室性心律常的药物治疗

1、室性心律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗哈医大二院哈医大二院 李天发李天发 治疗心律失常的目的：治疗心律失常的目的： castcast实验、实验、1010万万amiami患者，使心肌梗患者，使心肌梗死后预防性心律失常治疗受到质疑。死后预防性心律失常治疗受到质疑。 目前仍主张只有出现严重的临床症状或目前仍主张只有出现严重的临床症状或药物的预防作用肯定超过副作用才给予药物的预防作用肯定超过副作用才给予治疗，且以治疗，且以b-b-受体阻滞剂和类药物为主。受体阻滞剂和类药物为主。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 分类分类 通道效果通道效果 复极时间复极时间 药物举例药物举例 ia ia 钠钠+

2、 +阻滞阻滞 延长延长 奎尼丁奎尼丁 丙比胺丙比胺 效果效果 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 ib ib 钠钠+ +阻滞阻滞 缩短缩短 利多卡因利多卡因 效果效果 美西律美西律 ic ic 钠钠+ +阻滞阻滞 不改变不改变 心律平心律平 氟卡因氟卡因 作用作用 ii ii 钙钙2 2通道通道 不改变不改变 受体阻滞剂受体阻滞剂 iii iii 复极复极k k + +电流电流 明显延长明显延长 胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 va va 房室结房室结ca ca 2 2阻滞阻滞 不改变不改变 维拉帕米地尔硫卓维拉帕米地尔硫卓 ivb k ivb k 通道开放通道开放 不改变不改变 腺苷腺苷 atp atp 药物

3、药物剂量剂量药代动力学代药代动力学代谢谢副作用和禁忌副作用和禁忌症症相互作用和预相互作用和预防防利多卡因利多卡因iv75-10mg,后后2-4mg/min，应，应用用24-30h单一剂量作用单一剂量作用仅数分钟，半仅数分钟，半衰期约衰期约2h，快，快速肝代谢速肝代谢如果肝血流降如果肝血流降低（休克，低（休克，b受受体阻滞剂，西体阻滞剂，西米替丁，严重米替丁，严重心衰）剂量应心衰）剂量应减半，高剂量减半，高剂量致中枢神经系致中枢神经系统副作用）统副作用）受体阻滞剂减受体阻滞剂减少肝血流而增少肝血流而增加血浆水平，加血浆水平，西米替丁（减西米替丁（减少肝血流）少肝血流）美西律美西律口服量口服量10

4、0-400 mgq8h，负荷，负荷量量400mg半衰期半衰期=10-12h肝代谢为非活肝代谢为非活性产物性产物中枢神经系统，中枢神经系统，胃肠道副作用，胃肠道副作用，心动过速，低心动过速，低血压血压酶诱导剂，双酶诱导剂，双异丙吡胺与异丙吡胺与b受受体阻滞剂，增体阻滞剂，增加茶碱水平加茶碱水平苯妥英纳苯妥英纳iv10-15mg/kg(1h给给入入)口服口服1g,500mg/2d 此此后后400-600mg /d半衰期半衰期=24小时小时肝代谢。肝或肝代谢。肝或肾病需减量肾病需减量低血压，眩晕，低血压，眩晕，昏睡，牙龈炎，昏睡，牙龈炎，巨细胞贫血，巨细胞贫血，狼疮，肺浸润狼疮，肺浸润肝酶诱导剂肝酶

5、诱导剂心律平心律平iv2mg/kg,此后此后2mg/ min,口服口服150-300mg 3次次/d半衰期半衰期=2-10h非代谢者达非代谢者达32hqrs延长，中延长，中度负性肌力作度负性肌力作用，胃肠道副用，胃肠道副作用，促心律作用，促心律失常失常地高辛水平增地高辛水平增加，肝酶诱导加，肝酶诱导剂剂胺碘酮胺碘酮口服负荷剂量口服负荷剂量为：为：1200-1600 mg /d维 持 量维 持 量200-400 mg /d，（ 有 时 需 减（ 有 时 需 减量），亦可量），亦可iv应用应用半衰期半衰期=25-110小时，肝代谢，小时，肝代谢，脂 溶 性 体 内 分脂 溶 性 体 内 分布 广

6、， 皮 肤 排布 广 ， 皮 肤 排泄 ， 胆 道 泪 腺泄 ， 胆 道 泪 腺排泄排泄副作用复杂，副作用复杂，包括肺纤维化，包括肺纤维化，qt延长，尖端延长，尖端扭转室速不常扭转室速不常见见与与ia类合用增类合用增加尖端扭转室加尖端扭转室速发生率，速发生率，b受受体阻滞剂易致体阻滞剂易致结抑制结抑制 b类药物 抑制快钠通道（类药物典型作用） 缩短非疾病组织的动作电位时间 不引起qt间期延长 作用于疾病或缺血组织，加重传导阻滞利多卡因：利多卡因：1.1.急性心肌梗死和外科手术有关的心律失常的常规用急性心肌梗死和外科手术有关的心律失常的常规用药。不再预防用药。药。不再预防用药。2.2.此药不能控

