二十六章胆道疾病病人的护理

1、第第 二二 十十 六六 章章胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理第第 一一 节节解剖生理概要解剖生理概要胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 胆汁的生成分泌和代谢胆汁的生成分泌和代谢 胆汁的成分：水（胆汁的成分：水（97%97%）、胆汁酸（盐）、）、胆汁酸（盐）、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。等。 胆汁的生成：肝细胞、胆管。胆汁的生成：肝细胞、胆管。 胆汁分泌的调节：神经内分泌调节。胆汁分泌的调节：神经内分泌调节。 胆汁的代谢：胆汁酸（盐）、胆固醇、胆色胆汁的代谢：胆汁

2、酸（盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。素、磷脂酰胆碱最有意义。 肠肝循环肠肝循环 胆囊管、胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和胆囊管、胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还可分泌胆汁。十二指肠，胆管还可分泌胆汁。 胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。分泌功能。第第 二二 节节胆道疾病的特殊胆道疾病的特殊检查及护理检查及护理胆道疾病的特殊检查胆道疾病的特殊检查 影像学检查影像学检查b超检查的适应证超检查的适应证 诊断胆道结石诊断胆道结石 鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 诊断其它胆道疾病诊断其它胆道疾病 手术中手术中b超检查超检查b超检

3、查的注意事项超检查的注意事项 空腹空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。小时以上，前一天晚宜进清淡素食。 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查钡餐检查3日后进行。日后进行。 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。便后检查，以减少气体干扰。 检查过程中的体位：左侧位、半坐位、检查过程中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位等。膝胸位等。口服胆囊造影法注意事项口服胆囊造影法注意事项1. 造影前造影前23天少食产气食物。天少食产气食物。2. 造影前造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆日午餐进高脂肪餐，以排空胆

4、囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。汁，晚餐以无脂饮食为宜。3. 造影前造影前1日晚日晚8时起服碘番酸片时起服碘番酸片1片，以后每片，以后每5分分钟服钟服1片，共服片，共服6片，服药后除少量饮水外禁食。片，服药后除少量饮水外禁食。4. 服造影剂后服造影剂后12小时开始摄第一张片，小时开始摄第一张片，14小时后小时后摄第二张片，根据需要进食脂肪餐后摄第二张片，根据需要进食脂肪餐后3060分分钟摄第三张片。钟摄第三张片。5. 准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂的吸收和显影。的吸收和显影。静脉法胆道造影注意事项静脉法胆道造影注意事项 检查前少进产气食物，前一日

5、午餐检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。 检查前晚服缓泻剂。检查前晚服缓泻剂。 检查日晨禁食。检查日晨禁食。 检查前作碘过敏试验。检查前作碘过敏试验。经皮肝穿刺胆道造影注意事项经皮肝穿刺胆道造影注意事项 术前检查出凝血时间、血小板计数、凝术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。血酶原时间。 有出血倾向者，注射维生素有出血倾向者，注射维生素k1，纠正出，纠正出血倾向后再检查。血倾向后再检查。 检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。试验。 检查前检查前3天全身应用抗菌素。天全身应用抗菌素。 术前晚服缓泻

6、剂，术日晨禁食。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。ercp的目的的目的 诊断胆道及胰腺疾病诊断胆道及胰腺疾病 取活体组织取活体组织 收集十二指肠液收集十二指肠液 胆汁和胰液作理化及细胞学检查胆汁和胰液作理化及细胞学检查 取除胆道结石取除胆道结石ercp的适应证的适应证 胆道疾病伴黄疸胆道疾病伴黄疸 十二指肠及乳头部的病变十二指肠及乳头部的病变 疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤部肿瘤 胆胰先天性异常胆胰先天性异常 可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病ercp的护理的护理 病人准备：内镜检查前常规准备，病人准备：内镜检查前常规准备，术前术前15分钟常规注

7、射安定分钟常规注射安定510mg，东莨菪碱，东莨菪碱20mg。 造影后造影后2小时方可进食。小时方可进食。 注意观察急性胰腺炎、胆管炎等注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。并发症。 遵医嘱给予抗菌素。遵医嘱给予抗菌素。第第 三三 节节胆石病和胆道感染胆石病和胆道感染胆石的分类胆石的分类按其成分不同可分为：按其成分不同可分为：胆石的成因胆石的成因 胆道感染胆道感染 代谢异常代谢异常胆囊结石、急性胆囊炎的病因胆囊结石、急性胆囊炎的病因 胆囊管梗阻胆囊管梗阻 细菌感染细菌感染 创伤、化学性刺激创伤、化学性刺激胆囊结石的病理改变胆囊结石的病理改变 胆囊积液胆囊积液白胆汁白胆汁 急性单纯性胆囊炎急性单纯

