超声基础及肝脏疾病的

1、超声基础及肝脏疾病的超声诊 断超声基础及肝脏疾病的超声诊 断超声基础及肝脏疾病的超声诊断首都医科大学宣武医院卢金生教学目标通过对本课图文并茂的生动学习，请掌握超声基础，知晓如何进行肝脏超声检查，因为超声是当下很多疾病的必要诊断措施，所以请掌握脂肪肝、肝囊肿、肝脓肿、原发性肝癌、转移性肝癌、肝硬化、肝血管瘤等几种常见肝脏疾病的超声诊断方法及如何获得声像学诊断结果的判断方法。下面给大家介绍一下超声的物理特性。第一点传播，超声在传播的过程中它是有方 向性的、有成束性的，它的能量大、集中，方向 与频率成正比，也就是说频率越高它的方向性就 越强。所以才可以发现病变。第二点超声有反射。在两种不同组织之间我

2、 们称为界面，界面的密度差有千分之一的不同就 可以引起反射，X线为5%密度差越大超声的 反射界面也就越清晰。下面给大家介绍一下反射的原理。大家都知 道，反射角在物理学上等于入射角，也就是说我 们反射回来的是30度，它的入射的角度也是30度。所以超声探头在检查病人的时候必须要垂直 于检查的脏器以利接收反射的信号。超声的第三个物理特性是折射。超声波在传 播的过程中它遇到两种介质的声速不同时投射 的声速方向发生转折，称为折射。折射的大小取 决于两种介质的声速差别。由于人体组织中的声 速可视为常数，因此折射引起的声速方向变化可 以忽略不计。超声声速在人体内我们可以视为这 个直线传播。超声的第四个物理特

3、性是绕射。声波传播过 程中遇到直径小于1/2波长的障碍物时，超声可 绕过障碍物继续前进，这就叫做绕射。第五，是散射。声波在传播的过程中，它遇 到的是凹凸不平的界面时，声波就会发生不规则 的反射、折射、绕射现象。这些统称为散射。第六个超声的物理特性为声能的吸收与衰 减。在组织中的绕射、折射都可以造成衰减，不 同组织吸收超声的系数不同，正常组织密度越高 吸收越多成正比，骨骼在人体内它的密度是最高 的，所以骨骼吸收的最多，波传播减少。病态组 织，比如癌组织比正常组织吸收的要多。下面我们以声吸收程度多少为顺序，把人体 组织中各组织吸收声能的顺序排列一下，下面我 们看一看骨骼是人体组织中密度最高的组织，

4、所以它吸收声能系数是最多的，其次是癌组织、脂 肪组织、软组织，最后是液体。目前我们使用超声探头的频率为几百万次每 秒，常使用的频率范围是2.5 10MHz下面我 们再介绍一下波长，在一个振动周期内波动传播 的距离称为波长，波长、声速与频率的关系如下， 即入=c/f。频率相同的超声波在不同密度的介质中传 播，由于声速不同波长也有所差别。例如 3MHz 的超声波在软组织中和钢铁中传播其波长分别 为0.5mm和1.9mm在同一介质或组织中波长与 频率成反比，频率越高波长越短。下面我们看一看这个模式图，救护车发出声 源，离声源较近的我们接受到的信号它的声音是 频率增高的，相对离它较远的一方我们接受到的

5、 声源的信号是低频的。所以声波传播的距离越近 它的频率是越高的，距离越远它的频率是降低 的。也就是说，频率越高它的波长也就越短，频 率越低它的波长也就是越长了。在人体组织中我们可以看看不同频率的波 长，比如说2MHz的频率在人体内的波长是 0.75mm 10MHz的频率探头在人体内的波长是 0.15mm可见频率越低在人体内的波长是越长，频率 越高在人体内的波长是越短。下面我们看一看三者的关系。频率越高分辨率越高，但是穿透力较低。相反频率越低它的分辨率也就越低，但是穿 透力是增强的。临床我们所常用的探头，就是根据我们所探 测不同的部位而选择不同频率的探头，比如说我 们做腹部检查，我们应用的是 3

6、.5MHz的探头， 我们充分利用它的穿透力，兼顾它的分辨率。而做浅表器官我们要用高频探头，因为高频 探头对浅表的分辨率是好的。下面我们再给大家介绍一下超声的分辨率。 超声的分辨率是指区别最小物体之间的能力。第一，我们介绍一下纵向分辨力。纵向分辨 率与波长有关，波长越长分辨率越低，波长越小 分辨率越高，最佳的分辨率是1个波长。横向分辨力与晶体的直径有关，直径越大分 辨率越差，直径越小它的分辨率越好。由于现代 科技的发展，超声的晶体大小可以镶嵌在冠状动 脉造影的导管顶端。下面给大家介绍一下超声检查法。首先介绍一下超声示波法。超声示波法是一 维的，早在1942年奥地利就有人应用A型超声 波探测颅脑，

