ACCFAHAST段抬高心肌梗死诊疗指南PPT课件

1、1.推荐级别及证据级别推荐级别CLASS 益处 危险，治疗应被采用CLASS a 益处 危险，需要有另外的研究，治疗是合理的CLASS b 益处 危险，需要有额外的、广泛目的的研究，额外的登记数据是有用的，治疗可以考虑CLASS 无益处或有害1第1页/共36页1.推荐级别及证据级别证据水平LEVEL A (LOE A)：来自多个人群的评价。资料来源于多中心随机的临床大规模试验（trial）或荟萃分析（meta-analysis）LEVEL B（LOE B）：来自有限人群的评价。资料来源于单个的随机大规模临床试验或非随机研究。LEVEL C（LOE C）：来自非常有限的人群的评价。仅专家们的一致

2、观点、病例研究或治疗的标准。2第2页/共36页1.推荐级别及证据级别LOE A、B、C中充足一致的有益证据推荐为CLASS 充足的但有争议的证据推荐为CLASSa充足的但有重大争议的证据推荐为CLASSb充足的证据显示无益或有害推荐为CLASS 3第3页/共36页2.心梗的发生2.1 地区的STEMI处理系统、再灌注治疗和治疗的时间窗。（粗线条箭头及方块为较好的策略）4第4页/共36页3.在能做PCI的医院的再灌注治疗3.1 STEMI病人的急诊PCI（Primary PCI）TABLE 2 CORLOE缺血症状小于12小时A缺血症状小于12小时，溶栓禁忌（不论距离首次就诊时间长短）B心源性休

3、克或急性严重心衰，不管MI发作时间长短B心梗发作后12-24小时，仍有进行性缺血 aB没有解决血流动力学问题，病人在急诊PCI做非罪犯血管有害B5第5页/共36页3.2 血栓抽吸术（Aspiration thrombectomy）CLASS a急诊PCI时，手操作的血栓抽吸术是合理的（LOE B）6第6页/共36页3.3 STEMI病人支架的应用CLASS 1.在STEMI急诊PCI时放置支架是有用的（BMS或DES）（LOE A） 2.BMS用于高出血危险、不能承受一年口 服抗血小板治疗，或下一年计划做介入 或外科治疗（LOE C）CLASS （有害） 1.对于不能承受因支架血栓危险增高而延

4、 长口服抗血小板治疗时间，需提前停药 的病人,在急诊PCI中不应使用DES （LOE B）7第7页/共36页3.4 STEMI病人急诊PCI的抗血小板支持治疗TABLE 3COR LOEu抗血小板治疗抗血小板治疗 阿司匹林阿司匹林162-325mg负荷量，PCI前使用B81-325mg每日维持量（不一定使用） A81mg每日维持量aB P2Y12抑制剂（负荷量）抑制剂（负荷量）氯吡格雷 600mg 尽早或PCI时用B普拉格雷60mg 尽早或PCI时用B替格瑞洛180mg 尽早或PCI时用B8第8页/共36页 维持量和治疗时间CORLOE DES：继续治疗一年：继续治疗一年氯吡格雷 75mg Q

5、DB普拉格雷 10mg QDB替格瑞洛 90mg BIDB BMS：继续治疗一年，与：继续治疗一年，与DES每日用量相同每日用量相同B DES放置放置氯吡格雷、 氯吡格雷 、 替格瑞洛 1年bC既往脑卒中或TIA的SEMIE病人使用普拉格雷（有害）B 在有选择的病人在有选择的病人iv GPb/ a受体拮抗剂与受体拮抗剂与UFH或或biraliruding (比伐卢定比伐卢定)联用联用Abciximab：0.25mg/kg iv，然后0.125ug/kg/min ivgttaATirofibam（替罗非班，高负荷量）25ug/kg iv，然后 0.15ug/kg/min ivgtt 肌酐清除率5

6、0ml/min减量50%静点aBEplifibalide：180ug/kg iv，然后2ug/kg/min ivgtt 第一次iv后10分钟后给予第二次iv 180ug/kg 肌酐清除率50ml/min减量50%静点 避免用于透析病人aBiv GPb/ a受体拮抗剂之前进入导管室bB冠脉内注射abciximab 0.25mg/kg 负荷量bB9第9页/共36页u抗凝治疗抗凝治疗CORLOE UFH 普通肝素普通肝素与GPb/ a合用，50-70U/kg iv 以达到治疗性ACTC不与GPb/ a合用，70-100U/kg iv 以达到治疗性ACTC比伐卢定：0.75mg/kg iv，然后1.7