8、性胆囊炎 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现 腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发，腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。 消化道症状消化道症状 mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管

9、狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。 中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出现中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出现感染性休克表现。感染性休克表现。胆囊结石、急性胆囊炎的诊断胆囊结石、急性胆囊炎的诊断 症状症状 体征体征 白细胞计数及中性粒细胞比例增白细胞计数及中性粒细胞比例增高高 血清转氨酶及胆红素的异常血清转氨酶及胆红素的异常 b超：胆囊增大，囊壁增厚（甚超：胆囊增大，囊壁增厚（甚至有双边征），胆囊结石影像。至有双边征），胆囊结石影像。胆囊结石、急性胆囊炎的治疗胆囊结石、急性胆囊炎的治疗

10、 手术治疗手术治疗胆囊切除术的指征胆囊切除术的指征 口服胆囊造影胆囊不显影；口服胆囊造影胆囊不显影； 结石直径超过结石直径超过23cm； 全并糖尿病者在糖尿病已控制时；全并糖尿病者在糖尿病已控制时； 老年人和心肺功能障碍者。老年人和心肺功能障碍者。 发病在发病在4872小时内；小时内； 非手术治疗无效且病情发展的；非手术治疗无效且病情发展的； 伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等）急性坏死性胰腺炎等）胆总管探查、胆总管探查、t型管引流术的指征型管引流术的指征 术前证实或高度怀疑有胆总管结石

11、，包括有术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史者。史者。 术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。张。 手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。t管引流的目的管引流的目的 引流胆汁引流胆汁 引流残余结石引流残余结石 支撑胆道支撑胆

12、道腹腔镜胆囊切除术的禁忌证腹腔镜胆囊切除术的禁忌证1.疑有胆囊癌变者疑有胆囊癌变者2.合并原发性胆管结石及胆管狭窄者合并原发性胆管结石及胆管狭窄者3.腹腔内严重感染及腹膜炎腹腔内严重感染及腹膜炎4.疑有腹腔广泛粘连者疑有腹腔广泛粘连者5.合并妊娠者合并妊娠者6.有出血倾向或凝血功能障碍者有出血倾向或凝血功能障碍者7.有严重心肺等重要脏器功能障碍而有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。难以耐受全身麻醉及手术者。慢性胆囊炎的病理慢性胆囊炎的病理 胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，胆囊萎缩，

13、失去收缩和浓缩增厚，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能，并与周围组织粘连。胆汁的功能，并与周围组织粘连。慢性胆囊炎的临床表现慢性胆囊炎的临床表现 症状不典型；症状不典型； 多数病人有典型的胆绞痛史；多数病人有典型的胆绞痛史； 厌油腻食物、腹胀、嗳气、厌油腻食物、腹胀、嗳气、消化不良症状；消化不良症状； 右上腹和肩背部隐痛。右上腹和肩背部隐痛。慢性胆囊炎的诊断慢性胆囊炎的诊断 病史、临床表现病史、临床表现 b超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空功能减弱或消失，可有结石影；功能减弱或消失，可有结石影； 口服胆囊造影：胆囊显影淡或不显口服胆囊造影：胆囊显影淡或不显影；影； 与

14、胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别（纤维胃镜或上消化道钡餐）（纤维胃镜或上消化道钡餐）慢性胆囊炎的治疗慢性胆囊炎的治疗 症状明显且伴结石者：胆囊切除术症状明显且伴结石者：胆囊切除术 症状轻而无结石者：先非手术治疗，症状轻而无结石者：先非手术治疗，控制感染，症状缓解后择期手术。控制感染，症状缓解后择期手术。 年老体弱不能耐受手术者，可采用非年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法：限制油腻饮食，服用消炎、手术疗法：限制油腻饮食，服用消炎、利胆、解痉药物或中草药及针刺疗法利胆、解痉药物或中草药及针刺疗法等。等。胆管结石的分类胆管结石的分类 依据病因分类依据病因分类原发性胆管结石

15、原发性胆管结石继发性胆管结石继发性胆管结石肝外胆管结石的病理变化肝外胆管结石的病理变化 胆管梗胆管梗 阻阻 继发性感染继发性感染 肝细胞损害肝细胞损害 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎肝内胆管结石的病理变化肝内胆管结石的病理变化 多合并有肝外胆管结石多合并有肝外胆管结石 肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 胆管炎或肝胆管癌的病理变化胆管炎或肝胆管癌的病理变化胆管结石、胆管炎的临床表现胆管结石、胆管炎的临床表现 肝外胆管结石引起胆道感染：肝外胆管结石引起胆道感染：胆管结石、急性胆管炎的诊断胆管结石、急性胆管炎的诊断 典型的典型的charcot三联症表现三联症表现 体征：压痛、叩击痛、有触痛的肿大胆体征：压痛、叩击

