冠心病患者血脂异常的正确处理胡大一

1、胡大一l门诊病历号：488366 就诊日期 030303l病史摘要：张xx，男性，42岁，已婚，发作性胸痛2年，近来走50米即胸痛，稍息，可自行缓解l临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征lecg：静息ecg正常，平板运动试验ecg阳性lucg、x线：心肺均正常l实验室检查：未查一.问题： 1. 初诊的心内科患者,必须检查血脂?1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。属中有

2、早发病或早病死者。4.有黄瘤或黄疣者。有黄瘤或黄疣者。5.有家族性血脂异常者。有家族性血脂异常者。6.40岁以上男性。岁以上男性。7.绝经后女性。绝经后女性。-中国中国血脂异常防治建议血脂异常防治建议l门诊病历号：488367 就诊日期03-0317l病史摘要：李xx，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。lecg：静息ecg正常，胸痛发作时，ecg胸前导联st段明显水平型压低伴冠状tl实验室检查：tc 4.9mmol/l(189.5mg/dl)tg 2.26mmol/l(200mg/dl)hdl-c 0.9mmol/l(34.8mg/dl)ldl

3、-c 2.95mmol/l(114.2mg/dl)l临床诊断：chd初发劳力性ap；混合型血脂异常 问题：1.本例虽然检查了血脂,但是仍有重要不足? 3) 可以先用常规剂量 ? 一、服调脂药68周时应复查血脂及安全指标： 血脂查tc、tg、hdl-c，ldl-c 安全指标查alt、ck二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大 剂量或更换调脂药品种三、alt正常上限3倍和或ck正常上限5倍，应减量 或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常 为止。l住院病历号：488369 住院日期 030320l病史摘要：王xx，男，62岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行

4、驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ecg正常，平板运动试验阳性（），为进行冠造pci而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好l入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征l实验室检查：*tc 10.1mmol/l(360mg/dl), *tg 2.6mmol/l(230mg/dl), *hdl-c 1.0mmol/l(39mg/dl),*ldl-c 7.1mmol/l(275mg/dl),*alt、ck、bun、cr均正常一.本例诊断：chd、劳力性ap、混合型血脂异常? - 首选他汀类药 - 首选贝特类药 - 治疗性生活方式改变（tlc），选药待定 - 以tc升高为主：首选他汀类药 -

5、 若tg500mg/dl：首选贝特类或烟酸类药先降低tg, - 如tg500mg/dl仍将ldl-c达标作为首要目标，非hdl-c作为次要目标。l住院病历号：488599 住院日期：030606l病史摘要：高xx，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，030606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ecg示急性下壁mi，入ccu，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详l诊断：冠心病 ami（下壁）一.本例诊断 chd.ami(下壁)? 血脂异常者应按ncep atpiii或或“中国血脂异常防治中国血脂异常防治建议建议” 进行处理进行处理因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服

6、药acs、pci、cabg者应尽早给药 他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内 皮功 能，稳定斑块,缓解心绞痛等急性冠脉综合征早期应用他汀类药急性冠脉综合征早期应用他汀类药 ptt ptt (0-6(0-6小时小时) ) 一级预防一级预防texcapstexcaps二级预防二级预防0 - 96 0 - 96 小时小时miraclmiracl( 4( 4个月个月 ) )48-12048-120 小时小时a to za to z 0 0woswos 1 2 31 2 3天天 9 109 10 天天reciferecifelipid-cadlipid-cadlamillamilpaispais

7、care care lipidlipid3 3个个 6 6个个4s4s(2(2年年) )pactpact(0 - 24(0 - 24小时小时) )(6(6个月个月) )(1(1年年) ) (5-6(5-6年年) )(3(3个月个月) )(3(3个月个月) )(2(2年年) )(6(6周周) )月月月月david waters. md. circulation 1999, 99:3215-3217david waters. md. circulation 1999, 99:3215-3217 烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁） 洛伐他汀（美降之）； 辛伐他汀（舒降之）； 普伐他汀（普拉固、美

8、百乐镇）； 氟伐他汀（来适可）； 阿伐他汀（立普妥、阿乐）； 血脂康胶囊 烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平,益平） 氯贝特（安妥明）； 非诺贝特（力平之）； 苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）； 益多酯 （特调脂、洛尼特）； 吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂） 普鲁布考 （丙丁酚）；弹性酶； 泛硫乙胺 （潘特生）； 海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康） 中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥） 用什么药物治疗更好？用什么药物治疗更好？分类分类他他 汀类汀类贝特类贝特类烟酸类烟酸类tc20-405-205-25ldlc20-605-20 5-25tg7- 3020-5020-50hdl

9、c5-1010-2020-30（%）他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐tc ldl-c hdl-c tg10 40801020 802040 20404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20% -37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%circulation, 2000;101:20720 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%curves

10、试验试验: 立普妥与其它他汀类立普妥与其它他汀类降降 ldl-c作用的比较作用的比较 显著低于立普妥显著低于立普妥10 mg (10 mg (p p0.02).0.02). 显著低于立普妥显著低于立普妥20 mg (20 mg (p p0.01).0.01). 显著优于相当剂量的其它他汀显著优于相当剂量的其它他汀( (p p 0.01).0.01).表中表中未显示降脂作用不同对临床结果的影响未显示降脂作用不同对临床结果的影响平均 ldl-c变化百分数-50-40-30-20-10剂量剂量 (mg)-6020408010 洛伐他汀洛伐他汀（40mg bid) 立普妥立普妥(80 mg qd)辛伐

11、他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀jones p, kafonek s, laurora i, hunninghake d, for the curves investigators. am j cardiol. 1998;81:582-587.氟伐他汀氟伐他汀l病历号：500001 就诊日期03-08-08l病史摘要：陈xx，男性，58岁，3年前广泛前壁ami，一年前行pci术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂tc、tg都明显异常，服他汀类药tc明显改善，但tg仍明显异常，服贝特类药tg明显改善，tc仍明显异常。现已停调脂药2个月，复查alt、ck、bun、cr均正常 tc 10.3mmol

12、/l (400mg/dl) tg 4.5mmol/l (400mg/dl) hdl-c 0.8mmol/l (30mg/dl) ldl-c 7.5mmol/l (290mg/dl)一.先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀 ? 目的：目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）（协同作用）对象：对象：严重血脂异常，尤是严重混合型严重血脂异常，尤是严重混合型 血脂异常者血脂异常者警惕：警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶毒性增加，引发致命的横纹肌溶 解症解症1.首选单药治疗首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合

13、用药时，应从较小剂量开始，慎密观必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观 察临床反应及监测安全指标（察临床反应及监测安全指标（ck、alt）4.alt大于正常上限倍、大于正常上限倍、ck大于正常上限大于正常上限 倍即应考虑减量或停药倍即应考虑减量或停药l病历号：500100 就诊日期 031212l病史摘要：丁xx，女性，68岁，糖尿病10年，血压高10年，血脂异常20年，肝、肾功能、ck均正常，未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁ami，行急症pci术，其后至今无症状l近日血脂测定结果：*tc 4.7mmol/l (180mg/dl)*tg 5.1mmol/l (450mg/dl)*hdl-c 0.7mmol/l (29mg/dl)*ldl-c 1.6mmol/l (61mg/dl)-直接测定*血糖、alt、ck、bun、cr均在正常范围一.ncep atpiii调脂治疗防治chd首要目标是降低ldl-c ? l病历号 500108 就诊日期031212l病史摘要：丁xx，男性，48岁，一年前诊断为chd，6个月前ami（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为90以上狭窄，狭窄呈弥漫