胸痛鉴别诊断和诊治流程

1、胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断与诊治流程与诊治流程 谭志胜谭志胜胸痛的定义胸痛的定义 CHEST PAINCHEST PAIN 定义定义：胸痛是指颈部与上腹部之间胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。致。 急性胸痛是急诊内科最常见的病症。急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的占急诊内科所有病人的5 52020，在三级医院里更是占了在三级医院里更是占了20203030。2急性胸痛急性胸痛概述概述 急性胸痛

2、的临床表现千差万别，危险性也存在急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACSACS、AADAAD、PEPE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。致命的后果。 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要

3、的医疗花费。带来不必要的医疗花费。3胸痛概述胸痛概述 因此，充分认识胸痛病人临床症状，因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。课题。4急性胸痛的误诊急性胸痛的误诊 国外有一个回顾性研究发现，在国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为最后确诊为ACSACS的的 15,608 15,608 名急性胸名急性胸痛病人中，有痛病人中，有2,9922,992人在急诊科被诊人在急诊科被诊断为非心源性

4、胸痛。断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，近另一个研究则显示，近3 3在急在急诊室被诊断为诊室被诊断为 “非心源性胸痛非心源性胸痛” 的的病人，在回家后病人，在回家后3030天内发生了恶性心天内发生了恶性心脏事件。脏事件。 急性胸痛误诊、漏诊急性胸痛误诊、漏诊 20092009年北京进行的一项胸痛注册研究，北年北京进行的一项胸痛注册研究，北京市京市1717所二、三级医院急诊所二、三级医院急诊56665666例患者中：例患者中：胸痛患者占所有急诊的胸痛患者占所有急诊的4%4%；所有急诊胸痛；所有急诊胸痛患者中，患者中，ACSACS占占27.4%27.4%，AADAAD占占0.1%0.1%，PE

5、PE占占0.2%0.2%，非心源性胸痛占，非心源性胸痛占63.5%63.5%；急诊胸痛；急诊胸痛收住院比例收住院比例12.3%12.3%，未收住院者在随后，未收住院者在随后3030天的随访中：无事件率为天的随访中：无事件率为75%75%，其余，其余25%25%包包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，漏诊误诊的情况。该调查提示，ACSACS在我在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括包括ACSACS在内的高危胸痛比例非常高

6、。在内的高危胸痛比例非常高。6 美国拟诊美国拟诊ACS胸痛住院胸痛住院400万万/年年 30万万 90万万 约约80-90万万 200万万 SCD AMI UAP Non Cardiac 在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACSACS，但实际上，但实际上，仅仅15%-25%15%-25%的急性胸痛是由的急性胸痛是由ACSACS引起！对急性胸痛的诊断既引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到要首先想到ACSACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为不应将胸痛视为ACSACS的特有症状，造成病人的误诊。的特有

7、症状，造成病人的误诊。7目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACSACS的治疗差异太大；的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。胸痛规范诊治的平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行安全、有效、经济的治疗方式势在必行。 8病因病因 多见多见 至少有至少有3030余种疾病余种疾病 胸痛或胸部不适占急诊胸痛或胸部不适占急诊2020-30-30 急诊胸痛：急诊胸痛： 5050 心血管疾病心血管疾病

8、 ( (急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMI、不稳定心绞痛不稳定心绞痛UAUA、肺栓塞、肺栓塞PEPE、心力衰竭、心力衰竭HFHF） 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病：其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2021-10-179胸痛的常见病因胸痛的常见病因 心血管源性心血管源性 1.1.心脏疾病心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性

9、心绞痛，急性冠脉综合征性心绞痛，急性冠脉综合征ACSACS），），急性心包炎及心肌炎，急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变，二尖瓣或主动脉瓣病变，X X综合征综合征等。等。 10胸痛的常见病因胸痛的常见病因 2.2.血管疾病血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动肺动脉高压。脉高压。11胸痛的常见病因胸痛的常见病因 非心血管源性非心血管源性1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、（炎症、结核、肿瘤）肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，胸膜炎，气胸（自发性气胸、张力性气气胸（自发性气胸、张力性气胸），胸），血胸，胸

