凯时改善微循环,促成完美PCI科室会幻灯

1、凯时靶向改善微循环，促成完美PCI目 录国际介入心脏病学专家、心血管病研究者和教育家C. Michael Gibson博士发表：“我的患者得到充分心肌再灌注了吗？”引发关注在过去的二十年中，再灌注治疗的目标是恢复心外在过去的二十年中，再灌注治疗的目标是恢复心外膜血流，然而出现越来越多未能恢复膜血流，然而出现越来越多未能恢复TIMI3级血流的现级血流的现象，我们应该把注意转移到下游，以恢复心肌再灌注，象，我们应该把注意转移到下游，以恢复心肌再灌注，使临床获益最大化使临床获益最大化在恢复心肌再灌注中，用于在恢复心肌再灌注中，用于微循环微循环的药物起到了至关重要的作用的药物起到了至关重要的作用缺血性

2、心脏病位居全球死因首位，冠脉介入治疗（PCI）已成为ACS患者再灌注治疗的重要手段， C. Michael Gibson博士在Circulation发表的这篇文章给我们一些启示：C. Michael Gibson博士博士Circulation. 2003;108:504-507冠状动脉微循环是心肌氧供的关键环节大冠状动脉大冠状动脉中冠状动脉中冠状动脉微小冠状动脉微小冠状动脉解剖位置心外膜大血管分支心肌间、内膜下血管直径5mm500m500m100m100m主要作用容量血管、传输血管维持小冠脉灌注心肌氧供N Engl J Medg 2007, 356: 630-840冠脉血流的阻力主要基于微动脉

3、冠脉血流的阻力主要基于微动脉，占总冠脉阻力的40%冠脉血流的阻力是通过冠脉微血管在一个很大范围内进行的，微血管内径的改变会引起血管阻力的再分配Current Pharmaceutical Design, 2013, 19, 2366-2374冠脉血管阻力分配冠脉血管阻力分配微血管通过多种机制调节心肌灌注为了给予心肌最佳灌注，不同内径和不同性质的微血管对于机体内在因素、代谢性因素和神经体液因素的刺激是相互协调和拮抗的调节机制主要包括：肌源性调控、流体源性扩张、剪切力和代谢因素等多种代谢物质在微血管的调控中发挥作用腺苷 环前列腺素NOROSH2O2缓激肽目 录微循环障碍与冠脉介入治疗围术期多重风险

4、相关冠脉微循环冠脉微循环与与PCI围术期风险围术期风险密切相关密切相关 风险：对比剂肾病无复流现象围术期心梗和心肌损伤对比剂肾病(CIN) PCI围术期一大并发症对比剂肾病定义：在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后对比剂肾病定义：在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，天，血清肌酐升高超过血清肌酐升高超过25%，或绝对升高，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L)16.1%HORIZONS-AMI 亚组研究：亚组研究：STEMI患患者中者中CIN的发病率高达的发病率高达16.1%European Heart Journal Advance Access publishe

5、d March 6, 2014HORIZONS-AMI 亚组研究：CIN患者的净临床不良事件显著高于非CIN患者HR 2.48(1.97-3.12)P0.0001HR 1.87(1.59-2.20)P0.0001在经在经PCI 治疗的治疗的STEMI患者中，患者中，CIN患者患者30天内及天内及3年随访期间的净临床不良事年随访期间的净临床不良事件件(NACE，包括非，包括非CABG 相关出血和相关出血和MACE)显著高于非显著高于非CIN患者患者European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014HORIZONS-AMI 亚

6、组研究：CIN患者主要不良心血管事件和死亡率也更高在经PCI 治疗的STEMI患者中，CIN患者30天内的主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再梗死、目标血管缺血和卒中)和死亡率显著高于非CIN患者HR 3.10(2.23-4.30)P0.0001HR 8.88(5.29-14.90)P0.0001European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014CIN是NACE、MACE及死亡率的独立预测因子 净临床不良事件（NACE）HR 1.53(1.23-1.90)主要不良心血管事件（MACE）HR 1.56(1.23-1.9

7、8)死亡率HR 1.80(1.192.73)非CABG相关出血HR 2.07(1.57-2.73)CIN独立预测因子European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014直接肾小管毒性直接肾小管毒性对比剂肾病的发病机制对比剂肾病（CIN）可能发病机制肾血管收缩，血流减少（主要）肾血管收缩，血流减少（主要）12氧化应激氧化应激3对比剂的肾脏滞留对比剂的肾脏滞留42009对比剂肾病中国专家共识肾脏血流下降肾脏血流下降流VEGFeNOSAktAng-1微循环微循环修复增殖能力降低修复增殖能力降低微循环损害加重微循环损害加重肾肾组织缺

