甲状腺肿物切除术配合

1、甲状腺肿物切除术配合甲状腺肿物切除术配合合肥市第二人民医院新区合肥市第二人民医院新区实习生：YXS指导老师：甲状腺肿物切除术配合甲状腺肿物切除术配合甲状腺应用解剖甲状腺应用解剖12病史介绍病史介绍3物品准备物品准备4甲状腺手术知识要点甲状腺手术知识要点麻醉及体位麻醉及体位5手术过程与配合手术过程与配合6术中避免组织的损伤术中避免组织的损伤7手术中注意事项手术中注意事项8甲状腺应用解剖甲状腺借结缔组织和甲状腺借结缔组织和韧带连于喉和气管软韧带连于喉和气管软骨，吞咽时可随喉上骨，吞咽时可随喉上下移动下移动。左右两叶由甲状腺峡左右两叶由甲状腺峡相连，呈相连，呈“H”形，有时形，有时可形成胸骨后甲状腺

2、可形成胸骨后甲状腺甲状腺应用解剖v甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺和神经、甲状旁腺v甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）甲状腺甲状腺的的血管血管分布分布甲状腺的神经分布甲状腺的神经分布喉上神经喉上神经迷走神经迷走神经喉返神经喉返神经西 医 外 科 学 4甲状腺解剖图甲状腺解剖图甲状腺的主要疾病甲状腺的主要疾病v 结节性甲状腺肿

3、结节性甲状腺肿v 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进v 甲状腺癌甲状腺癌v 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤v 甲状腺炎甲状腺炎甲状腺手术的知识要点v 一、甲状腺手术的术前准备：v 1.1.训练床上大小便及深呼吸。因为有些甲状腺手术后各训练床上大小便及深呼吸。因为有些甲状腺手术后各种引流等会影响病人的活动，故需要在床上解决大小便种引流等会影响病人的活动，故需要在床上解决大小便之问题，而有效的深呼吸及适当咳嗽可减少术后并发症之问题，而有效的深呼吸及适当咳嗽可减少术后并发症的发生，应先做预防练习。的发生，应先做预防练习。 v 2.2.手术前手术前6 68 8小时内禁食禁水，目的是为了防止在麻醉小时内禁食禁水，目的是

4、为了防止在麻醉或手术过程中胃内食物返流出来，吸入肺后引起肺炎。或手术过程中胃内食物返流出来，吸入肺后引起肺炎。但必要的药物可用小口水服下。但必要的药物可用小口水服下。v 3.3.手术前一天晚上应保证睡眠，如果无法安睡，可以在手术前一天晚上应保证睡眠，如果无法安睡，可以在医生的同意下服用地西袢（安定）类药物帮助睡眠。充医生的同意下服用地西袢（安定）类药物帮助睡眠。充足的睡眠有助于身体对手术的耐受。足的睡眠有助于身体对手术的耐受。甲状腺手术的知识要点v 4.4.进手术室前，要取下活动性假牙及松动的牙齿，以防麻醉插进手术室前，要取下活动性假牙及松动的牙齿，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。眼镜、

5、饰品等在进手术室前，管时脱落，误入食管或呼吸道。眼镜、饰品等在进手术室前，交给亲属保管。交给亲属保管。v 5.5.要排空大小便进入手术室。要排空大小便进入手术室。v 6.6.甲状腺手术体位是颈部垫高，头轻度后仰，很多病人不适应甲状腺手术体位是颈部垫高，头轻度后仰，很多病人不适应这个体位，术前要加强练习，尤其是伴有颈椎病的病人。手术这个体位，术前要加强练习，尤其是伴有颈椎病的病人。手术前住院后即应进行头低肩高体位练习，锻炼颈部肌肉、韧带。前住院后即应进行头低肩高体位练习，锻炼颈部肌肉、韧带。方法是术前方法是术前3 3天开始练习，将枕头垫于肩下平卧，头向后仰，天开始练习，将枕头垫于肩下平卧，头向后

