《心绞痛》PowerPoint 演示文稿

1、.1心 绞 痛心心内内科科刘刘婷婷.2庄子天运：西施,越之美女也,貌极妍丽.既病心痛,嚬眉苦之.而端正之人,体多宜便,因其嚬蹙,更益其美.3释 义春秋时代,越国有一位美女名叫西施,无论举手投足,还是音容笑貌,样样都惹人喜爱。西施患有心口疼的毛病.有一天,她的病又犯了,只见她手捂胸口,双眉皱起,流露出一种娇媚柔弱的女性美。.4心心绞绞痛痛临临床床分分型型心心绞绞痛痛特特征征性性表表现现心心绞绞痛痛用用药药护护理理心心绞绞痛痛健健康康教教育育.5心血管疾病全球流行形势据世界卫生组织（WHO）估计，目前全世界每年有730万人死于缺血性心脏病，列各病之首，占所有疾病死亡构成比的12.8%。缺血性心血管

2、病的死亡率和发病率呈明显上升趋势。男性人群缺血性心血管病上升趋势明显，且呈年轻化趋势。农村人群心血管病死亡率和发病率呈明显上升趋势，城乡水平逆转。农村人群中心血管病的负担日益加重，应该成为下一步心血管病防治的重点人群。心血管疾病预防美国依旧走在前面，美国近年来冠心病死亡率显著下降的原因，主要贡献是全民胆固醇教育计划、高血压控制和控烟干预等力度大。.6什么是心绞痛.7心绞痛定义 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征缺氧引起的临床综合征 诱因：劳动、运动、情绪激动、饱餐和寒冷等；诱因：劳动、运动、情绪激动、饱餐和寒冷等； 高危因素

3、：年龄高危因素：年龄45 45 岁、高血压、吸烟、血脂异岁、高血压、吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病、冠心病家族史等常、肥胖、糖尿病、冠心病家族史等.8临 床 分 型心心 绞绞 痛痛劳累型性心绞痛劳累型性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全梗死后心绞痛梗死后心绞痛WHOWHO分型分型 .9Braunwald分型 临 床 分 型心 绞 痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛变异性心绞痛这两个分型表面上看起来是有区别的，其实是相容的。W

4、HO分型中除了稳定型劳力性心绞痛之外，其余的均为不稳定型心绞痛，这是广义的不稳定型心绞痛。当广义不稳定型心绞痛去掉变异型心绞痛之后 即为 Braunwald 分型中的不稳定型心绞痛了。.10 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准分级特点分级特点I I级级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在 剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时IIII级级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行 走

5、、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动IIIIII级级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时IVIV级级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但 休息时无心绞痛发作休息时无心绞痛发作.11稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的区别 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛部位主要在胸骨体中、上段之后或心前区，常放射至左肩、无名指小指，偶至颈咽下颌部与稳定型相似，病理基础缺血缺氧原有病变上发生冠脉内膜下出血、斑块破裂、冠脉痉挛

6、性质压迫性、憋闷或紧缩感，偶伴频死感疼痛程度更为严重诱因活动，情绪激动寒冷吸烟饱餐等休息或轻微活动即可诱发持续时间3-5分钟，休息或含服硝酸甘油迅速缓解持续时间长，可达30分钟，硝酸酯类药物缓解作用减弱次数数天或数周发作一次，也可1天内发作多次一个月内疼痛发作的频率增加，或一个月之内新发生的较轻负荷即可诱发.12.13心绞痛与急性心梗鉴别.14心绞痛一定会痛吗NO!NO!疼痛性质：压迫感、紧缩感、烧灼感疼痛性质：压迫感、紧缩感、烧灼感相当一部分患者心肌缺血发作时并不会产生明显的痛感。相当一部分患者心肌缺血发作时并不会产生明显的痛感。往往用往往用“火辣辣的烧灼感火辣辣的烧灼感”，“胸口压了块石头

