运行病历质量检查标准

1、附件 3:2017 年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室： 患者姓名： 床号： 住院号： 管床医生： 质控者： 日期：工程检查要点分值检杳标准1、病历根本内容20入院记录13、入院记录由经治医师在患者入院 24小时内兀成；否决未及时完成为否决病历、患者十一项个人信息书写完整、正确；11、书写不完整，每项扣分；2、书写不正确，每项扣分、主诉：是患者入院的主要病症体征，持续时间或本次入院目的1描述不止确扣1分、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及 目前情况能反映主要疾病的特点，包括发病情况、主要病症特点及其 开展变化情况、伴随病症、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情

2、况；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要病症体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象41、未与主诉一致扣1分；2、描述不准确，未反响疾病特点扣 1 分；3、无可供鉴别的体征扣1分；4、入院症见描述过于累赘扣1分、既往史内容齐全传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术 外伤史、输血史等，描述的格式要正确、内容要齐全；对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归11、描写不准确、齐全扣分；2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣分、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正 确、内容要齐全。中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一，是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象

3、、排泄物等进行观察的一种诊断方 法；11、描写不准确扣分2、内容不齐全扣分/项；、体格检查工程书写标准，无缺陷；重要系统体格检查无遗漏11、书写不标准扣分；2、遗漏重要系统体格检查扣分、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全11、无专科情况扣1分2、 专科情况描述不准确、齐全扣0.5 分、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确；11、 无实验室及器械检查栏目，扣1 分；2、内容不准确，扣分初步诊断疾病名称标准，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原那么；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊 断与证候诊断正确，要求标准、准确、元整，第一诊断必须与主诉一致。11、疾病名称不

4、标准扣分；2、主次排列紊乱扣分；3、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断 不正确扣分；4、第一诊断未与主诉一致扣分。有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名；11、未及时签名扣分；2、上级医师未及时完成修改及签名扣分首次 病程 记录7、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名；否决未及时完成为否决病历首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要1记录无相关内容扣1分首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断记 录要全面、重点突出、依据充分；西医诊断依据主要有主诉、阳性体征及阳性辅助检查结果和与疾病有关的 既往史即可31、辨

5、病辨证不对扣分；2、西医诊断依据不充分扣分；3、中西医鉴别诊断无扣1分首次病程记录中初步诊断标准、准确、完整，中医诊断包括疾病诊 断与症候诊断，西医诊断应按疾病主次依次书与11、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断 不正确扣分；2、西医诊断主次排列紊乱扣分；首次病程记录中诊疗方案与医嘱要一致，表达检查工程的目的、非 常规处置如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等、中医治法、具体方药 名称、西药诊疗成效、具体调护及考前须知等。21、诊疗方案与医嘱不一致，扣 分/项；2、无中医特色诊疗扣1分2、三级查房24一级查房记录15、按规疋书与病程记录病危至少 1次/天，病重至少1次/2天， 病情稳疋至少1次/3天，入

6、院与手术后应连续三天1次/天；病情危重 不能缺病程记录、病情平稳不能缺 2次及2次以上病程记录否决1、病情危重缺病程记录为否决病历；2、病情平稳缺1次扣分；3、缺2次及2次以上为否决病历、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；应反映四诊情况 及治法、方药变化及其变化21、病情演变未作原因分析，处理措施及效果，扣分；2、未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化扣分、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；前后比照变化及其分 析等。1重要的实验室及器械检查结果未做记录及分析处理扣1分、上级医师查房意见与实施措施；11、上级医师查房为首次的复制与粘贴扣1分；2、无中医辨病辨证依据扣分；3、无方解扣分

7、、医嘱更改及理由；1未记录医嘱更改及理由扣1分、使用一 /二线抗困药品的指征/理由/依据，有记录依据：抗困药物使用原那么；使用精麻药品要作记录及分析31、使用二/三线抗菌药品无充分理由扣1分；2、未做记录扣1分；3、使用精麻药品未做记录及分析扣 1 分、使用细胞毒化、静脉内咼营养的指征，有记录；11、无指征使用扣分；2、未做记录扣分、专科特殊药的指征，有记录；11、无指征使用扣分；2、未做记录扣分、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；11、有他科情况未作会诊扣分；2、未书与会诊记录扣分；3、未执行会诊意见扣分；4、 会诊记录书写潦草不能识别扣分、有创诊疗操作如各类穿刺当天应有记录11、无记录

8、扣分；2、书写有缺陷扣分、输血或使用血制品应记录输血指征；11、无明显输血指征扣分；2、未书写输血记录扣分；3、输血记录书写有缺陷扣分；4、无输血后评价扣分向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗手术方案 变更，药物可产生不良反响等；11、未作相关记录扣分2、记录不完善扣分二级、上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重抢救病人应在24小时内完成；否决未及时书写为否决病历查房记录5、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善诊断及依据、 鉴别诊断分析、诊疗方案等，有中医内容及方解；21、为首次的复制和粘贴扣分；2、无实质指导作用扣分；3、无中医内容及方解扣分；4、

9、中医辨病辨证分析与首次相同扣2 分、病危患者主治医师查房记录不少于1次/天；1少1次扣分224、查房记录应包括：1患者病情演变情况；2原因分析；3诊疗方案/处理措施，查房内容能表达补充的病史和体征、理法方药 分析、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗意见及考前须知等；4有查房医师签名；2母缺一项扣分三级查房记录4、科主任或副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；否决未及时书写为否决病历、查房记录应有对病情和理法方药的分析及诊疗的意见；21、为首次的复制和粘贴扣分；2、无实质指导作用扣分；3、无中医内容扣分、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；1未记录扣分、对重要医嘱更改及理由；1未记录扣分

