射糖皮质激素+ 其他治疗方法 关节腔内注射：剂量由关节的大小 决定；可单独使用(1-2个大关节单 独受累时)，也可配合口服糖皮质激 素、秋水仙碱或NSAID 关节腔内注射激素 RCT研究(Lancet)： 糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状 研究显示：口服糖皮质激素治疗痛风，可快速改善患者临床症状，90h疼痛 评分降低44.7mm(疼痛视觉评分) 疼痛视觉评分(mm) 时间(h) 口服GCs 口服萘普生 一项随机双盲对照研究，纳入120例痛风患者，随机给予口

37、服GCs和口服萘普生治疗，旨在评估GCs和萘普生治疗痛风的疗效 和安全性 Janssens HJ,et al.Lancet. 2008 May 31;371(9627):1854-1860. 糖皮质激素治疗痛风急性发作安全性好 Clinically relevant differences between the studied systemic corticosteroids and the comparator drugs were not found; important safety problems attributable to the used corticosteroids w

38、ere not reported 纳入包含全身用激素治疗急性痛风的RCT研究，旨在评估全身用 糖皮质激素治疗急性痛风与安慰剂组、NSAIDs、秋水仙碱、其他 活性药物、其他疗法或无治疗间的疗效和安全性 RCT研究结果显示：糖皮质激素治疗痛风急 性发作无重大安全问题 Janssens HJ,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005521. 2012年ACR*指南对痛风预防及疗程建议 Khanna D,et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46. 患者类

39、型指南推荐建议 预防 对秋水仙碱和NsAIDs不能耐 受、有禁忌证、或无效的患者 小剂量强的松或强的松龙(10 mg/d) 预防痛风复发 疗程 一般患者至少6个月 体检没有痛风石的患者在达到尿酸目标值后3个月 以前有痛风石的患者 体检痛风石消失，并达到尿酸目标 值后6个月 ACR*：美国风湿病学会 小结 糖皮质激素在痛风急性发作的管理 轻/中度急性发作重度急性发作 疼痛视觉模拟评分(VAS)0-6，受 累关节，一个或几个小关节，1-2 个大关节 VAS评分7-10，急性多关节炎， 1-2个大关节 口服激素(单药治疗) 泼尼松初始剂量至少为 0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙0.4 mg/kg/

40、d)，5-10d，立即停药； 或足量服用2-5d后逐渐减量，7- 10d后停药 口服或关节腔内注射激素(联合治疗) 推荐口服激素+口服秋水仙碱 关节腔内注射激素+其他治疗方法 注：关节腔内注射：剂量由关节的大小决定； 可单独使用（1-2个大关节单独受累时）， 也可配合口服激素、秋水仙碱或NSAID 激素管理 推荐方案 患者病情 管理 目 录 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮 糖皮质激素治疗类风湿关节炎 糖皮质激素治疗痛风急性发作 糖皮质激素常见不良反应的管理 常见糖皮质激素药物特征 风湿性疾病患者使用激素后的不良反应 不良反应发生率【%,中位数(范围)】

41、心血管系统(血脂异常、水电解质失衡、水肿 、心肾功能不全、高血压) 15(328) 感染(病毒性、细菌性、皮肤感染)15(315) 消化系统(消化性溃疡、胰腺炎)10(420) 内分泌及代谢(糖耐量异常及糖尿病、 脂肪再分配、激素分泌干扰) 7(334) 骨骼肌肉系统(骨质疏松症、骨坏死、肌病)4(39) l 风湿性疾病患者使用激素后常见不良反应及发生情况如下： 戴冽等.中华内科杂志.2009;48(6):513-515. 常见不良反应防治措施心血管系统 水钠潴留 应用激素前评估患者水钠潴留情况并 予以适当处理 适当使用利尿剂 合并高血压的患者应用激素前应首先控制血压，控制不理想的患者，避免使

42、用 大剂量激素冲击疗法 注意使用并调整降血压药物 低盐饮食，同时加用利尿剂，必要时可加用血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管 紧张素受体拮抗剂 高血压 王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011 常见不良反应防治措施感染 病毒感染：抗病毒治疗 结核分枝杆菌感染：正规抗结核治疗 真菌感染：按侵袭性深部真菌感染予以规范的抗真菌治疗 肺孢子菌感染：首选磺胺甲基异恶唑 王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011 常见不良反应防治措施消化系统 消化道出血 抑制胃酸分泌的药物 内镜治疗 手术治疗及介入治疗 为防止胃部并发症，对大

43、剂量、长疗程应用糖皮质激素者， 特别是有溃疡病史者应同时给予保护胃黏膜及和(或)制酸 的药物 王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011 常见不良反应防治措施内分泌及代谢 王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011 考虑糖皮质激素减量或停用库欣综合征 糖尿病 发病隐匿，易漏诊，建议使用糖皮质激素严密监测血糖 选择糖皮质激素治疗时要充分考虑患者的风险/利益比值， 严格掌握适应症和禁忌症，尽可能低剂量、短时间应用 一旦诊断明确，根据原发病需要，考虑激素的停药或减量 综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法 饮食控制、运动

44、治疗不理想，考虑开始口服降糖药治疗 血糖水平较高，急需控制血糖、不适合口服降糖药及病情较 重的患者，选用胰岛素治疗 肾上腺皮质功能不全及时补充糖皮质激素 常见不良反应防治措施骨骼肌肉系统 骨质疏松 股骨头坏死 基础治疗：生活方式的干预及钙剂、 维生素D制剂 一旦明确糖皮质激素诱发性骨质疏松， 尽量减少糖皮质激素的用量和疗程 治疗药物还包括：骨吸收抑制剂、骨 形成促进剂 改善骨内微循环、纠正高凝状态 王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011 目 录 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮 糖皮质激素治疗类风湿关节炎 糖皮质

