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文档简介

1、科别床号姓名性别年龄民族职业婚否文化程度地址入院时间入院方式：步行扶行平车轮椅背/抱入入院诊断：主管医生：责任护士：简要病史：过敏史：无 青霉素链霉素 磺胺类其他：生命体征：T C P次/分 R次/分 BP mmHg神志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷呼吸：平稳困难端坐呼吸咳嗽：有无皮肤：正常苍白紫绀黄染水肿褥疮：无部位：面积分度：1度 H度皿度生活习惯：饮食嗜好睡眠大便： 次/日小便：次/日情绪：开朗悲哀易激动焦虑恐惧忧郁敌意无反应住院号:整体护理病历、病人入院评估单自理能力：自理 需帮助 完全依靠他人 口腔黏膜：正常充血 溃疡 糜烂 对疾病认识：完全认识 部分认识 不知 住院顾

2、虑：无 经济顾虑 其他 家属对病人健康态度：重视 忽视 放弃专科检查:24小时完成说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。三、护理计划单科别：姓名：床号：诊断:住院号：日期时间P及相关因素预期目标I解 决 日 期O签名三、护理计划单科别：姓名：床号：诊断:住院号:日期时间P及相关因素预期目标I解 决 日 期O签名三、护理计划单科别：姓名：床号：诊断:住院号:日期时间P及相关因素预期目标I解 决 日 期O签名三、护理计划单科别：姓名：床号：诊断:住院号:日期时间P及相关因素预期目标I解 决 日 期O签名四、疾病健康宣教科别： 姓名：床号： 诊断：住 院号:日期宣教内容方法效果护士签名书面讲解看录像了解基 本 掌 握掌握四、疾病健康宣教科别： 姓名：床号： 诊断：住院号:第9页五、病人出院评估及指导单科别：姓名：床号：出院诊断：住院号：入院时间：出院时间：住院天数治疗结果：痊愈好转 死亡自动出院护理小结：名：出院指导：1、营养：膳食限制2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用药物名称剂量时间用法注意事项及药物作用3、活动与休息4、特别指导：(1)如出现下列症状需要及时就医：(2

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