7、胸口压了块石头”或或“胸胸口捆了绷带口捆了绷带”的压迫感、紧缩感和胀闷感等词汇描述胸部的压迫感、紧缩感和胀闷感等词汇描述胸部的不适感。一定要注意，不要被心绞痛这个名字所迷惑，的不适感。一定要注意，不要被心绞痛这个名字所迷惑，心绞痛不一定是心脏有绞痛感。心绞痛不一定是心脏有绞痛感。.15心绞痛就一定位于心前区吗 NO! NO! 典型心绞痛的发作时位于胸骨中上段之后，也可典型心绞痛的发作时位于胸骨中上段之后，也可位于左侧心前区，范围约有手掌大小，往往没有位于左侧心前区，范围约有手掌大小，往往没有明确的界限。心绞痛发作时，可以通过身体的内明确的界限。心绞痛发作时，可以通过身体的内脏神经系统放射到其他

8、部位，但一般不会放射到脏神经系统放射到其他部位，但一般不会放射到下肢。下肢。 一定不要把心绞痛的疼痛错误地局限在心脏部位，一定不要把心绞痛的疼痛错误地局限在心脏部位，牢记心绞痛牢记心绞痛“喜静不喜动喜静不喜动”的特点更重要。的特点更重要。.16向两侧放射到肩臂和手，误诊为肩向两侧放射到肩臂和手，误诊为肩周炎和颈椎病等；周炎和颈椎病等；向后放射到后背，误诊为胸椎、脊向后放射到后背，误诊为胸椎、脊背部肌肉疾病等；背部肌肉疾病等；向上放射到颈、咽、下颌、面颊部向上放射到颈、咽、下颌、面颊部和牙齿，误诊为咽炎、三叉神经痛、和牙齿，误诊为咽炎、三叉神经痛、牙病和下颌关节疾病；牙病和下颌关节疾病；向下放射

9、到上腹部，误诊为胃病、向下放射到上腹部，误诊为胃病、肝胆疾病。肝胆疾病。.17胸痛就一定是心绞痛吗胸痛就一定是心绞痛吗NO!NO!胸痛不仅可以来源于心脏，也可以由其他组织的病变胸痛不仅可以来源于心脏，也可以由其他组织的病变引起。因为现在心血管疾病的高发，不少患者有点胸引起。因为现在心血管疾病的高发，不少患者有点胸痛样的感觉就怀疑是心绞痛，这是不正确的认识。胸痛样的感觉就怀疑是心绞痛，这是不正确的认识。胸部的脏器以及上腹部的消化器官都可以引起胸痛，较部的脏器以及上腹部的消化器官都可以引起胸痛，较为常见的有以下原因：为常见的有以下原因：.18胸痛就一定是心绞痛吗胸痛就一定是心绞痛吗胸壁肌肉、肋骨或

10、肋间神经以及骨关节疾病：带状疱疹、肋间胸壁肌肉、肋骨或肋间神经以及骨关节疾病：带状疱疹、肋间神经痛、肋骨骨折、颈椎病、胸椎疾病、肩周炎等神经痛、肋骨骨折、颈椎病、胸椎疾病、肩周炎等呼吸系统疾病：过度通气综合征、慢性阻塞性肺病、自发性气呼吸系统疾病：过度通气综合征、慢性阻塞性肺病、自发性气胸、胸膜炎、支气管炎、肺炎和肺栓塞等；胸、胸膜炎、支气管炎、肺炎和肺栓塞等；消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、食管裂孔疝、胃和消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、食管裂孔疝、胃和十二指肠疾病、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等；十二指肠疾病、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等；其他循环系统病变：急性心肌梗死、心包炎、

11、心肌病、瓣膜性其他循环系统病变：急性心肌梗死、心包炎、心肌病、瓣膜性心脏病、主动脉夹层或主动脉瘤等主动脉疾病；心脏病、主动脉夹层或主动脉瘤等主动脉疾病；神经或心理方面疾病：抑郁症、焦虑、心脏神经官能症。神经或心理方面疾病：抑郁症、焦虑、心脏神经官能症。.19心电图正常就能排除心绞痛吗？心电图正常就能排除心绞痛吗？NO! NO! 有些患者有典型的心绞痛症状，但是心电图的检查有些患者有典型的心绞痛症状，但是心电图的检查结果正常，大约超过一半的心绞痛患者不发病时心结果正常，大约超过一半的心绞痛患者不发病时心电图是正常的，部分冠心病患者即使在心绞痛发作电图是正常的，部分冠心病患者即使在心绞痛发作时，心