10、3、围手 术含介 入期管 理 16术前小、每例手术前应有术前小结、上级医师查房记录、病情评估表，术 前小结包括：否决无相关记录为否决病历A.对病情有重点简述病症、体征、辅助诊断信息,包括全身情况/重要 脏器功能的评估；缺项扣分结8B.术前诊断；缺项扣分D.手术适应症/指征；缺项扣分F.拟实施手术名称/麻醉；1缺项扣分；麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式一致2、麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式不一致扣分H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作；缺项扣分I.有手术者签字；缺项扣分J.大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字；缺项扣分K.在手术医嘱下达之当日急诊为手术实施前完成；否

11、决未完成为否决病历、2级以上手术有术前讨论记录有手术者参加的术前讨论，包括：否决未完成为否决病历A.由副主任以上医师或科主任主持下的讨论；缺项扣分B.术前诊断；C.全身情况/重要脏器功能的评估；缺项扣分D.手术适应症/指征；缺项扣分E.对可能出现的并发症及意外情况的对策；缺项扣分F.拟实施手术名称/麻醉；缺项扣分G.在手术医嘱下达前完成；缺项扣分术后、手术记录：手术者应在术后 24小时内完成；在个别情况时可由一 助书写，但需有手术者签名认可；包括：否决未完成为否决病历(8)A.手术前的诊断；缺项扣分B.手术过程，术中所见及处理情况；缺项扣分C.手术医师及助手姓名；缺项扣分E.标本去向，引流管设

12、置，出血量，器械与纱布清点情况等；缺项扣分F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价；缺项扣分322、术后首次病程记录应在手术后及时兀成，包括.否决未完成为否决病历1、缺项扣分；A.手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况；2、麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式不一致扣分B.术后处理措施；缺项扣分；C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等；缺项扣分323、麻醉后随访应有记录；否决未完成为否决病历324出院前有围手术期平安评价指标单否决未完成为否决病历4、知情、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或 家属及医师签名，在医嘱下达后完成；入院知情告知书；病危患者应有病

13、 情口知书。否决未完成为否决病历同意A.手术；2未签订手术知情同意书扣2分(11)B.麻醉；2未签订麻醉知情同意书扣2分D.有创诊疗操作；1未签订知情同意书扣1分E.呼吸机、血液净化；1未签订知情同意书扣1分F.自费药品及器材；输血或使用血制品；1未签订知情同意书扣1分G.转院；1未签订知情同意书扣1分H.高额医技术检查；1未签订知情同意书扣1分I.各类腔镜检查；1未签订知情同意书扣1分5、其他记录9、转出科医师在患者转出科前书写完成；1未完成扣1分、转入记录于转入后24小时内完成；1未完成扣1分、阶段小结每月书写一次1未完成扣1分、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；否决无检查报告单为否决

14、病历、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征 及有无输血反响；有输血后评价。2未书写输血记录扣1分；未记录输血指征扣分；未记录有无输血反响扣分；未记录输血后评价扣1分、输血治疗病例应有患者签署意见并签名的输血同意书；否决未签订知情同意书否决、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；2未按时限完成扣2分、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；否决不一致为否决病历、抢救记录对米取抢救措施的具体内容、病情变化情况、实施时间及 诊疗后的反响，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间、参加 抢救人员姓名及职称进行记录；2每缺1项扣分、病历应用黑色打印，字体、段落一致。

15、字体、段落不一致扣分、修改时应注明修改日期并签名；未注明修改日期并签名扣分、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，同一医师签名不 得出现几种笔迹。1非亲笔签名扣1分、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误；填写不准确扣分/处、各类记录均标有时间年、月、日、时、分；未标注扣分/处、病历书写不应存在明显的粘贴、复制；否决存在明显的粘贴、复制为否决病历病历应及时打印危重、重大手术病人病历随时打印，普通病人病历满页 后打印1未及时打印扣1分严格按照运行病历排序，不得凌乱；排序凌乱扣1分不得伪造病历资料丙级伪造病历资料为否决病历病历中不能出现错别字错别字分/字7、病历记录的一致性1

16、0、医疗记录与护理记录内谷一致；否决不一致为否决病历、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内谷相一致；与病程记录内容不一致扣1分/处、医嘱所开具的辅助检查工程应与检查报告单结果相一致；与检查报告单结果不一致扣1分/处、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致；与原报告单内容不一致扣1分/处、病历内容应客观准确，不得自相矛盾；有自相矛盾的地方扣1分/处8、医嘱单及相关内容3、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；1非正规开具、执行、或停止时间扣1分、医嘱内容应当清楚、完整、标准，不允许有非医嘱内容；1非正规内容扣1分、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名；未签名扣分9、辅助检查报

17、告单2、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中；未按时限张贴扣分、实验室及器械检查报告单粘贴整齐标准；不标准扣分10、麻醉文书书写要求：1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即 记录2、 准确：记录“符号必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号。3、完整：每一工程必须有内容或“ /、“未查，不能有空格，4、一致：正副页记录必须一致。5、清晰：字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子31、未及时完成扣1分；2、 记录不准确，自设“符号扣0.5 分3、缺项扣分/项；4、正副页记录不一致扣分；5、有涂改扣分说明：1、病历质量缺陷判定标准共10个局部100项内容，18个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2、总分?98分，不扣款，总扣分30分或有三项以上为否决的，死亡病人病历无死亡记录，因病历记载有误而导致严重医疗过失, 上述情况为丙级病历。3 、每一个否决按 5 分计算，各项标准分扣完为止，不进行倒扣分4 、每扣 1分按 50元罚款，按所扣分值累加进行罚款，丙级病历罚款 2000元/ 次, 并扣科主任科室病历扣款的 20%；。5 、不合格处方、不合格辅助检查申请单按 100元/ 张罚款。6 、麻醉文书参照