8、组织缺血加重血加重肾脏进行性损伤肾脏进行性损伤肾血管收缩，VEGF下降，肾脏微血管损伤VEGF在维持肾脏微血管的正常结构和在维持肾脏微血管的正常结构和功能以及改善肾脏血流、减少纤维化功能以及改善肾脏血流、减少纤维化中发挥重要作用中发挥重要作用VEGF和其他介质降低，造成肾脏微和其他介质降低，造成肾脏微血管修复能力降低，损伤加重，进一血管修复能力降低，损伤加重，进一步造成肾脏的损伤步造成肾脏的损伤VEGF:血管内皮生长因子血管内皮生长因子eNOS：内皮型一氧化氮：内皮型一氧化氮Ang-1：血管生长素：血管生长素1Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 300

9、: R783R790, 2011.微血管损伤与组织缺血形成一个恶性循环肾脏微血管肾脏微血管内皮功能障碍内皮功能障碍血管收缩血管收缩组织组织缺血缺血炎症炎症纤维化纤维化微血管损伤微血管损伤血管生成血管生成微血管微血管稀疏稀疏肾组织肾组织缺血缺血 进展性肾脏损伤进展性肾脏损伤微血管内皮功能损伤导致血供减微血管内皮功能损伤导致血供减少、组织缺血，启动炎性反应和少、组织缺血，启动炎性反应和纤维化，进一步加重微血管损伤纤维化，进一步加重微血管损伤Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 300: R783R790, 2011.冠脉微血管结构和功能障碍亦是导致“无复流现

10、象” 的可能机制末梢末梢血栓血栓内皮内皮突起突起心肌细胞肿胀心肌细胞肿胀内皮间隙增大内皮间隙增大红细胞外渗红细胞外渗血小板中性粒血小板中性粒细胞聚集细胞聚集缩血管物缩血管物质释放质释放间质间质水肿水肿栓子栓子中性粒活化中性粒活化释放氧自由基释放氧自由基缺血损伤缺血损伤再灌注再灌注损伤损伤血栓负荷血栓负荷中性粒细胞计数中性粒细胞计数ET-1TXA2血小板数量和血小板数量和反应性反应性J Am Coll Cardiol 2009;54:28192多重发病机制：末梢血栓、缺血损伤、多重发病机制：末梢血栓、缺血损伤、再灌注损伤和对微循环损伤的敏感性再灌注损伤和对微循环损伤的敏感性微循环功能障碍是PCI

11、围术期心梗的关键环节心外膜侧枝闭塞心外膜侧枝闭塞血管活性肽血管活性肽栓塞栓塞原发性斑原发性斑块破裂块破裂医源性斑医源性斑块破裂块破裂N Engl J Med 2011; 364:453-464血栓血栓微栓子微栓子斑块碎片斑块碎片血小板活化血小板活化中性粒细胞活化中性粒细胞活化微血管功能障碍微血管功能障碍血流减少血流减少心肌损伤心肌损伤心脏标记物释放心脏标记物释放血管收缩血管收缩微循环功能障碍是微循环功能障碍是关键环节关键环节:2048/doi/full/10.1056/NEJMra0912134目 录权威指南：改善冠脉微循

12、环，提高心肌再灌注，降低围术期风险2012欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)心血管心血管疾病预防指南疾病预防指南2010中国急性中国急性ST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南梗死诊断和治疗指南无复流机制可能与血栓或斑块碎片造成无复流机制可能与血栓或斑块碎片造成的的微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症、内皮功能障碍、炎症及心肌水肿等有关及心肌水肿等有关心肌灌注可以通过有氧运动、增大冠脉心肌灌注可以通过有氧运动、增大冠脉内径，内径，增加微循环增加微循环和提高内皮功能得到和提高内皮功能得到改善改善01020304

13、药物药物预防预防水化水化对比剂对比剂的选择的选择危险危险分层分层05血液血液滤过滤过CIN的预防策略的预防策略对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识指南明确推荐：前列地尔有效改善造影后肾脏指标 心血管疾病防治指南和共识2009明确指出：肾血管收缩与对比剂肾病的发病机制有关。肾血管收缩与对比剂肾病的发病机制有关。人们开始使用血管扩张剂前列腺素进行一些人们开始使用血管扩张剂前列腺素进行一些前期研究前期研究使用前列地尔的患者术使用前列地尔的患者术后血清肌酐增高的幅度降低后血清肌酐增高的幅度降低国外专家共识明确指出：前列地尓能够积极预防对比剂肾病可能有害可能有害阴性结果阴性结果阳性结果阳性结果中

14、性结果中性结果有潜在益处，需进一步评估有潜在益处，需进一步评估胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、前列地尔前列地尔等在减少造影剂肾病的风险上在减少造影剂肾病的风险上未显示持续有效未显示持续有效 N乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、钙通道阻滞剂、 L精氨酸速尿、甘露醇美国对比剂肾病工作组专家共识美国对比剂肾病工作组专家共识Rev Cardiovasc Med.2006 Fall;7(4):177-97.目 录前列地尔(凯时)靶向改善冠脉微循环，具有多重作用机制1、靶向扩张病变血管3、改善红细胞变形靶向改善微循环障碍靶向改善微循环障碍有效保护细胞和脏器有效保护细胞和脏器 4、抑制炎性因子5、膜稳定