6、仰，抬高床头抬高床头5 51010，时间由短到长，以无不适能坚持，时间由短到长，以无不适能坚持2 2小时为小时为宜，目的是减少术中的不适。需要注意的是，餐后宜，目的是减少术中的不适。需要注意的是，餐后2 2小时内应小时内应避免练习，防止发生呕吐。避免练习，防止发生呕吐。病例特点病例特点v 病历摘要：患者，病历摘要：患者，女，岁，因女，岁，因“发现右颈部包块半年余发现右颈部包块半年余”住院。专科检查：右侧甲状腺区可触及一住院。专科检查：右侧甲状腺区可触及一3cm*2.5cm包块，包块，质硬，边界清楚，活动欠佳，压痛（质硬，边界清楚，活动欠佳，压痛（-），随吞咽上下移），随吞咽上下移动。双侧耳廓对

7、称，无畸形，鼓膜完整；双鼻腔未见新生动。双侧耳廓对称，无畸形，鼓膜完整；双鼻腔未见新生物；咽喉部未见明显异常，发声不雅。甲状腺物；咽喉部未见明显异常，发声不雅。甲状腺CT平扫示平扫示甲状腺内可见多发类圆形低密度灶，边界清楚，其内密度甲状腺内可见多发类圆形低密度灶，边界清楚，其内密度欠均匀，右叶较大病灶为欠均匀，右叶较大病灶为27*24*35mm，增强，增强CT示：甲状示：甲状腺多发占位病灶，考虑结节性甲状腺肿，不排除腺癌可能。腺多发占位病灶，考虑结节性甲状腺肿，不排除腺癌可能。v 一般情况一般情况:T 36.5 ，P 76次次/分，分，R 18次次/分，血压分，血压 127/78mmHgv 术

8、前诊断：术前诊断：1.甲状腺肿物甲状腺肿物2.轻度贫血轻度贫血3.窦性心律不齐窦性心律不齐v 拟施手术：甲状腺肿物切除术拟施手术：甲状腺肿物切除术患者患者CT图示图示手术物品准备电刀(负极板）、吸引器（连接管与接头）、甲状腺器械、阑尾包等无菌衣、敷料、手套、输血器、留置针、止血带、棉签、肤贴，可吸收明胶海绵、丝线（2-0、3-0、4-0）、可吸收线（3-0、4-0）、注射器、小纱布缸，消毒缸，蝶形胶带、医用凡士林敷料、显影纱布、引流管、负压球等甲状腺手术常用颈仰卧位所以还需备有方巾与体位枕，可以酌情添加啫喱垫防止病人压疮的产生气管内插管麻醉，以保持术中呼吸道通常麻醉及体位麻醉及体位颈仰卧位，要

9、求肩部垫高，头部后仰，尽可能使下颏、气管、胸骨处于同一水平线以利于充分显露术野体位摆放操作流程体位摆放操作流程v 核对患者后将静脉通道建立在下肢。将患者上身托起，用核对患者后将静脉通道建立在下肢。将患者上身托起，用中单中单包裹体位枕包裹体位枕塞入肩塞入肩下下（抬高肩部（抬高肩部2020平肩峰水平）。平肩峰水平）。v 颈下垫一颈下垫一成卷的中单成卷的中单，防止颈部悬空。，防止颈部悬空。v 使头部后仰不悬空，头下垫一啫喱垫头圈，防止头部移动。使头部后仰不悬空，头下垫一啫喱垫头圈，防止头部移动。体位摆放操作流程体位摆放操作流程v双上肢放于身体两侧并垫一方巾，并用中单包裹双上肢放于身体两侧并垫一方巾，

