重症患者DVT的预防及治疗2011-6

1、DVT和和 PE 的的预防预防及治疗及治疗绍兴文理学院附属医院绍兴文理学院附属医院ICU黄黄 艳艳DVT具有具有“三高三高”特点特点高发病率、高误诊率、高死亡率高发病率、高病死率：令人震惊的数字！ 美国每年高达30万人患DVT，每年15万美国人死于PE 悉尼机场每年发现高达400个DVT乘客-经济舱综合症 DVT在中国发病率非常高，各种手术前后的发病率高达47 骨科创伤后，DVT发生率高达6080 PE在急性心血管疾病死因中，仅次于冠心病、脑卒中，排名第三 高漏诊及误诊率高漏诊及误诊率 60的DVT患者无任何明显症状，诊断判别困难，常归为不明原因猝死或与心脏类疾病混淆。 即便最终出现症状并诊断

2、清楚的时候，常常已经很晚了，很难或来不及实施救治。VTE: 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半1约约80% DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82

3、:203.DVT致死性致死性PE 全球知名的患者：全球知名的患者：美国前副总统切尼 （DVT患者，2007年左小腿确诊） 英国前首相 希思 （PE患者，2003年确诊，已去世） 经济舱综合症Economy class syndrome中国相关指南中国相关指南 中华医学会呼吸病学分会（中华医学会呼吸病学分会（2001）肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案草案) 中华医学会外科学分会血管外科学组（中华医学会外科学分会血管外科学组（2007） 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华医学会骨科分会（中华医学会骨科分会（2008）预防骨科大手术深静脉

4、血栓形成指南预防骨科大手术深静脉血栓形成指南 中华医学会重症分会（中华医学会重症分会（2009）ICU患者深静脉血栓形成预防指南患者深静脉血栓形成预防指南概概 念念 深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）指血液在深静脉内不正常地凝结，是一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。VTEDVT预防 机械性预防压力梯度长袜(graduated compression stockings, GCS)间歇充气加压装置(intermittent p

5、neumatic compression, IPC)静脉足泵(venous foot pump, VFP) 药物性预防普通肝素（unfractionated heparin, UFH）低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）Prophylaxis Mechanical Graduated compression stockings (GCS) a.k.a. TEDS Intermittent pneumatic compression Venous foot pumpGeerts et

6、. al. Chest, 126:338S-400S, 2004.概概 念念 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病。 循环系统的改变循环系统的改变 对血液动力学的影响对血液动力学的影响 对血管内皮系统的影响对血管内皮系统的影响 对心脏的影响对心脏的影响 肺A高压右心室扩张心输出量减少急性肺原性心急性肺原性心脏病脏病 肺循环阻塞肺静脉回流减少左室充盈下降休克休克 右室室壁张力增加体循环低血压冠脉供血下降心心肌缺血缺氧肌缺血缺氧 右房压力过高生理性的卵圆孔未闭心内右向左分

7、流低氧血症低氧血症 呼吸系统的改变呼吸系统的改变 V/Q比例失调是造成低氧血症的主要原因比例失调是造成低氧血症的主要原因 通气、弥散功能障碍通气、弥散功能障碍(反射性的支气管痉挛反射性的支气管痉挛)肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）PE诊断肺动脉造影Lobar DefectNormalSegmental DefectGoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:13861389.急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE)0 01010202030304040505060607070808090904 40 02 26 68 8101

8、0121214141616距离诊断的时间(天)VTE : 威胁生命的疾病威胁生命的疾病 明确诊断的明确诊断的PE的病死率的病死率: 3个月个月17% 75% PE死亡发生于首次住院期间死亡发生于首次住院期间DVT彩色多普勒急性急性PE溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中u 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u

9、 6个月内短暂性脑缺血发作个月内短暂性脑缺血发作u 口服抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周内周内u 不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在急性溶栓时间窗通常在急性PE发病或复发后发病或复发后2周周以内，症状出现以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓治疗开始越早，疗效越好。抗凝治疗抗凝治疗u怀疑急性怀疑急性PE的患

10、者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素u口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者

11、血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性对其他急性PEPE患者，低分子量肝素可替代普通肝素。患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果, ,且无需且无需监测。监测。 抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为为80U/kg（

12、一般（一般30005000U)，继之，继之7001 000U/h或或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照至少要大于对照值的值的1.5倍（通常是倍（通常是1.5倍倍2.0倍）。倍）。抗凝治疗抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，使用，对于年轻（小于对于年轻（小于60岁）患者或者

13、既往健岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以以后根据国际标准化比值（后根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量调整剂量, ,长期长期服用者服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性急性PE的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个个月。月。u如果急性如果急性PE（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性肺动脉高压者应长

14、期抗凝治疗。u如果急性如果急性PE治疗成功，症状基本消失，无右心压力负治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查荷，影像学检查PE基本消失者应根据血栓形成的诱发基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致和手术）导致的的PE患者患者推荐抗凝时程为推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的对于无明显诱发因素的首次首次PE患者患者（特发性静脉血栓）建（特发性静脉血栓）建议抗凝至少议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出

15、血和获益风险再决定是个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素对于再次发生的无诱发因素的的PE患者患者建议长期抗凝。建议长期抗凝。u对于对于VTE危险危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴有休克的急性大面积适用于危及生命伴有休克的急性大面积PEPE，或肺，或肺动脉主干、主要分支

16、完全堵塞，而有溶栓治疗禁动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。当血流动力学改善后就应终止操作。 手术清除血栓手术清除血栓 对一些大面积对一些大面积PTE和一些急性髂股静脉的血和一些急性髂股静脉的血栓，存在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如栓，存在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如技术水平等条件允许可行血栓切除术。但技术水平等条件允许可行血栓切除术。但需注意，因出血、血栓再发及肺栓子切除需注意，因出血、血栓再发及肺栓子切除术的病死率很高，这种方法是存在溶栓禁术的病死率很高，这种方法是存在溶栓禁忌时最后的解决办法。忌时最后的解决办法。增加ICU患者DVT发生的危险因素高龄制动既往DVT病史或DVT家族史机械通气恶性肿瘤留置中心静脉(股静脉)导管严重创伤血液