12、电图也是正常的。所以即使心电图检查结果时，心电图也是正常的。所以即使心电图检查结果正常，如果有典型的心绞痛发作症状，就应进一步正常，如果有典型的心绞痛发作症状，就应进一步检查，以免贻误病情。检查，以免贻误病情。.20 正常心电图正常心电图.21 稳定心绞痛心电图表现 心绞痛发作时，心电图可出现特征性改变，主要以ST-T改变为主。发作时心电图R波为主的导联上，ST段呈缺血型压低（大于0.05mv）T波由直立转为低平，双向或倒置.22 变异型心绞痛心电图表现 发作时心电图呈ST段暂时性抬高，ST段抬高只出现于损伤区的导联上，无关的导联ST段无明显改变。并且常能预示将要发生心肌梗死的部位，半数患者对

13、应ST段下降。变异性心绞痛发作时常伴有心律失常，心电图ST段抬高越明显，发生心律失常的可能性越大.23辅 助 检 查心电图心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法2424小时动态心电图小时动态心电图：是一种长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静 状态下心电图变化状况。心电图负荷试验心电图负荷试验 :最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷以激发心肌缺 血。冠状动脉造影冠状动脉造影：可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出 来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严 重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，还可用来判断疗效。心脏彩超心脏彩超：可无异常发现

14、，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。冠脉冠脉CTCT：可以用于判断大动脉炎，动脉硬化闭塞症，主动脉瘤及夹层等病征， 用于帮助临床诊断。 化验室检查化验室检查.24稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗原则：避免诱发因素、改善冠脉血供和降低心肌的耗氧，减轻症状和原则：避免诱发因素、改善冠脉血供和降低心肌的耗氧，减轻症状和 缺血发作：治疗动脉硬化，预防心肌梗死和猝死，改善生存，缺血发作：治疗动脉硬化，预防心肌梗死和猝死，改善生存， 提高生活质量提高生活质量 发作时治疗：发作时治疗： 1 1休息：发作时应立即休息，一般病人停止活动后症状即可消失休息：发作时应立即休息，一般病人停止活动后症状即

15、可消失 2 2药物治疗：宜选用作用较快的硝酸酯类药物，可扩张冠脉增加药物治疗：宜选用作用较快的硝酸酯类药物，可扩张冠脉增加 血流量，扩张外周血管，减轻心脏负荷，缓解心绞血流量，扩张外周血管，减轻心脏负荷，缓解心绞 痛。痛。缓解期治疗：一般不需卧床休息，避免各种已知的诱因，药物治疗以缓解期治疗：一般不需卧床休息，避免各种已知的诱因，药物治疗以 改善预后和减轻症状、改善缺血的药物为主。非药物治改善预后和减轻症状、改善缺血的药物为主。非药物治 疗包括运动锻炼疗法，血管重建治疗、增强型体处反搏疗包括运动锻炼疗法，血管重建治疗、增强型体处反搏 等。等。.25 不稳定性心绞痛治疗不稳定性心绞痛治疗一般处理

16、：卧床休息，床边一般处理：卧床休息，床边2424小时心电监护，严密观察生命体征的变化，有呼吸小时心电监护，严密观察生命体征的变化，有呼吸 困难、发绀者应给氧气吸入，维持血氧饱和度到困难、发绀者应给氧气吸入，维持血氧饱和度到95%95%以上。如有必要应以上。如有必要应 重复检测心肌坏死标志物。重复检测心肌坏死标志物。 止痛止痛: : 烦躁不安、疼痛剧烈者，可考虑应用镇静剂如吗啡烦躁不安、疼痛剧烈者，可考虑应用镇静剂如吗啡3-5mg3-5mg静脉注射静脉注射; ;硝硝 酸甘油酸甘油 微量泵输注，此外可酌情选用微量泵输注，此外可酌情选用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等。受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等。 其中变

17、异心绞痛以钙通道阻滞剂为首选其中变异心绞痛以钙通道阻滞剂为首选. . 抗凝抗凝 : : 抗血小板和抗凝治疗是不稳定心绞痛治疗至关重要的措施，应尽早应用抗血小板和抗凝治疗是不稳定心绞痛治疗至关重要的措施，应尽早应用 阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素，以有效防止血栓形成，阻止病情进阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素，以有效防止血栓形成，阻止病情进 展为心肌梗死。展为心肌梗死。 其他其他 : : 对于个别病情及严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时对于个别病情及严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时stst段压低段压低 0.1mv,0.1mv,持续时间大于持续时间大于2020分钟，或血肌钙蛋白升高者，在有

