第十三章厌氧性细菌

1、厌氧性细菌李春波，男，李春波，男，5555岁，农民。岁，农民。 主诉：主诉：因张口困难，全身抽筋而因张口困难，全身抽筋而急诊入院。急诊入院。病例讨论病例讨论 病史：病史：一周前在地里劳动时，不一周前在地里劳动时，不慎被一绣铁钉刺破左足底。伤口立即慎被一绣铁钉刺破左足底。伤口立即由由“赤脚医生赤脚医生”处理包扎，但至今未处理包扎，但至今未愈。入院前愈。入院前24h开始张口困难，逐渐开始张口困难，逐渐加重，不能进食。颈项发硬，不能弯加重，不能进食。颈项发硬，不能弯腰。腰。h前开始全身抽筋，发作历时前开始全身抽筋，发作历时几秒钟，间歇几秒钟，间歇2030min。病例讨论病例讨论 查体：查体：t38，

2、p80次次/分。神志分。神志清楚，检查合作。心肺无异常。牙清楚，检查合作。心肺无异常。牙关紧闭，痉笑，颈项强直。左足底关紧闭，痉笑，颈项强直。左足底有一个有一个23cm大的伤口，轻度化脓大的伤口，轻度化脓感染。体检时阵发痉挛一次，呈角感染。体检时阵发痉挛一次，呈角弓反张，历时约十秒。弓反张，历时约十秒。病例讨论病例讨论 问题问题1.1.患者最可能患有什么疾病？为什么？患者最可能患有什么疾病？为什么？2.2.应如何治疗？应如何治疗？3.3.如何预防该疾病的发生？如何预防该疾病的发生？病例讨论病例讨论 破伤风梭菌从伤口入侵后，在破伤风梭菌从伤口入侵后，在伤口处生长繁殖并产生痉挛毒素，伤口处生长繁殖

3、并产生痉挛毒素，引起人体骨骼肌阵发性痉挛。临床引起人体骨骼肌阵发性痉挛。临床表现为牙关紧闭，颈项强直，角弓表现为牙关紧闭，颈项强直，角弓反张等症状。此病一旦发生，病死反张等症状。此病一旦发生，病死率很高。率很高。 破伤风破伤风破伤风梭菌破伤风梭菌一、生物学特性一、生物学特性g g+ +菌菌 形态与染色：形态与染色：细长杆菌，芽胞比细长杆菌，芽胞比菌体粗，圆形，位于菌体顶端，使细菌体粗，圆形，位于菌体顶端，使细菌呈鼓槌状。菌呈鼓槌状。 抵抗力：抵抗力：破伤风梭菌芽胞对外破伤风梭菌芽胞对外界环境抵抗能力强，在干燥的土壤界环境抵抗能力强，在干燥的土壤中能存活数十年。中能存活数十年。 培养特性：培养特

4、性：专性厌氧。专性厌氧。 一、生物学特性一、生物学特性二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性坏死组织多、局部坏死组织多、局部 组织缺血组织缺血伤口的厌氧微环境伤口的厌氧微环境窄而深的伤口窄而深的伤口混有泥土等异物，混有泥土等异物， 伴有需氧菌或兼性伴有需氧菌或兼性 厌氧菌感染厌氧菌感染 1.1.致病条件致病条件 新生儿破伤风主要因使用未彻新生儿破伤风主要因使用未彻底灭菌的接生工具，细菌或芽胞感底灭菌的接生工具，细菌或芽胞感染脐带残端而发病。染脐带残端而发病。二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性全世界每年有全世界每年有100100万病例发生。万病例发生。 目前，破伤风多发生在成人的目前，破伤风多发

5、生在成人的工伤、创伤的感染。工伤、创伤的感染。二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 神经毒素，对脑干和脊髓前角细神经毒素，对脑干和脊髓前角细 胞有高度亲和力；胞有高度亲和力； 毒性强，对人的致死量毒性强，对人的致死量1g； 不耐热，可被蛋白酶破坏；不耐热，可被蛋白酶破坏； 抗原性强，可脱毒成为类毒素，抗原性强，可脱毒成为类毒素， 用于破伤风的预防。用于破伤风的预防。破伤风破伤风痉挛毒素的特点：痉挛毒素的特点： 2.2.致病物质致病物质二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 局部伤口中产生的局部伤口中产生的痉挛毒素，经淋巴、血痉挛毒素，经淋巴、血流或外周神经末稍沿轴流或外周神经末稍沿轴索逆行向上，