10、并用中单包裹固定。固定。v骶尾部垫一腰垫，其下垫一软垫。骶尾部垫一腰垫，其下垫一软垫。v双足跟处垫圈。双足跟处垫圈。v约束带固定于膝上，松紧合适。约束带固定于膝上，松紧合适。v手术床保持头高脚低位（手术床保持头高脚低位（15152020）稍放低手）稍放低手术床头板，使术野充分暴露。术床头板，使术野充分暴露。v放置头架，稍向头部方向倾斜放置头架，稍向头部方向倾斜6060。v小腿上方放置升降台。小腿上方放置升降台。 手术流程手术流程手术开始前清点物品，手术开始前清点物品，备备碘伏、纱布、治疗碗与卵圆钳碘伏、纱布、治疗碗与卵圆钳常规消毒常规消毒皮皮肤肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘消

11、毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘v手术铺巾方法：1.第一块治疗巾横铺于胸前。 2.自下颌始，横铺一小颈单，将小颈单上部向上翻转遮盖头架3.两块治疗巾，分别铺于对侧、近侧，然后一块治疗巾竖迭，竖铺于手术部位的上方，以4把巾钳固定。 4.铺颈单，覆盖头架、全身及托盘。 5.铺中单覆盖托盘。v 用20号刀片在胸骨切迹上2横指沿颈部皮肤横纹作弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，出血点血管钳钳夹电刀止血。递820的三角针4号线将已分离好的皮瓣缝合固定于头架的无菌单上作牵引和暴露手术野。分离颈前肌群，切断颈前肌群（视甲状腺大小决分离颈前肌群，切断颈前肌群（视甲状腺大小决定牵开或横形切断甲

12、状腺前肌群）：出血点定牵开或横形切断甲状腺前肌群）：出血点1号线号线结扎或缝扎，充分暴露甲状腺包膜结扎或缝扎，充分暴露甲状腺包膜由上级至下级游离甲状腺组织，将两侧甲状腺上及甲状腺下动脉由上级至下级游离甲状腺组织，将两侧甲状腺上及甲状腺下动脉分别结扎，分别结扎，用弯血管钳、组织剪分离甲状腺组织，小直角钳分离用弯血管钳、组织剪分离甲状腺组织，小直角钳分离甲状腺上、下动静脉，切断并甲状腺上、下动静脉，切断并4号线结扎，远端号线结扎，远端4号线结扎，近端号线结扎，近端4号线结扎。号线结扎。避免术中出血，影响手术进行。避免术中出血，影响手术进行。 v 甲状腺周围血管结扎处理后，切除甲状腺肿块，甲状腺周围

13、血管结扎处理后，切除甲状腺肿块，1号号线结扎，彻底止血后，缝合保留的甲状腺组织。线结扎，彻底止血后，缝合保留的甲状腺组织。v 术中术中手术医师切下手术医师切下组织后组织后立即递签字登记，医师与家属立即递签字登记，医师与家属确认标本后将标本送至病理科登记。病理科确认标本后将标本送至病理科登记。病理科35分钟分钟后后报报告病理结果，告病理结果，确认为良性组织后，医生开始缝合确认为良性组织后，医生开始缝合v 缝合前洗手护士提醒医生将手术中脱落、分离的甲缝合前洗手护士提醒医生将手术中脱落、分离的甲状旁腺再次植入状旁腺再次植入4号线缝合甲状腺前肌群，并放置引流管号线缝合甲状腺前肌群，并放置引流管1号线或

14、号线或0号线缝合颈阔肌和皮下组织，并清点物品号线缝合颈阔肌和皮下组织，并清点物品1号丝线缝合皮肤或号丝线缝合皮肤或4-0可吸收线皮内缝合，递可吸收线皮内缝合，递爱丽丝爱丽丝夹持乙醇夹持乙醇纱布消毒皮肤，切口覆盖纱布及愈敷贴。纱布消毒皮肤，切口覆盖纱布及愈敷贴。缝合伤口时，将肩下垫枕移于枕部，使颈部肌肉缝合伤口时，将肩下垫枕移于枕部，使颈部肌肉松弛，便于缝合；常规放置引流管松弛，便于缝合；常规放置引流管24-48h，引流，引流出伤口内的血液和积液。术后包扎伤口不宜过紧出伤口内的血液和积液。术后包扎伤口不宜过紧术中甲状旁腺损伤的预防术中甲状旁腺损伤的预防1.甲状旁腺紧附于甲状腺两叶背面内侧，甲状旁