7、这项检查技术在我们国家也一直得 到广泛的应用。在CT问世之前一直对颅脑的超 声检查一直应用A型仪器探测颅脑。第二超声显像法。它是两维的光点灰阶图像。 早在1949年国外就研制出第一台声像仪，1951 年用于乳腺检查，1971年电子线阵探头产生并 应用于临床。1975年国外有人开始应用计算机处理图像， 到了 70年代中期应用灰阶及数字化处理技术使 图像质量得到提高。80年代凸阵/环阵腔内探头生产，介入超声相 继应用于临床。90年代初彩色多普勒技术以及 声学造影和三维成像得到广泛的发展。第三我们介绍一下超声光电扫描法。它是一 维光点，显示曲线。早在1951年瑞典EDLERS 用于心脏检查。第四，超

8、声频移诊断法。它是一个频谱显示, 所谓多铺了超声。1973年Qohnson应用并且诊 断室间隔缺损。HU到了 80年代彩色多普勒兴起并应用于心脏及 大血管，肿瘤的诊断，曾被誉为“无创性血管造 影”。到1982年挪威Aslid首先研制出TCD技 术并应用于临床检查。下面给大家介绍一下超声术语，我们根据回 声强度分为4类：第一，强回声。它主要包括骨 骼、结石、钙化以及结缔组织。第二中等回声。主要包括肝脏、脾脏以及肾 脏。第三，低回声。主要包括脓肿、淋巴结、睾 丸以及巧克力囊肿等等。第四，无回声。水，以及胆汁、尿液、囊肿 内的液体，都是无回声表现。下面再附加说明。空气的密度在体内最小， 所以界面差大

9、造成近似全反射，因此超声不能检 查含气的器官，胃肠道内的气体可饮水驱气后检 查。下面给大家介绍怎样识别图像？首先我们看 横切面，我们面对荧光屏，荧光屏的右侧为病人 的左侧，荧光屏的左侧为病人的右侧，荧光屏的 上方为病人的浅方，荧光屏的下方为病人的深 方。下面我们再介绍一下纵切面。纵切面荧光屏 右侧为病人的足侧，荧光屏左侧为病人的头侧， 荧光屏的上方为病人的浅方，荧光屏的下方为病 人的深方。下面我们再介绍一下超声的优越性。超声检 查方便、安全、无损害，组织吸收少，价格低廉, 并随时均可以检查，无须特殊准备。超声的缺点，含气器官比如肺脏不能检查， 气体和组织界面差大约为99%,几乎全部反射回 来，

10、所以超声不能穿透，诊断困难。肥胖病人检 查不满意，易误诊。这些都是超声的缺点。下面再给介绍一下超声检查，超声检查是指 运动超声波的原理对人体组织的物理特征形态 结构与功能状态作出判断的一种非创伤性的检 查方法。超声检查的主要临床用途，第一点，它可以 检测实质性脏器的大小形态以及物理特性。第二点，检测囊性器官的大小形态、走向以 及某些功能状态。第三点，可以检测心脏，大血管以及外周血 管的结构、功能与血流动力学状态。第四点，它可以鉴定脏器内占位性病变的物 理特性，部分可鉴别良恶性。第五，检测积液的存在与否以及积液量的估 计和定位。第六，随访药物以及手术治疗后各种病变的 动态变化。第七，超声介入引导

11、穿刺活检、诊断或导管 置入、治疗等等。首先给大家介绍一下肝脏的超声检查。在二 维声像图上肝脏表面光滑，包膜清晰，膈顶部呈 圆弧型肝下缘和外缘呈锐角。正常肝实质为均匀分布的细点状中等水平回 声。肝内管道结构呈树枝状分布。我们来看这张图，右上我们可以看到这个超 声图是在主动脉前纵切面扫查，肝脏是类似一个 三角形的表现。左下图是在右肋缘下横切面朝向膈肌方向的 一个切面。我们可以看到肝脏内的实质回声是均 匀的，可以看到肝内的血管走行。正常右肝前后径是8 10cm,右肝最大上下斜 径是 10 14cm。左肝厚度和长度分别不超过6cm和9cm。左肝下缘不大于45度，右肝下缘不大于75 度。肝内的门脉管壁回