6、到达脊髓索逆行向上，到达脊髓前角和脑干。前角和脑干。破伤风痉挛毒素破伤风痉挛毒素痉挛毒素能选择地抑制中间神经元痉挛毒素能选择地抑制中间神经元和抑制性神经元释放抑制性介质和抑制性神经元释放抑制性介质二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 当屈肌兴奋时，得不到抑制性当屈肌兴奋时，得不到抑制性神经元的抑制而持续地强烈收缩，神经元的抑制而持续地强烈收缩，伸肌缺乏中间神经元的抑制而不能伸肌缺乏中间神经元的抑制而不能松驰，以至屈肌和伸肌均强烈收缩，松驰，以至屈肌和伸肌均强烈收缩，兴奋性异常增高，造成破伤风特有兴奋性异常增高，造成破伤风特有的症状。的症状。 二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性破伤风临床症状破

7、伤风临床症状牙关紧闭牙关紧闭苦笑面容苦笑面容二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性3.3.所致疾病所致疾病角弓反张角弓反张 颈项强直颈项强直 二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 死亡的主要原因为窒息和继发死亡的主要原因为窒息和继发肺部感染等。肺部感染等。三、微生物学检查法三、微生物学检查法 破伤风的诊断主要根据受伤病破伤风的诊断主要根据受伤病史、感染致病条件以及特有的临床史、感染致病条件以及特有的临床症状，即可做出诊断。一般不需作症状，即可做出诊断。一般不需作微生物学检查。微生物学检查。 李春波一周前在地里劳动时，不慎李春波一周前在地里劳动时，不慎被一绣铁钉刺破左足底。伤口立即由被一绣铁钉刺破

8、左足底。伤口立即由“赤脚医生赤脚医生”处理包扎，但至今未愈。处理包扎，但至今未愈。 入院前入院前24h开始张口困难，逐渐加重，开始张口困难，逐渐加重，不能进食。颈项发硬，不能弯腰。牙关不能进食。颈项发硬，不能弯腰。牙关紧闭，痉笑，颈项强直。体检时阵发痉紧闭，痉笑，颈项强直。体检时阵发痉挛挛1次，呈角弓反张，历时约次，呈角弓反张，历时约10秒。秒。三、微生物学检查法三、微生物学检查法3 3、抗菌治疗、抗菌治疗四、防治原则四、防治原则 早期、足量早期、足量 注射前必须先作皮肤试验。注射前必须先作皮肤试验。 1 1、 使用破伤风抗使用破伤风抗毒素；毒素；亦可使用人抗破伤风免疫球蛋白。亦可使用人抗破伤

9、风免疫球蛋白。2 2、清创、扩创、清创、扩创4 4、使用镇静、解痉药、使用镇静、解痉药特异性治疗特异性治疗 一旦发病，疗效不佳，预防极一旦发病，疗效不佳，预防极为重要。为重要。 破伤风痉挛毒素毒性极强，极破伤风痉挛毒素毒性极强，极少量的毒素即可致病，而如此少量少量的毒素即可致病，而如此少量毒素尚不足以引起免疫，故一般病毒素尚不足以引起免疫，故一般病后不会获得牢固免疫力。后不会获得牢固免疫力。四、防治原则四、防治原则 易感人群：有计划地注射破伤风易感人群：有计划地注射破伤风类毒素，免疫力可维持类毒素，免疫力可维持1212年。年。 儿童（儿童（3 3个月个月6 6岁）接种白百破岁）接种白百破三联疫

