(完整版)医务人员职业暴露登记表

1、1海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表一、基本情况姓名性另 U U年龄工龄科室岗位：医生口护士口检验人员口实习生口保洁员口 其他口既往健康状况发生时间发生地点暴露时从事何种关联操作重新盖帽口米血口 注射口 处理医疗废物口锐器盒口 剃毛口 缝合口皮试口 拔除静脉针口 拔导管口包扎口 处理针口 开安瓿口抽吸口清洁器械口其它口职业防护培训是口否口接种乙肝疫苗是口否口一、暴露方式（一）接触暴露1 1、皮肤无破损 口有破损 口2 2、黏膜破损未破损3 3、接触部位眼口鼻口 口腔口其它口4 4、接触面积CmCm25 5、接触物质：（1 1）血液： 口 （ 2 2）胸腔积液：口 （ 3 3）腹腔积液：口（

2、 4 4 ）其他：口6 6、保护措施：（1 1）保护性眼罩 口 （ 2 2）保护性防护衣 口（ 3 3）手套口 （ 4 4 ）其他保护措施口（二）针刺或锐器割伤1 1、何种器械（1 1）空心针： 实心针： （3 3）刀片: : 手术器械: : （5 5）其他器械：2 2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危伤口较深、器皿上可见血液高危口3 3、接触物质：（1 1）血液：口 （ 2 2）胸腔积液：口（ 3 3）腹腔积液：口 （ 4 4）其他：口4 4、锐器类型：（1 1）简单针刺伤 口 （2 2）肌内注射针 口 （ 3 3）锐器刀割伤 口（4 4）锐器清洁情况：清洁口污染 口（三）艾滋病暴露经过手

3、术口输血及血制品 口性接触口其他（四）其他方式致伤方式抓伤 口咬伤 口其他破损、出血有口无口三、暴露源严重程度（一）实验室标本1 1、血液口2 2、何种体液：口3 3、其他：口4 4、病毒含量；滴度低 滴度高 口5 5、其他情况口（二）来源于患者患者姓名性别年龄住院号患者病情艾滋病患者口 HIVHIV 携带者口 HIVHIV 病毒载量拷贝/ML/ML CD4CD4 细胞计数 个/cm2/cm2 HBVHBV 佥验结果 口 HCVHCV 佥验结果 梅毒患者备注：2四、暴露后紧急处理(一)皮肤1 1、清水冲洗口2 2、是否用肥皂是口否口3 3、是否挤出损伤处血液：是口否口4 4、消毒药物：75%7

4、5%酉精口 0.5%0.5%碘伏口 其它口5 5、冲洗时间：分钟(二)黏膜1 1、生理盐水口2 2、清水口3 3、其他液体：4 4、冲洗时间：分钟备注科室负责人签字：(以下由医院感染管理部门填写)收到登记表时间：评估人：五、评估艾滋病的暴露级别及暴露源类型(一)暴露级别(1 1)1 1 级暴露口(2 2) 2 2 级暴露口(3 3) 3 3 级暴露口(二)暴露源类型(1 1)轻度口(2 2)重度口(3 3)不明口六、暴露后预防性治疗方案1 1、是否需要预防性用药：是口否口2 2、用何种药物及用量(1 1)(2 2)(3 3)3 3、开始用药时间：4 4、停止用药时间：5 5、因毒副作用、修改治

5、疗方案6 6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后 4 4 周内是否出现急性感染症状是口否口何种症状：持续时间备注：3八、血清学检杳（含HIV、HBV与HCV）项目日期结果项目日期结果暴露后即刻4 4 周后8 8 周后1212 周后6 6 个月1212 个月备注：九、结论1 1、暴露后未感染 HIVHIV口2 2、暴露后感染 HIVHIV口备注：HBVHBV 与 HCVHCV 感染情况追踪情况：原因分析：改进措施：效果评价：填表人_联系电话（手机） _4医务人员检验报告单（1 1）监测 HIVHIV 职业暴露者：由本省 HIVHIV 监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的 HIV1/2HIV1/2 抗体（包括做快速试验） ，该血清留样备用。 如果职业暴露者以前已有 HIVHIV 抗体的化验结果， 则应加以记录。暴露后一年内要定期监测 HIVHIV 的抗体，即分别在暴露后 4 4 周、8 8 周、 1212 周、 6 6 个月、 1212 个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2 2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全 血检测、肾功能和肝功能检测。（3 3）小型事故可在紧急处