12、声在超声下显示较强，可 观察至三级分支，肝静脉及其第一分支也可以显 示，但管壁很薄且回声比较弱。肝内胆管与门静脉伴行，管径较细，一般为 伴行门脉的1/3，肝内动脉一般难以显示。我们看看彩色多普勒超声检查，肝内门脉血 流为入肝血流，呈持续的低速的血流频谱，可以 随心动周期和呼吸运动略有起伏。肝静脉显示为 离肝血流，频谱呈三相波型，与下腔静脉相似。从这张图片上我们可以看到，门静脉的血流 频谱。门静脉是一个连续的、低速的血流频谱， 为入肝血流。我们在第二肝门横切面扫查可以看到三支肝 静脉。下面我们给大家介绍一下脂肪肝。第一，临 床与病理。脂肪肝呢是由于慢性肝病，过量的饮 酒，肥胖、糖尿病，营养不良，

13、心衰或者药物中 毒时引起的肝内脂肪的积聚。多数病人为弥漫浸润性，少数可以局限于肝 脏的某一个叶或段。轻度脂肪肝多无症状，严重的可以有肝大、 肝区痛，最后可以发展为肝硬变。第二，声像图表现。肝脏体积可以增大，脂 肪变的肝实质回声增强，深部的组织回声有衰 减。第二，可表现为弥漫性，局限于肝叶、肝段 或者据造型脂肪肝，肝内管道结构显示不清。第三，据造型脂肪肝还需与肝肿瘤鉴别，脂 肪肝没有占位效应，如果要是肝肿瘤的话它应该 有一定的占位效应。从这张图我们可以看到，这是一个叶段型脂 肪肝，我们看基本上以肝中静脉为界，右半肝回 声比左半肝明显增强，而且后方有衰减。这是一个弥漫性脂肪肝残存小片正常区的病 人

14、。我们可以见到，在左肝内侧缘内可以看到不 规则的回声减低区，这是正常的肝组织回声。下面我们给大家介绍一下肝囊肿。首先看一 看它的临床与病理。肝囊肿是一种常见的肝脏良 性疾病。形成的原因分寄生虫性和非寄生虫性两 种。前者以肝包虫多见，后者又可分为先天性、 创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。其中以先天性最 为常见，通常命名为肝囊肿。它的病程发展缓慢、 预后良好。先天性肝囊肿的病因一般认为是源于肝内迷 走胆管，或因肝内胆管和淋巴管在胚胎期的发育 障碍所致。又有人认为胎儿患胆管炎、肝内小胆管阻塞， 近端小胆管逐渐呈囊性扩大，或者肝内胆管变性 后，局部增生阻塞而形成。它的声像图特点。第一点，囊肿壁薄，内部 呈

15、无回声。较大的囊肿可有分隔霍城多房现象。 若囊肿伴有出血，其内可见少量点状回声。第二囊壁与周围肝组织的境界清晰，后壁及 后方回声增强，两侧常伴有内收的侧边声影。第三点，囊肿周围的肝组织以及血管等可能 出现受压推移现象。这是一张肝囊肿的声像图，我们从声像图上 可以看到，在右肝有一个椭圆形的无回声，有包 膜，边界清，内部可见散在的细点状回声，囊肿 的后方回声增强。肝囊肿可以单发，也可以多发。这是一个多 发性的肝囊肿，我们在右肝内可以看到大小不等 的无回声，边界清晰，有包膜，后方回声增强。下面我们给大家介绍一下肝脓肿。临床与病 理,肝脓肿为继发性疾病，临床分为细菌性肝脓 肿和阿米巴肝脓肿，两者之比约

16、 1： 2。临床症状有发热、肝大、肝区疼痛。肝脓肿声像图特点。第一点，肝脏肿大局部 增厚。第二点，细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿，肝 内均可出现单个或多个大小不等的圆形或椭圆 形的无回声，轮廓欠清晰。第三，无回声区内常伴有散在的点状、片状 回声或者部分呈蜂窝状改变，内壁不平整，呈虫 蚀样改变。第四点，脓腔后壁回声轻度增强，两侧有折 射声影。这是一个细菌性肝脓肿的病人。我们在左肝 内侧叶可以看到局部回声减低， 边界尚清，后方 回声增强。这是它的另一张图像。虽然在内部回声可以 见到低回声的一些点状回声，在脓肿内我们可以 看到一些低回声表现，但是在它的后方我们看它 具有囊性肿物的特点。这是另一例肝脓肿的