10、苗。三联疫苗。四、防治原则四、防治原则一般性一般性预防预防 清创扩创清创扩创 如有过类毒素基础免疫，可再如有过类毒素基础免疫，可再 注射一针类毒素；如无基础免注射一针类毒素；如无基础免 疫，则应立即肌注疫，则应立即肌注破伤风抗毒破伤风抗毒 素，素，最好同时注射类毒素主动最好同时注射类毒素主动 免疫。免疫。 抗菌治疗抗菌治疗四、防治原则四、防治原则紧急紧急预防预防 小芳小芳，下荷池采藕，不幸划破足底，下荷池采藕，不幸划破足底一大块皮肤，伤口被淤泥污染。她以为一大块皮肤，伤口被淤泥污染。她以为是小事，只是用池水洗了洗，回家后在是小事，只是用池水洗了洗，回家后在足底贴上一片伤湿止痛膏。足底贴上一片伤

11、湿止痛膏。 当天夜里，伤足出现红肿。第二天当天夜里，伤足出现红肿。第二天上午已肿至小腿。下午到医院时，连大上午已肿至小腿。下午到医院时，连大腿都红肿化脓，剧烈疼痛，高热至腿都红肿化脓，剧烈疼痛，高热至4040。医生切开伤口时流出暗红色脓血，恶臭，医生切开伤口时流出暗红色脓血，恶臭，并有气泡溢出。并有气泡溢出。 入院那天晚上，入院那天晚上，小芳小芳离开了人世。离开了人世。病例讨论病例讨论气性坏疽气性坏疽 是一种严重的创伤感染疾病，以是一种严重的创伤感染疾病，以局部组织迅速坏死、气肿（伤口有气局部组织迅速坏死、气肿（伤口有气泡逸出，伤口周围有捻发感）、水肿、泡逸出，伤口周围有捻发感）、水肿、分泌物

12、恶臭、剧烈疼痛（胀裂样，一分泌物恶臭、剧烈疼痛（胀裂样，一般止痛剂无效）、出现高热、脉搏快、般止痛剂无效）、出现高热、脉搏快、极度软弱、烦燥兼有恐惧感、神志清极度软弱、烦燥兼有恐惧感、神志清楚及全身中毒为特征。楚及全身中毒为特征。病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论气性坏疽气性坏疽 引起引起气性坏疽气性坏疽的病原菌主要的病原菌主要有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、败有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、败毒杆菌、溶组织杆菌。毒杆菌、溶组织杆菌。产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌一、生物学特性一、生物学特性 粗大杆菌，有荚膜，芽胞粗大杆菌，有荚膜，芽胞菌体，菌体，椭圆形，位于菌体次极端。椭圆形，位于菌体次极端。 g g+ +。1

13、. 1. 形态与染色形态与染色2. 2. 培养特性培养特性 适宜温度广泛（适宜温度广泛（20205050），）， 3737时分裂繁殖的周期仅为时分裂繁殖的周期仅为 8min8min。 厌氧，但不十分严格。厌氧，但不十分严格。 血平板：双层溶血环（内环：血平板：双层溶血环（内环：； 外环：外环：） 牛乳培养基：汹涌发酵现象牛乳培养基：汹涌发酵现象一、生物学特性一、生物学特性3. 3. 生化反应生化反应 代谢十分活跃，可分解多种代谢十分活跃，可分解多种常见的糖类，产酸产气。常见的糖类，产酸产气。一、生物学特性一、生物学特性二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性1.1.致病物质与所致疾病致病物质与所致

14、疾病荚膜荚膜 毒素：透明质酸酶毒素：透明质酸酶 毒素：胶原酶、明胶酶毒素：胶原酶、明胶酶 形成一股强大的能突破人体形成一股强大的能突破人体防御机构的侵袭力防御机构的侵袭力 毒素：毒素：dna dna 酶酶二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 分解细胞膜上的卵磷脂，破坏红分解细胞膜上的卵磷脂，破坏红细胞膜，引起溶血；细胞膜，引起溶血； 破坏血管内皮细胞，引起血管通破坏血管内皮细胞，引起血管通透性增加，造成水肿；透性增加，造成水肿； 促进血小板凝聚，导致血栓形成，促进血小板凝聚，导致血栓形成，局部组织缺血、坏死；局部组织缺血、坏死； 作用于心肌，使血压下降，心率作用于心肌，使血压下降，心率减慢，导