7、制慢性反复发作的室性心律失常。此药不能控制慢性反复发作的室性心律失常。3.3.利多卡因优先用于缺血心肌，存在血钾高时更有效。利多卡因优先用于缺血心肌，存在血钾高时更有效。因此应纠正低钾以发挥其最大效果。因此应纠正低钾以发挥其最大效果。药代动力学药代动力学 : :大部分在肝微粒体快速去乙基。决定代大部分在肝微粒体快速去乙基。决定代谢效果的关键是肝血流和肝微粒体活性。谢效果的关键是肝血流和肝微粒体活性。剂量：剂量：常规治疗给予常规治疗给予75-100mg75-100mg静脉负荷量，以后以静脉负荷量，以后以2-4mg/min2-4mg/min静脉输入静脉输入24-30h24-30h一般一般3mg/m

8、in3mg/min可预可预防室颤发生，但防室颤发生，但1515%病人可发生严重副作用。病人可发生严重副作用。副作用副作用：一般利多卡因没有血液动力学抑制的副作用，：一般利多卡因没有血液动力学抑制的副作用，即使是充血性心衰的病人，很少引起窦房结的功能即使是充血性心衰的病人，很少引起窦房结的功能或传导障碍。高浓度静点或传导障碍。高浓度静点3mg/min3mg/min可导致倦睡麻木可导致倦睡麻木语言障碍和眩晕。偶可发生窦房静止。语言障碍和眩晕。偶可发生窦房静止。药代动力学药代动力学 : :1.1.大部分在肝微粒体快速去乙基。决定其代谢和疗效的关键大部分在肝微粒体快速去乙基。决定其代谢和疗效的关键是肝

9、血流（是肝血流（-）和肝微粒体活性（）和肝微粒体活性（-）。）。2.2.负荷量后几分钟内即快速分布负荷量后几分钟内即快速分布3.3.剂量：剂量：常规治疗给予常规治疗给予75-100mg75-100mg静脉负荷量，以后以静脉负荷量，以后以2-2-4mg/min4mg/min静脉输入静脉输入24-30h24-30h。3mg/min3mg/min可预防室颤发生，可预防室颤发生，但但1515%病人可发生严重副作用。病人可发生严重副作用。3.3.副作用副作用： 一般利多卡因没有血液动力学抑制的副作用一般利多卡因没有血液动力学抑制的副作用 即使是充血性心衰的病人，很少引起窦房结的功能或传导即使是充血性心衰

10、的病人，很少引起窦房结的功能或传导障碍。障碍。 高浓度静点高浓度静点3mg/min3mg/min可导致倦睡可导致倦睡，麻木麻木，语言障碍和眩语言障碍和眩晕。晕。 偶可发生窦房静止。偶可发生窦房静止。 药物相互作用和联合用药药物相互作用和联合用药 使用西咪替丁，普奈洛使用西咪替丁，普奈洛尔或氟烷的患者利多卡因肝脏清除少，剂量应减尔或氟烷的患者利多卡因肝脏清除少，剂量应减少。与肝酶诱导剂（巴比妥类，苯妥英钠和利福少。与肝酶诱导剂（巴比妥类，苯妥英钠和利福平）合用时剂量应增加。平）合用时剂量应增加。 利多卡因无效利多卡因无效 是否存在低钾，用药是否适当或已是否存在低钾，用药是否适当或已给予给予-受体

11、阻滞剂。测定血浆水平，先换用受体阻滞剂。测定血浆水平，先换用iaia类类药物，无效时试用药物，无效时试用iiiiii类药物类药物 临床应用临床应用 1.1.利多卡因是否应该常规用于所有急性心梗病人？利多卡因是否应该常规用于所有急性心梗病人？利多卡因实际可导致死亡率增加。利多卡因实际可导致死亡率增加。2.2.当急性心肌梗死病人发生影响血流动力学的严重当急性心肌梗死病人发生影响血流动力学的严重心律失常（特别是已用心律失常（特别是已用-受体阻滞剂）外科手术或受体阻滞剂）外科手术或常规麻醉时可以使用。常规麻醉时可以使用。3. 3. 心动过缓伴室性心律失常时是否给与利多卡因？心动过缓伴室性心律失常时是否

12、给与利多卡因？4.4.室性心律失常除颤前是否常规给与利多卡因？室性心律失常除颤前是否常规给与利多卡因？美西律1.1.药代动力学药代动力学 吸收好，生物利用度高。吸收好，生物利用度高。9090%经肝脏经肝脏代谢为无活性产物，其余以原形经肾排出。正常人代谢为无活性产物，其余以原形经肾排出。正常人半衰期为半衰期为10-1710-17小时。小时。2.2.剂量剂量 可给于口服负荷量可给于口服负荷量400mg 400mg 以后以以后以300-300-1200mg 1200mg 分分3 3次次/d/d服用，在负荷量后服用，在负荷量后2-62-6小时开始。小时开始。3.3.适应症适应症 用于治疗威胁生命的室性