10、膜肿瘤（间皮血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 12胸痛的常见病因胸痛的常见病因 非心血管源性非心血管源性2.2.消化系统疾病消化系统疾病 反流性食管炎，反流性食管炎，食管癌，食管裂食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，孔疝，消化性溃疡，胃炎，胃炎，胰腺胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎胆结石，胆囊炎等。等。13胸痛的常见病因胸痛的常见病因 3. 3. 肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 外伤与劳损外伤与劳损 肋软骨炎，肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性脊椎炎

11、、结核性胸椎炎强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病对神经的压迫或浸润。白血病对神经的压迫或浸润。 14胸痛的常见病因胸痛的常见病因 4.4.神经系统疾病神经系统疾病 （1 1）肋间神经炎肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；沿肋间神经分布，局部压痛；（2 2）神经根痛：感染、中毒、新生）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；物压迫，神经根受牵拉所致；（3 3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段

12、脊髓或神经根异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部胸部肋间神经痛；肋间神经痛；15胸痛的常见病因胸痛的常见病因 5.5.感染性疾病感染性疾病 （1 1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：红、肿、热、痛、压痛；组织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2 2）带状疱疹：带状疱疹：病毒性疾病，常骤病毒性疾病，常骤然起病，沿肋间神经分布，多位于胸然起病，沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、漏诊。漏诊。 （3

13、 3）流行性胸痛流行性胸痛； 16胸痛的常见病因胸痛的常见病因6.6.功能性胸痛功能性胸痛 心脏神经官能症心脏神经官能症 过度通气综合症过度通气综合症 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症； 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。治疗有效。17流流 行行 病病 学学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救调度中急救调度中心（）心（）救护车救护车（）（）急诊室急诊室（）

14、（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826262021-10-1718胸痛的发病机制胸痛的发病机制19炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的交支配心脏及主动脉的交感神经感觉纤维感神经感觉纤维支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉

15、纤维等隔神经感觉纤维等胸胸 痛痛与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺、组胺与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 20胸痛的发病机制胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为现相应的体表疼痛感觉，称为放射放射性疼痛（牵涉性疼痛）性疼痛（牵涉性疼痛）。 如心绞痛放射至如心绞

16、痛放射至左肩及左前左肩及左前臂内侧皮肤臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。；胆绞痛放射到右肩背。2 2、起病情况：、起病情况： 急发：急发：胸痛迅速达高峰，往往提示胸胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等纵隔气肿等 也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞肺栓塞 缓起：缓起：结核、肿瘤结核、肿瘤 胸骨后胸骨后: :心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病食管疾病以及纵隔疾病 心前区心前区: :心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软

17、骨炎、带状疱疹炎、肋软骨炎、带状疱疹 胸部侧面胸部侧面: :急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎炎, ,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛 局限于心尖区或左乳头下方局限于心尖区或左乳头下方: :心神经官能症，心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等也可结肠脾曲综合征等 影响因素影响因素 急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可与呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱发其加重，屏气时可以减轻以诱发其加重，屏气时可以减轻 功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气功能性胸痛多与情绪低落有关，过度

18、通气性胸痛则由呼吸过快诱发性胸痛则由呼吸过快诱发 ，用纸袋回吸呼，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸气后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。痛则常因运动反而好转。影响因素影响因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解；动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解； 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位立位 生命体征：呼吸

19、、血压、脉搏、体温生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温 皮肤：皮肤苍白、发汗皮肤：皮肤苍白、发汗 骨骼、肌肉：压痛、运动受限骨骼、肌肉：压痛、运动受限 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏强弱血管：颈静脉怒张、脉搏强弱 神经系统：运动异常神经系统：运动异常2021-10-1731重要的辅助检查重要的辅助检查 必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片 （有研究显示，记录一份（有研究显示，记录一份12导联心电导联心电图大概需图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达断准确性可达85%） 有目的：有目的：B超、超、UCG

20、、CT（高速（高速CT 胸痛三联胸痛三联 冠脉造影冠脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动主动脉造影）、脉造影）、MRI2021-10-1732重要的实验室检验重要的实验室检验 心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性阴性预测性高，高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与的特异性与敏感性较高）敏感性较高） 血常规及血型血常规及血型 凝血功能，凝血功能，D-Dimer，血气，肾功等血气，肾功等2021-10-1733处理流程处理流程 尽早对疾病进行尽早对疾病进行危险评