15、腺紧附于甲状腺两叶背面内侧，数数目不定，一般为四个。目不定，一般为四个。2.两个上甲状旁腺位置固定，约位于甲状腺两叶背面的上两个上甲状旁腺位置固定，约位于甲状腺两叶背面的上1/3与中与中1/3交界处，相当于环状软骨下缘的平面。交界处，相当于环状软骨下缘的平面。3.两个下甲状旁腺位置较不定，多位于两叶背面，在下极上方约一两个下甲状旁腺位置较不定，多位于两叶背面，在下极上方约一横指处，偶有甲状旁腺位于甲状腺内。上下甲状旁腺都有其固有横指处，偶有甲状旁腺位于甲状腺内。上下甲状旁腺都有其固有动脉，源自甲状腺上、下动脉动脉，源自甲状腺上、下动脉。v避免损伤手术中必须做到：避免损伤手术中必须做到：(1)切

16、除甲状腺体时，应保留腺体背面部分完整，尽量保切除甲状腺体时，应保留腺体背面部分完整，尽量保留甲状腺后被膜。留甲状腺后被膜。(2)结扎甲状腺下动脉应在其主干，使其分支与喉、气管、结扎甲状腺下动脉应在其主干，使其分支与喉、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，以保证甲状旁咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，以保证甲状旁腺的血供。腺的血供。(3)术后常规检查所切腺体背侧，一旦发现甲状旁腺误切、术后常规检查所切腺体背侧，一旦发现甲状旁腺误切、务必将其切成薄片自体移植于邻近肌肉中或臂肌肉中务必将其切成薄片自体移植于邻近肌肉中或臂肌肉中术中避免损伤喉上神经与喉返神经术中避免损伤喉上神经与喉返神经v有效的防

17、止和降低了神经损伤的发生率：有效的防止和降低了神经损伤的发生率：(1)熟悉甲状腺及与之毗邻血管神经的解剖。熟悉甲状腺及与之毗邻血管神经的解剖。(2)良好的麻醉良好的麻醉(全身麻醉全身麻醉)。(3)快速有效的将颈前快速有效的将颈前肌肌群群切断与游离，使整个甲切断与游离，使整个甲状腺的轮廓清晰显露在手术野内。状腺的轮廓清晰显露在手术野内。(4)依次切断结扎峡部、悬韧带、甲状腺中静脉，依次切断结扎峡部、悬韧带、甲状腺中静脉，使甲状腺叶充分游离并处于较松弛的状态，以使甲状腺叶充分游离并处于较松弛的状态，以利甲状腺上、下极的充分显露和处理利甲状腺上、下极的充分显露和处理。(5)甲状腺囊内结扎上、下极血管

18、，既可预防出血，甲状腺囊内结扎上、下极血管，既可预防出血，又可防范神经损伤。又可防范神经损伤。(7)遇到创面出血时，不要盲目钳夹、结扎，可先遇到创面出血时，不要盲目钳夹、结扎，可先用纱布压迫数分钟，确认出血处无神经后再小用纱布压迫数分钟，确认出血处无神经后再小心结扎。心结扎。(8)喉上神经不需要常规显露。但对甲状腺肿瘤、喉上神经不需要常规显露。但对甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿及巨大腺瘤结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿及巨大腺瘤等施行腺叶切除时，必需常规显露出喉返神经，等施行腺叶切除时，必需常规显露出喉返神经，其中以甲状腺软骨下角为标记寻找神经的方法其中以甲状腺软骨下角为标记寻找神经的方法较为安全、可靠。较为安全、可靠。手术中注意事项手术中注意事项1、术前访视时注意