45、激素治疗痛风急性发作 糖皮质激素常见不良反应的管理 常见糖皮质激素药物特征 糖皮质激素 等效剂量 (mg) 相对抗炎 活性 水钠潴留血浆半衰期(H)生物半衰期(H) 可的松 氢化可的松 25 20 0.8 1 2 2 0.5 1.7-2.1 8-12 8-12 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 5 5 4 4 4 5 1 1 0 2.9-4.1 2.7-4.1 1.6-3.4 18-36 18-36 18-36 地塞米松0.752704.1-5.436-54 常见糖皮质激素药物特点 王海燕主编.肾脏病学(第3版).人民卫生出版社.北京.2008. 甲泼尼龙化学结构式带来的临床获益 HO O OH C

46、=O CH2OH CH3甲泼尼龙 C9未氟化 C6 甲基化 C1=C2双键 C11羟基化 1.王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011 2.Rohatagi S. et al. J. Clin. Pharmacol. 1997;37:916-925 3.甲强龙说明书 无需肝脏转换 盐皮质激素活性减 弱，水钠潴留少 对HPA轴抑制作用 弱，肌肉毒性少 增强亲脂性，快速到达作用靶位 易穿透血脑屏障(亲脂性) 更安全 更快、更强 甲泼尼龙受体亲和力更高，抗炎活性更强 药物受体亲和力*1免疫抑制作用2抗炎作用(比值)2 甲泼尼龙1190115 泼尼松50.64

47、 * 数据来源一项体外研究结果 数据为泼尼松龙；泼尼松免疫抑制作用为0 1.中华医学会肾脏病学分会.糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识(第一版).2008 2. Langhoff E,et al.Int J Immunopharmacol. 1987;9(4):469-473. 甲泼尼龙的HPA轴抑制时间更短 激素名称 服药剂量 (mg) HPA轴抑制 时间(d) 氢化可的松201.25-1.50 甲泼尼龙41.25-1.50 泼尼松龙51.25-1.50 泼尼松51.25-1.50 地塞米松0.752.75 倍他米松0.63.25 激素名称 服药剂量 (mg) HPA轴抑制 时间(d) 甲泼尼龙

48、4080 4-8d 曲安西龙双 醋酸酯 501周 24周 曲安奈德4080 倍他米松醋 酸酯 91周 倍他米松磷 酸钠 91周 口服单剂量糖皮质激素后，HPA轴抑制时间肌注单剂量糖皮质激素后，HPA轴抑制时间 王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011 710 1190 500 700 900 1100 地塞米松甲泼尼龙 与地塞米松相比，甲泼尼龙优势： 中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2010;90(1):5-9. 与地塞米松比，甲泼尼龙更快更安全 受体亲和力 具有更高的受体亲 和力，起效更快 具有更高的亲脂性，能更 快透过血脑屏障：静脉注 射1

49、10min后即可穿透血 脑屏障进入脑组织 对HPA轴抑制作用 弱，不易出现戒断 综合征 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 020406080100 泼尼松龙 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 020406080100 甲泼尼龙 Rohatagi S. et al. J. Clin. Pharmacol. 1997;37:916-925. 游离部分AUC/总剂量AUC AUC：药时曲线下面积 剂量(mg) 对比泼尼松，甲泼尼龙蛋白结合率呈线性 鉴于泼尼松龙复杂的药动学特征，要精确计算出为达到目标血药浓度需要多少药 物的量极其困难；而甲泼尼龙药动学呈

50、线性，更易预测 泼尼松减量到15mg/d时，则患者易出现病情反复 采用流行病学现况调查的研究方 法，随机调查2008年5月到7月， 252例SLE患者，记录患者自发病 以来的用药情况，并分析用药以 及就诊情况等因素。调查结果显 示：泼尼松减量为15mg/d以下 时，约90.1%易出现病情反复 潘思思,等.中华风湿病学杂志.2009;13(10):689-692. 对比泼尼松，甲泼尼龙血浆清除率稳定 泼尼松血浆清除率随时间显著增大 (与肝药酶诱导相关)，甲泼尼龙的 血浆清除率不随时间增大 123 126125 80.8 71.6 89 151 126 139 118 104 128 0 20 4

51、0 60 80 100 120 140 160 482451030 甲泼尼龙 泼尼松龙 游离部分清除率 平均口服清除率CI/F(L/h) 首剂清除率 稳态时清除率 剂量(mg) Rohatagi S. et al. J. Clin. Pharmacol. 1997;37:916-925. 总结 糖皮质激素治疗风湿风湿疾病全程管理主要分为：病情管理、糖皮质激素激素 管理、不良反应管理 病情管理、糖皮质激素管理 糖皮质激素治疗SLE：按患者病情分为轻、中、重SLE及狼疮危象，不同病 情分别采取小剂量激素、口服激素、冲击治疗 糖皮质激素治疗RA：按患者病程分为早期及已确诊RA，小剂量激素或中小 剂量激素治疗 糖皮质激素治疗痛风：痛风急性发作分为轻/中度、重度急性发作，口服激 素单药治疗或联合治疗 与其他糖皮质激素相比，甲泼尼龙更快、更强、更安全 不良反应管理 糖皮质激素的不良反应主要有：水钠潴留、高血压、感染、消化道出血、库 欣综合征、肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、股骨头坏死，根据不同的不良 反应，极早采取防范措施 Thanks！ 给药方案 管理 不良反应 预防 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理定义 定义 全程管理是以权威指南、共识为导向，结合临床实际，在疾病的不同进程中糖皮质激 素的给药方案(给药时机、剂量、给药途径、疗程)及不良