7、5mg/kg/h ivgtt 以前可用或不用UFH，如需要可再次0.3mg/kg iv 肌酐清除率24小时，或非纤溶酶原激活物48小时，普拉格雷60mg 在PCI同时使用CCaB对于既往脑卒中或TIA的病人使用普拉格雷（有害）B18第18页/共36页 维持量和使用时间维持量和使用时间CORLOE DES 继续治疗至少继续治疗至少1年年氯吡格雷 75mg qdC普拉格雷10mg qdaB BMS 继续治疗至少继续治疗至少30天，和直到天，和直到1年年氯吡格雷 75mg qdC普拉格雷 10mg qdaBu抗凝血治疗抗凝血治疗在PCI同时给予UFH静注负荷量，维持GPb/ a受体拮抗剂产生的治疗性

8、ACTC 在在PCI时继续使用依诺肝素时继续使用依诺肝素如最后一次用药在8小时之内则无需额外的量B如最后一次用药8-12小时候，0.3mg/kg ivB磺达肝葵钠用于PCI抗凝单独使用（有害）C19第19页/共36页6.CABG手术的推荐（Coronary Artery Bypass Graft）6.1 STEMI病人的CABGCLASS 1.紧急CABG的指征是：STEMI病人不适于做PCI，且病人有进行性或 反复缺血发作，心源性休克，严重心衰或其他高危险表现（LOE B） 2.STEMI病人在做机械缺损的修复手术时，推荐做CABG（LOE B）CLASS a 1.STEMI病人血液动力学不

9、稳定并且需要紧急CABG时，使用体外循环 是合理的（LOE C）CLASS b 1.对于没有心源性休克，并且不适于做PCI或溶栓治疗的STEMI病人， 在症状发作6h之内可考虑做紧急（急诊）CABG（LOE C）20第20页/共36页6 6. .2 2 S STEMITEMI病人急诊CABGCABG与使用抗血小板药的关系和时间CLASS 1.急诊CABG前，Aspirin不应中止（LOE C） 2.急诊CABG前至少24h前，如可能应停止波立维Licagrelor （LOE B） 3.急诊CABG前至少2-4h，应停止短时间作用ivGPb/a阻 断剂（eptifibalide,tirofiba

10、n）（LOE B） 4.Abciximab:急诊CABG前至少12h,应停用（LOE B）CLASSb 1.在波立维或Licagrelor作用的24h内，如再血管化的益处大 于出血危险性，可考虑急诊off-pump CABG （LOE B） 2.波立维或Licagrelor使用后5天内,或prasugrel使用后7天内, 如再血管化的益处大于出血危险性，可考虑紧急（急诊） CABG（LOE C）21第21页/共36页7.常规药物治疗的推荐7.1 受体阻滞剂CLASS 1.STEMI发作的第一个24小时内，如没有下列情况： HF； 低心输出量； 心源性休克的高危险性； 受体阻滞剂使用的禁忌症：P

11、R间期0.24s；-度心脏传导 阻滞；哮喘发作；反应性气道疾病应开始口服受体阻滞剂治疗 （LOE B） 2. STEMI病人如无禁忌症在住院期间及出院后应继续服用（LOE B） 3. STEMI病人第一个24小时内有禁忌症时，应重新评价是否可用受 体阻滞剂（LOE C）CLASS a STEMI病人如无禁忌症在病人初次就诊时给予静脉注射用药是合理 的（LOE B）22第22页/共36页7.2 RAAS抑制剂CLASS 1.对于所有前壁心梗、心衰、EF0.4的STEMI病人，除 非有禁忌症，均应在第一个24小时内给予ACEI（LOE A） 2.ARB应给予有ACEI指征但不能耐受的STEMI病人

12、。（LOE B） 3.醛固酮拮抗剂应给予已服用ACEI、BB，但EF0.4，有 HF症状或糖尿病，且无禁忌症的STEMI病人。（LOE B）CLASS a 所有STEMI病人，只要没有服药禁忌症，则其使用是合 理的。（LOE A）23第23页/共36页7.3 血脂管理CLASS 所有STEMI病人如无禁忌症均应给予高强 度他汀类。（LOE B）CLASS a 最好在就诊的24小时内，STEMI病人获得快速降脂的益处是合理的。（LOE C）24第24页/共36页European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr1691.阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他

13、汀：同属强效他汀不同他汀降低不同他汀降低LDL-C能力比较：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀属能力比较：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀属强效他汀，适合首选强效他汀，适合首选第25页/共36页2.阿托伐他汀剂量大于20mg显著升高空腹血浆胰岛素和HbA1c水平阿托伐他汀剂量(mg)051015安慰剂10204080HbA1c的变化 (%)P=0.082P=0.016P=0.012P=0.0120208010010204080血浆胰岛素水平的变化 (%)P=0.074P=0.010P=0.057P=0.0104060Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;5