21、估危险评估，诊断思路，诊断思路应应从高危到低危；从高危到低危； 高危者生命体征不稳，高危者生命体征不稳，稳定生命体征稳定生命体征放放在首位，在首位，先救命，后诊病先救命，后诊病；立即吸氧、；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通心电监护、生命体征监测、开放静脉通道；道； 动态动态的严密观察病情变化；的严密观察病情变化；处理流程处理流程建立建立重点排除重点排除疾病组疾病组逐个排除逐个排除，必要时增加特殊检查，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要

22、时请相关科室会诊要时请相关科室会诊诊断不清时一定要诊断不清时一定要写待查写待查，并留观，并留观6小时小时忌用忌用强镇静剂、镇痛剂强镇静剂、镇痛剂可能需要下可能需要下病危，病危，作好沟通解释工作作好沟通解释工作危及生命的胸痛危及生命的胸痛 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS) 不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAUA） 急性急性STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMISTEMI） 非非STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMINSTEMI） 肺栓塞肺栓塞(PE)(PE) 急性主动脉夹层（急性主动脉夹层（AADAAD） 张力性气胸张力性气胸2021-10-1736急性胸痛提示严

23、重疾病，呼叫999或120EMS：l12导联心电图l吸氧，监测血压l建立静脉通路按照STEMI救治流程操作急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB生命体征稳定生命体征稳定高级心肺复苏高级心肺复苏否症状提示为症状提示为ACS是是按照按照ACS救治流程救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎精神障碍；惊恐发作带状疱疹危及生命的胸痛是症状、血气分析提示肺栓塞症状体征提示心包疾病症状和胸片提示张力性气胸心脏超声筛查，主动脉TRO CT降压、控制心率、手术是深静脉超声，肺动脉TRO CT抗凝、评估溶栓

24、指征是胸腔闭式引流、收入院是超声心动图提示心包填塞收入CCU是临床特征提示主动脉夹层2021-10-1740心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史; ; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区, , 少数位于剑少数位于剑突下突下, , 并可向左肩放射并可向左肩放射; ; 常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧, , 休息后可好转或休息后可好转或终止终止; ; 血压常有改变血压常有改变( (降低或增高降低或增高); ); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, , 部分病人可闻及心脏

25、杂音；部分病人可闻及心脏杂音； 心电图多有异常。心电图多有异常。 2021-10-1741急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）42 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（Acute coronary Acute coronary syndromes syndromes ACSACS）在冠状动脉粥样硬在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合塞），而产生的一组进展性临床综合征。征。ACSACS病理

26、生理病理生理: : 斑块破裂斑块破裂43Unstable anginaor nonQ-waveMITemporary resolution of instabilityFuture high-risk lesionAcute MI急性冠脉综合征急性冠脉综合征2021-10-1744急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗心绞痛特点心绞痛特点 胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清；（手掌大小）而

27、界限不清； 放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小指）、颈、咽或下颌部、腹部；指）、颈、咽或下颌部、腹部； 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受，伴有恐惧感；病人难受，伴有恐惧感； 持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）；）； 诱因：诱因：劳累、饱餐、寒冷及情绪激动劳累、饱餐、寒冷及情绪激动； 缓解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。缓解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。2021-10-1745典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨后疼痛，持续时间特征性胸骨后疼痛，持

28、续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心源性胸痛少于一条为非心源性胸痛2021-10-1746急性心肌梗死急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生睡眠中发生 疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟，硝酸酯类不能缓解分钟，硝酸酯类不能缓解 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒

29、死感感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆混淆 2021-10-17472021-10-1748 临床上有下列情况应高度怀疑有急性临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效变为无效 3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、）心绞痛发作时出现新的表现如：

30、恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如）心电图出现新的变化，如T波高耸，波高耸，ST段一段一过性明显抬高或压低，过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。波倒置加深等。 典型的临床表现典型的临床表现 心电图异常心电图异常 心肌酶升高心肌酶升高三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI2021-10-1749常用的心肌损伤标志物检测常用的心肌损伤标志物检测502h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常610h后升高，12h内高峰，