17、病人。我们看在右肝内 有一个不规则的回声减低区，在它的内壁我们可 以看到是不规则的所谓虫蚀样改变，肿块的后方 我们看回声是增强的。下面我们介绍一下原发性肝癌。临床与病理， 在组织学上90%以上为肝细胞性肝脏，多在慢性 肝炎和肝硬化的基础上发生。大体病理上分为巨块型的、结节型的和弥漫 型的。声像图表现。第一，肝内出现肿块图像，边 界清晰或者不清晰，外周常可见低回声晕。第二，肿块回声可表现为多种类型，即低回 声型的、等回声型、高回声型以及混合回声型和 弥漫型。比较小的肿瘤绝大多数为低回声，肿瘤 的体积增大，内部回声逐渐转变为等回声、高回 声或混合性回声。第三点，肿块的继发征象，肿瘤边缘血管可 以受

18、压变窄、闭塞或移位，门静脉内可有瘤栓形 成。第四但，彩色多普勒检查肿瘤边缘以及内部 常可见丰富的彩色血流信号，一般为高速高阻力 型动脉血流频谱，肝动脉管径增粗，形态不规则， 肝内小动脉易于显示。第五，常合并有肝硬化声像图表现我们看这张图，在右肝我们可以看到一个巨 大的一个等回声的一个包块，边界尚清晰，内部 回声不均匀。这是另外一个病人在左肝内我们可以看到一 个等回声结节，周边可以看到低回声晕环。这是另外一个右肝内的实性占位性病变，在 超声引导下进行穿刺活检。这是另外一个病人，在右肝内我们可以看到 一个巨块型肿块，大小约9x 8cm边缘不规则， 边界尚清晰，内部回声不均质，周边以及内部我 们可以

19、看到较丰富的血流信号。下面我们再给大家介绍一下转移性肝癌。全 身各组织器官的恶性肿瘤约 30% 50濒以转移 到肝脏，形成肝癌，其中以消化道和胰腺肿瘤多 见。判断转移的来源需结合临床病史。声像图表现，肝内多个结节性肿块，其图像 有多种类型。高回声者多见，肿瘤内部回声不均 匀，多见于来自消化道和泌尿道的恶性肿瘤。低回声者内部回声不均匀，边界清晰，常见 于乳腺癌、肺癌肝转移。混合为兼有囊、实性成分，回声分布不均匀。最后靶环征或者牛眼征，为高回声的外周有 较宽的低回声带，而高回声的中央又有液性暗 区，肿瘤结节边界清晰，类似于牛眼表现。这是一个乳腺癌肝转移的声像图表现。我们 在肝内可以看到多发的回声减

20、低区。这个病人是一个直肠癌肝转移的病人，我们 可以看到在左肝内有一个强回声包块，周边有较 宽的低回声晕带。这是一个结肠癌肝转移的病人，这个病人同 样我们在左肝内可以看到两处低回声结节。这是一个胆囊癌肝转移的病人，从声像图上 我们可以看到肝内有多个低回声结节，其中以左 肝内结节比较大，内部回声不均匀。这个图我们继续可以看，在右肝内可以看到 多个中低回声结节。下面我们给大家介绍下肝硬化，临床与病理。 肝硬化由病毒性肝炎引起，某些毒素中毒，营养 缺乏，弹道阻塞和血吸虫病，也是造成肝硬化的 原因。肝硬化早期肝体积多增大，质地稍硬，晚期 肝体积小，质地硬，表面呈结节状，可伴有门脉 高压表现。超声表现，第

21、一，肝切面形态失常，肝边缘 变钝和肝叶比例失调。肝硬化早期肝脏肿大，肝 脏边变钝，后期肝脏体积缩小，左肝叶代偿性增 大，右叶缩小，肝尾叶比例增大。第二点，肝表面不平滑，呈锯齿状或波浪状。第三，肝实质回声增粗、不均匀，肝内血管 纹理显示不清。第四，伴有门脉高压征象，包括门静脉、脾 静脉主干增粗，脾大、腹水，侧支静脉开放，彩 色多普勒可以显示门静脉血流速度减慢，频率低这是一个肝硬病患者的声像图表现。我们可 以看看右肝明显缩小，内部回声不均匀，可以看 到腹腔内有大量的腹水，肝脏浸泡其中。这是它的脐静脉在开放，我们可以看到脐静 脉内有血流出现。这是脾脏表现，第一，脾脏肿大，脾静脉明 显增宽。下面我们给大家介绍肝血管瘤。