14、5(12):1209-16.阿托伐他汀剂量(mg)安慰剂第26页/共36页阿托伐他汀换为匹伐他汀治疗，显著降低T2DM患者的HbA1c水平n48例高胆固醇血症伴例高胆固醇血症伴T2DM患者，接受超过患者，接受超过6月的阿托伐他汀月的阿托伐他汀10mg/d治疗，换为匹伐他汀治疗，换为匹伐他汀2mg/d治疗治疗6月。观察患者的月。观察患者的HbA1c等变化情况。等变化情况。Pharma medica 2007;25(5):155-160. 第27页/共36页3.匹伐他汀有良好的升高HDL-C的作用n欧洲欧洲3期试验期试验2011：T2DM伴混合性血脂异常患者，接受匹伐他汀伴混合性血脂异常患者，接受

15、匹伐他汀2-4mg/d（N=279）或阿托伐他汀）或阿托伐他汀20-40mg/d （N=139）治疗。）治疗。Gumprecht J. et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(11):1047-55. 低低HDL-C值患者值患者(60mg/dL) 第28页/共36页4.匹伐他汀经肾脏排泄少,肾脏安全性良好上市剂量上市剂量半衰期半衰期蛋白结合率蛋白结合率代谢途径代谢途径阿托伐他汀阿托伐他汀10-80 mg14 小时小时98%95%经过胆汁经过胆汁瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-20mg19小时小时8872经过胆汁经过胆汁28经过肾脏经过肾脏（静脉注射）（静脉注射）辛伐他汀

16、辛伐他汀10-40 mg约约2小时小时94%60% 经过胆汁经过胆汁普伐他汀普伐他汀10-40 mg约约2-3小时小时50%70%经过胆汁经过胆汁,20%经过肾脏经过肾脏氟伐他汀氟伐他汀10-80 mg约约2小时小时98%93%经过胆汁经过胆汁 6% 经过肾脏经过肾脏洛伐他汀洛伐他汀20-80 mg约约1-2小时小时98%83%经过胆汁经过胆汁10%经过肾脏经过肾脏匹伐他汀匹伐他汀1-4 mg11小时小时99%2%经过肾脏排泄经过肾脏排泄各产品说明书各产品说明书第29页/共36页8.STEMI合并症的推荐8.1 心源性休克的治疗CLASS 1.对于STEMI后由于泵衰竭引起心源性休克的合适病人

17、，不论心梗发 生时间长短，推荐给予急诊PCI或CABG。（LOE B） 2.对于STEMI后心源性休克的病人，如不适于做PCI或CABG，只要没 有溶栓禁忌症，推荐做溶栓治疗。（LOE B）CLASS a STEMI后有心源性休克，药物治疗不能很快稳定，主动脉内球囊反搏是有用的。（LOE B）CLASS b 对于难治性心源性休克的病人，可考虑做左室帮助设备的治疗（体外模式人工氧合器（ecmo）心室辅助泵），以支持循环。（LOE C）30第30页/共36页8.2 出院前ICD的安装 CLASS ICD安装的指征：STEMI发生48小时后仍有持续室速、室颤发生，且不是由于无症状或可逆心肌缺血、再梗

18、死或代谢紊乱引起的。（LOE B）8.3 STEMI病人的起搏治疗 CLASS 有症状的缓慢性心律失常，对药物治疗反应不佳，是临时起搏的指征. （LOE C）8.4 STEMI后心包炎的治疗 CLASS STEMI后心包炎推荐用阿司匹林治疗。（LOE B） CLASS a 如阿司匹林无效，使用扑热息痛、秋水仙碱、麻醉剂、止痛药是合理的. （LOE C） CLASS 糖皮质激素和非甾体抗炎药（布洛芬类）治疗心肌炎是有害的。（LOE B）31第31页/共36页8.5 抗凝治疗CLASS 1.有Af、CHADS2评分2、瓣膜机械损伤、静脉血栓、或高凝状态时， 应用Vk拮抗剂治疗。（LOE C） 2.三重抗凝治疗（Vk拮抗剂、阿司匹林、氯吡格雷）的时间应控制在 可能限制出血危险的时间。（LOE C）CLASS a STEMI病人有无症状的左室附壁血栓，用Vk抗凝治疗是合理的. （LOE C）CLASS b 1.对于前角不能或运动障碍的STEMI病人可考虑做抗凝治疗.（LOE C） 2.已接受口服抗血小板治疗、Vk拮抗剂治疗的目标：控制INR(2.0-2.5)可以考虑。（LOE