31、34d恢复正常心肌损伤标志物心肌损伤标志物变化特点变化特点肌钙蛋白肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTAST）34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）ACS的治疗对策的治疗对策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动

32、脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成避免形成Q 波波 溶栓或者直接溶栓或者直接PCI ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞 避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 不能溶栓不能溶栓 抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI2021-10-1751STST段抬高型段抬高型ACSACS治疗策略治疗策略 AMIAMI在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似, ,可可首选溶栓；首选溶栓； AMIAMI在在3-63-6小时小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶栓, ,但溶栓但溶栓仍有效；仍有效；

33、AMIAMI在在6-126-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳, ,应应选择选择PCIPCI； AMIAMI大于大于1212小时小时, ,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬段抬高的患者应进行高的患者应进行PCIPCI。2021-10-1752ST段抬高型段抬高型ACS的溶栓治疗的溶栓治疗 溶栓指征：溶栓指征：1 1、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、6 小时。小时。2、二、二个相邻导联个相邻导联ST段抬高：段抬高： 0.10mv。 应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分

34、、持续再开通。的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 3小时内最佳，小时内最佳，6 6小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对6 612h12h仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行PCIPCI而行溶栓治疗仍可获益。而行溶栓治疗仍可获益。 AMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的3

35、030分钟内分钟内进行。进行。3 3小时内选择溶栓治疗成功者则不必行小时内选择溶栓治疗成功者则不必行PTCAPTCA。2021-10-1753再灌注策略再灌注策略危险和获益危险和获益 静脉溶栓静脉溶栓直接直接PCI2021-10-1754时间时间 时间时间 2004年年ESC的的PCI指南中的指南中的AMI再灌注策略再灌注策略2021-10-175556 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 ( (包括血栓、气栓、脂肪、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓羊水及瘤栓) ) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支, ,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。引起肺循环障碍的临床和病理

36、生理综合征。pulmonary thromboembolism , PTE肺栓塞及肺梗死肺栓塞及肺梗死 肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉和腹腔静脉和腹腔静脉80%）栓子脱落进入肺循环，）栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支；由于肺栓塞或肺堵塞肺动脉或其分支；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死梗死。症状：症状： 58 呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显； 胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心

37、绞痛发作； 咯血咯血(30%)(30%)； 惊恐惊恐(55%)(55%)； 咳嗽咳嗽(50%)(50%)； 晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。 临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 ( (呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛及咯血及咯血) )的患者不足的患者不足1/3 1/3 。 重要检查重要检查 D二聚体初步筛选（二聚体初步筛选（2次次500g/L500g/L） ECG 示示SQT少见，少见，V1-ST-T改变改变 血气分析：血气分析：低氧血症和低碳酸血症低氧血症和低碳酸血症 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影线摄片见梗死部位呈楔形致密影 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断选择性肺动

38、脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。60肺肺 栓栓 塞塞(PE)(PE)2021-10-1761评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断肺栓塞治疗肺栓塞治疗 治疗原则：治疗原则： 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克；呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克； 以以抗凝抗凝为主，静脉使用抗凝剂，抗凝须为主，静脉使用抗凝剂，抗凝须充分；充分； 溶栓治疗：主要适应症是伴有休克和溶栓治疗：主要适应症是伴有休克和低血压的大面积低血压的大面积PEPE，溶栓时间窗为症状发，溶栓时间窗为症状发作后作后2

39、 2周周内；内； 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以导管碎栓。可以导管碎栓。主动脉夹层主动脉夹层 起病：本病多见于起病：本病多见于40岁以上的男性，岁以上的男性，70岁岁以上的男性占以上的男性占75，多有高血压和动脉粥，多有高血压和动脉粥样硬化病史；样硬化病史； 原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿；外层之间形成血肿； 特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即达到高峰（敏感度达到高峰（敏感度90），可放射至背、），可放射至背、肩胛、腹；疼痛剧烈，止痛药无效；伴有肩胛、腹；疼痛剧烈，止痛药无效；伴有神经系统体征神经系统体征/脉搏缺失。脉搏缺失。2021-10-1763主动脉夹层主动脉夹层 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在压一度下降但在2448小时内又再次上小时内又再次上升至很高。升至很高。 可伴有其他系统的表现：主要有可伴有其他系统的表现：主要有脏器供脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