15、致循环衰竭和休克，这是气减慢，导致循环衰竭和休克，这是气性坏疽死亡的主要原因。性坏疽死亡的主要原因。毒素毒素（卵磷脂酶卵磷脂酶） 多糖酶：多糖酶：分解肌肉组织蛋白质，分解肌肉组织蛋白质，产生产生h h2 2s s和酪酸，具有特殊臭味。和酪酸，具有特殊臭味。二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 分解多糖，产生分解多糖，产生coco2 2和和h h2 2o o，从而造成，从而造成肌肉组织坏死，液化，造成气肿、水肿。肌肉组织坏死，液化，造成气肿、水肿。 多糖酶多糖酶肌肉纤维肌肉纤维细菌细菌气体气体气体气体二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 触摸有捻发感。由于气肿压迫触摸有捻发感。由于气肿压迫局部组

16、织，阻碍血液供应，更加重局部组织，阻碍血液供应，更加重肌肉坏死。同时，末稍神经受到压肌肉坏死。同时，末稍神经受到压迫，导致局部组织缺氧，加快组织迫，导致局部组织缺氧，加快组织坏死，出现难以忍受的剧痛，有一坏死，出现难以忍受的剧痛，有一种胀裂的感觉。种胀裂的感觉。二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 病变蔓延迅速，最后造成大块病变蔓延迅速，最后造成大块组织坏死，毒素入血，引起毒血症、组织坏死，毒素入血，引起毒血症、休克。死亡率可达休克。死亡率可达30%30%。二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 气性坏疽多见于战伤，也可见气性坏疽多见于战伤，也可见于平时创口有污染的大面积开放性于平时创口有污染的

17、大面积开放性骨折及软组织损伤。骨折及软组织损伤。三、微生物学检查法三、微生物学检查法 直接涂片镜检：直接涂片镜检：是极有价值是极有价值的快速诊断法。可见革兰阳性有的快速诊断法。可见革兰阳性有荚膜大杆菌，并伴有其他杂菌。荚膜大杆菌，并伴有其他杂菌。 小芳小芳，下荷池采藕，不幸划破足底，下荷池采藕，不幸划破足底一大块皮肤，伤口被淤泥污染。她以为一大块皮肤，伤口被淤泥污染。她以为是小事，只是用池水洗了洗，回家后在是小事，只是用池水洗了洗，回家后在足底贴上一片伤湿止痛膏。足底贴上一片伤湿止痛膏。 当天夜里，伤足出现红肿。第二天当天夜里，伤足出现红肿。第二天上午已肿至小腿。下午到医院时，连大上午已肿至小

18、腿。下午到医院时，连大腿都红肿化脓，剧烈疼痛，高热至腿都红肿化脓，剧烈疼痛，高热至4040。医生切开伤口时流出暗红色脓血，恶臭，医生切开伤口时流出暗红色脓血，恶臭，并有气泡溢出。并有气泡溢出。 入院那天晚上，入院那天晚上，小芳小芳离开了人世。离开了人世。病例讨论病例讨论四、防治原则四、防治原则 气性坏疽病情进展急剧，潜伏气性坏疽病情进展急剧，潜伏期一般为期一般为8-48h8-48h，切勿等待检查结果，切勿等待检查结果再进行治疗。再进行治疗。 主要是外科处理，对伤口处理主要是外科处理，对伤口处理必须分秒必争，一般在伤后必须分秒必争，一般在伤后h h内内进行。及时清创、扩创，彻底切除进行。及时清创、扩创，彻底切除无生机组织，敞开伤口，破坏和消无生机组织，敞开伤口，破坏和消除厌氧微环境。除厌氧微环境。四、防治原则四、防治原则 感染难以控制或危及生命时，感染难以控制或危及生命时，实施截肢术，以防病变扩散，残端实施截肢术，以防病变扩散，残端不缝合，以利引流。不缝合，以利引流。 早期可用多价抗毒素血清，同早期可用多价抗毒素血清，同时使用大剂量青霉素以杀灭产气荚时使用大剂量青霉素以杀灭产气荚膜梭菌及其他细菌。膜梭菌及其他细菌。有条件可采用高压氧舱疗法。有条件可采用高压氧舱疗法。 严格隔离严格隔离 厌氧菌种类繁多，分布广泛，厌氧菌