15、与保护6、保护血管内皮细胞2、抑制血小板聚集凯时独特的靶向性凯时独特的靶向性-病变血管靶向聚集的机理病变血管靶向聚集的机理Y.Mizushima, T.Hamano,et. Distribution of Lipid Microspheres Incorporating Y.Mizushima, T.Hamano,et. Distribution of Lipid Microspheres Incorporating Prostaglandin E1 to Vascular Lesions. Prostaglandins Leukotricnes and Prostaglandin E1 to

16、 Vascular Lesions. Prostaglandins Leukotricnes and Essential Essential Fatty Acids(1990)41.269-272Fatty Acids(1990)41.269-272凯时有效预防PCI患者造影剂肾病的发生使用造影剂后，前列地尔组肌酐水平增加值、肌酐清除率减少率显著低于对照组前列地尔组造影剂肾病的发生率显著低于对照组（16%vs26%，p0.05）前列地尔对冠脉介入治疗患者造影剂肾病预防作用 选择行冠脉介入治疗且可能发生造影剂肾病的冠心病患者选择行冠脉介入治疗且可能发生造影剂肾病的冠心病患者120例，随机分为前列

17、地尔组例，随机分为前列地尔组62例和对例和对照组照组58例，观察两组用药前后血清肌酐水平、肌酐清除率的变化以及造影剂肾病发生情况。例，观察两组用药前后血清肌酐水平、肌酐清除率的变化以及造影剂肾病发生情况。*p0.05*山东医药，2012,52(5):62-320ng/kg/min被证明是预防CIN的最佳剂量在接受造影剂血管内注射的肾功能不全患者中，PGE1治疗组血清肌酐水平显著低于对照组20ng/kg/min被证实是具有最佳肾保护作用和耐受性的剂量Nephrol Dial Transplant 2000,15:43-49凯时有效改善AMI患者无复流现象前列地尔治疗有效改善急性心梗患者血管再通术

18、后无复流现象前列地尔治疗降低住院期间心血管事件发生率河北医学 2013;3(19):411-13入选行急诊入选行急诊PCI中发生无复流的急性心肌梗死患者中发生无复流的急性心肌梗死患者80例，随机分为两组，每组例，随机分为两组，每组40例，对照组给予硝酸例，对照组给予硝酸甘油，试验组给予前列地尔经导管冠脉内缓慢推注。观察术中甘油，试验组给予前列地尔经导管冠脉内缓慢推注。观察术中TIMI血流、住院期间及术后血流、住院期间及术后30d主要心主要心脏不良事件发生率、冠脉内有创血压、心率变化脏不良事件发生率、冠脉内有创血压、心率变化凯时抑制ACS患者早期炎性因子ACS早期炎症反应明显，CRP、TNF-a

19、等炎性因子升高Lipo-PGE1早期治疗显著降低ACS患者CRP、 TNF-a等炎症因子水平前列腺素E1对急性冠脉综合征早期部分炎症因子的影响 观察在急性冠脉综合征患者早期使用脂质载体前列腺素观察在急性冠脉综合征患者早期使用脂质载体前列腺素El对对CPR、IL-6、TNF-a等炎症因子的等炎症因子的影响，研究纳入影响，研究纳入71例例ACS患者，在入院当天和第患者，在入院当天和第3天抽血检查炎症因子水平，观察组给予天抽血检查炎症因子水平，观察组给予PGE1治疗，对照组不给，其他基本治疗相同治疗，对照组不给，其他基本治疗相同CRP（mg/L）TNF-a（pg/mL）*p0.05中华急诊医学杂志.

20、 2005,14(5):405-7前列地尔有效抑制术中炎性因子PGE-1治疗有效抑制IL-6 ,IL-8等炎性因子水平PGE-1可能通过抑制炎性因子而对心肌有保护作用IL-6 IL-8在心脏外科手术中观察在心脏外科手术中观察PGE-1对术后炎性因子的影响，结果显示患者血浆对术后炎性因子的影响，结果显示患者血浆IL-6 ,IL-8,IL-10 浓度在浓度在主动脉开放主动脉开放60min后均有上升，但对照组与后均有上升，但对照组与PGE-1治疗组相比，上升更显著治疗组相比，上升更显著对照组对照组PGE1组组Crit Care Med 2000; 7:2201-8前列地尔治疗改善血管内皮功能 前列地尔通过升高NO，降低ET-1改善ACS患者血管内皮功能*#ET-1（L）NO（mL）*与治疗前相比与治疗前相比p0.05，# 与对照组相比与对