16、痛、有触痛的肿大胆囊等。囊等。 实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞的比例升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶的比例升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶增高，血清胆红素、尿胆红素、尿胆原、增高，血清胆红素、尿胆红素、尿胆原、粪胆原降低或消失。粪胆原降低或消失。胆管结石、急性胆管炎的治疗胆管结石、急性胆管炎的治疗 手术治疗手术治疗 胆总管探查或切开取石、胆总管探查或切开取石、t管引流术管引流术 胆总管空肠胆总管空肠roux-en-y吻合术吻合术 oddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜经内镜oddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术 是在胆道梗阻的基础上，并发胆道是在胆道梗阻的基础

17、上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎。急性重症型胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎的病因急性梗阻性化脓性胆管炎的病因1.胆道结石胆道结石2.胆道蛔虫胆道蛔虫3.胆管狭窄胆管狭窄4.胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤5.原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎6.胆肠吻合术后胆肠吻合术后7.经经t管造影或管造影或ptc术后术后急性梗阻性化脓性胆管炎的病理急性梗阻性化脓性胆管炎的病理 胆管完全梗阻：可肝外或肝内胆管。梗阻胆管完全梗阻：可肝外或肝内胆管。梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚，以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚，炎性细胞浸润导致粘膜溃疡；

18、肝脏充血肿炎性细胞浸润导致粘膜溃疡；肝脏充血肿大，肝细胞肿胀变性，肝内小管内胆汁淤大，肝细胞肿胀变性，肝内小管内胆汁淤积。积。 胆管内化脓性感染：胆汁淤积，细菌繁殖，胆管内化脓性感染：胆汁淤积，细菌繁殖，胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入肝胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入肝窦，经肝静脉而进入体循环引起全身化脓窦，经肝静脉而进入体循环引起全身化脓性感染，可致脓毒症和感染性休克，甚至性感染，可致脓毒症和感染性休克，甚至mods。急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现reynolds五联症五联症急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断 reynolds五联

19、症五联症 血常规：血常规：wbc20109/l，中性，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。时间延长。 影像学检查：影像学检查：b超、超、ptc、ercp检查等。检查等。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则：紧急解除梗阻并引流，及早而有效地原则：紧急解除梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。降低胆管内压力。第第 四四 节节胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理术前护理评估术前护理评估 健康史：一般资料、既往史、健康史：一般资料、既往史、家族史家族史 身体状况身体状况局部局部全

20、身全身辅助检查辅助检查 心理和社会支持状况心理和社会支持状况术后护理评估术后护理评估 手术情况：麻醉方式、手术术式、手术情况：麻醉方式、手术术式、术中经过、引流管的位置和数量。术中经过、引流管的位置和数量。 身体状况：生命体征、引流管、引身体状况：生命体征、引流管、引流液情况、手术切口、引流管周围流液情况、手术切口、引流管周围皮肤情况、并发症的发生情况等。皮肤情况、并发症的发生情况等。 心理和社会认知情况：康复知识、心理和社会认知情况：康复知识、预后、社会支持情况等。预后、社会支持情况等。术前护理措施术前护理措施1.病情观察病情观察2.缓解疼痛缓解疼痛3.改善和维持营养状态改善和维持营养状态4

21、.并发症的预防：术后感染、并发症的预防：术后感染、凝血功能障碍等。凝血功能障碍等。5.心理护理心理护理术后护理措施术后护理措施1. 病情观察：生命体征、出血和病情观察：生命体征、出血和胆汁渗出情况、休克、腹痛、胆汁渗出情况、休克、腹痛、黄疸等。黄疸等。2. t管引流的护理管引流的护理3. 并发症的观察和护理：黄疸、并发症的观察和护理：黄疸、出血、胆瘘。出血、胆瘘。4. 心理护理心理护理t管引流的护理管引流的护理 妥善固定妥善固定 保持有效引流保持有效引流 观察并记录引流液的色、质和量的变化观察并记录引流液的色、质和量的变化 预防感染：严格无菌操作。预防感染：严格无菌操作。 拔管：术后拔管：术后2周，无腹痛、发热、黄疸周，无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至引流量减少至200ml、清亮，胆管造影、清亮，胆管造影或胆道镜证实无狭窄或胆道镜证实无狭窄 、结石、异物、胆、结石、异物、胆道通畅，夹管试验无不适。道通畅，夹管试验无不适。健康教育内容健康教育内容1. 饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖者应适当减肥等。餐。肥胖者应适当减肥等。2. 非手