13、心律常。用于治疗威胁生命的室性心律常。4.4.副作用副作用 头晕，轻度定向障碍出现在口服负荷量头晕，轻度定向障碍出现在口服负荷量400mg 400mg 治疗时。长期副作用包括治疗时。长期副作用包括 消化道症状，颤消化道症状，颤抖或眼球振颤，精神错乱。抖或眼球振颤，精神错乱。5.5.禁忌症禁忌症 心源性休克或心源性休克或ii ii度度 iiiiii度房室传导阻滞度房室传导阻滞。苯妥英钠 有有4 4种特殊用途：种特殊用途：1.1.在洋地黄中毒的心律失常中，他保持甚至促进传导，在洋地黄中毒的心律失常中，他保持甚至促进传导，特别是在地价的情况下。特别是在地价的情况下。2.2.先心病外科手术后发生的室性

14、心律失常先心病外科手术后发生的室性心律失常3.3.先天性长先天性长qtqt综合症综合症4.4.合并癫痫的心律失常病人。合并癫痫的心律失常病人。 静脉剂量为静脉剂量为10-15mg/kg10-15mg/kg，持续一小时以上输入继，持续一小时以上输入继之口服之口服400-600mg/d 400-600mg/d 维持，半衰期长可每日一次维持，半衰期长可每日一次用药。用药。 苯妥英钠有严重副作用苯妥英钠有严重副作用 苯妥英钠是肝酶诱导剂合并治疗心脏病时需调整许多苯妥英钠是肝酶诱导剂合并治疗心脏病时需调整许多药物剂量，包括奎尼丁，利多卡因和美西律。药物剂量，包括奎尼丁，利多卡因和美西律。混合型的iii

15、类药物：胺碘酮esvemesvem试验中，索他洛尔的疗效优于试验中，索他洛尔的疗效优于6 6种种1 1类抗类抗心律失常药物。胺典酮用于心梗后的病人令人心律失常药物。胺典酮用于心梗后的病人令人满意。满意。 必须在必须在qtqt间期延长时才能起效间期延长时才能起效在低钾或其他特殊情况下，在低钾或其他特殊情况下， qtqt间期延长易导致间期延长易导致尖端扭转室速。尖端扭转室速。3 3类药物仅作用于动作电位的复极期，不影响传类药物仅作用于动作电位的复极期，不影响传导。而有一些附加特性而对传导有一定影响导。而有一些附加特性而对传导有一定影响胺碘酮：是一个独特的广谱抗心律失常药。胺碘酮：是一个独特的广谱抗

16、心律失常药。特点特点: :1.1.口服起效慢，需较大的口服负荷剂量。口服起效慢，需较大的口服负荷剂量。2.2.有严重的副作用，尤其是肺浸润。有严重的副作用，尤其是肺浸润。3.3.与许多药物有潜在严重相互作用，有些易诱发尖端与许多药物有潜在严重相互作用，有些易诱发尖端扭转形室速。扭转形室速。药代动力学药代动力学：在不同的和缓慢的胃肠吸收后，胺典酮：在不同的和缓慢的胃肠吸收后，胺典酮非常缓慢的清楚，半衰期非常缓慢的清楚，半衰期25-10025-100天。口服起效迟缓。天。口服起效迟缓。稳态药物作用（胺碘酮化）在数月才能产生。稳态药物作用（胺碘酮化）在数月才能产生。适应证适应证：严重室性心动过速、房

17、扑、房颤、：严重室性心动过速、房扑、房颤、psvtpsvt禁忌症禁忌症：严重窦房结功能不良：严重窦房结功能不良副作用副作用肺的副作用：肺炎，肺间质纤维化。剂量相关，肺的副作用：肺炎，肺间质纤维化。剂量相关，400mg/d400mg/d发生率发生率10%-17%10%-17%，其中，其中10%10%可能致可能致死。死。心脏副作用：可抑制窦房结和房室结（心脏副作用：可抑制窦房结和房室结（2%-5%2%-5%）。）。可使左心功能明显减退患者死亡率增加。较少引可使左心功能明显减退患者死亡率增加。较少引起尖端扭转性室速，但在充血性心衰时注意避免起尖端扭转性室速，但在充血性心衰时注意避免低钾和地高辛中毒。

18、低钾和地高辛中毒。中枢神经系统副作用：阵发性肌肉无力，周围神经中枢神经系统副作用：阵发性肌肉无力，周围神经病变和神经性症状。病变和神经性症状。甲状腺副作用：对甲状腺素的代谢具有复杂的作用。甲状腺副作用：对甲状腺素的代谢具有复杂的作用。一致外周一致外周t4t4向向t3t3转换。转换。3-5%3-5%病人发展为甲亢或病人发展为甲亢或甲低，在小剂量胺碘酮甲低，在小剂量胺碘酮200-400mg/d200-400mg/d治疗时，治疗时，10%10%病人甲状腺功能有改变，但无临床症状。建病人甲状腺功能有改变，但无临床症状。建议用药议用药2 2年作一次甲状腺功能测定。年作一次甲状腺功能测定。胃肠副作用：胃肠副作用：25%25%出现恶性症状，出现恶性症状，10-20%10-20%肝酶增肝酶增高。高。性功能异常：可能与促性腺激素水平增加有关性功能异常：可能与促性腺激素水平增加有关. .少见的