18、条件的医院分钟，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院 可行急诊冠脉造影，考虑可行急诊冠脉造影，考虑PCIPCI. . 不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院后应继续抗凝和调脂治疗，特别是应用他不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院后应继续抗凝和调脂治疗，特别是应用他汀类药物以促使斑块稳定。汀类药物以促使斑块稳定。.26 其它治疗其它治疗介入治疗介入治疗. . 稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗

19、，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造 影；对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的影；对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的STST段改变段改变 及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。发作发作6 6小时以内的急性心肌梗死或发病在小时以内的急性心肌梗死或发病在6 6小时以上仍有持续性胸痛，对于高度怀疑小时以上仍有持续性胸痛，对于高度怀疑 AMIAMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患 者，可直接行冠状动脉造影明确诊断

20、。者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动 脉造影。脉造影。CTCT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危 人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。冠状动脉旁路移植

21、术后或冠状动脉旁路移植术后或PCIPCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。.27 其它治疗其它治疗 外科手术主要适应于： 左冠状动脉主干病变狭窄左冠状动脉主干病变狭窄5050； 左前降支和回旋支近端狭窄左前降支和回旋支近端狭窄7070； 冠状动脉冠状动脉3 3支病变伴左心室射血分数支病变伴左心室射血分数5050； 稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活；稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活； 有严重室性心律失常伴左主干或有严重室性心律失常伴左主干或3 3支病变；支病变； 介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常

22、。介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。.28 其它治疗 高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩 固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。.29 心绞痛护理心绞痛护理一般护理：一般护理：1、发作时立刻停止所有活动，一般休息后症状即可缓解；缓解期一般不需卧床休息；不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。合理的运动锻炼可促进侧支循环的建立，提高体力活动的耐受量而改善症状，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，要避免竞赛活动及屏气用力动作。活动中一旦出现异常情况，应立即停止活动，并给予含硝酸甘油和

23、吸氧处理。2、减少和避免诱因3、饮食：给予低热量、低脂肪、低胆固醇和高纤维的食物，要避免饱食，禁烟酒，保持排便通畅。病情观察：病情观察：注意评估患者的疼痛，给予心电监测，描记疼痛发作时的心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。.30 病例导入 3232床床 李秀兰李秀兰 女女 61 61岁岁主诉：因心前区疼痛主诉：因心前区疼痛1 1周，加重伴后背部疼痛周，加重伴后背部疼痛1 1天，于天，于2015-6-15 112015-6-15 11：15 15入院。入院。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病， 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛现

24、病史现病史:1 :1周前活动后出现心前区疼痛，周前活动后出现心前区疼痛，1212次次/ /天，每次持续天，每次持续5 5分分 钟左右缓解，钟左右缓解，4 4天前上述症状发作频繁，天前上述症状发作频繁，4545次次/ /天，持天，持 续续3434分钟左右缓解，未治疗。昨日上述症状加重伴后分钟左右缓解，未治疗。昨日上述症状加重伴后 背部疼痛背部疼痛 ，来我院就诊，心电图示窦性心律，轻度，来我院就诊，心电图示窦性心律，轻度ST-ST- T T改变，予以丹参静滴，仍有活动后心前区疼痛，且行走改变，予以丹参静滴，仍有活动后心前区疼痛，且行走 5050米左右即出现，门诊以冠状动脉粥样硬化性心脏病收米左右即

25、出现，门诊以冠状动脉粥样硬化性心脏病收 入科。入科。.31 病例导入既往史：今年既往史：今年4 4月因胆囊结石曾在交通医院行微创取石术，否月因胆囊结石曾在交通医院行微创取石术，否 认糖尿病、高血压病史，否认药物、食物过敏史。认糖尿病、高血压病史，否认药物、食物过敏史。家庭史：父亲去世，母亲健在有冠心病史，家庭史：父亲去世，母亲健在有冠心病史，1 1弟有肝癌病史。弟有肝癌病史。查查 体体 ：T 36T 36 P72P72次次/ /分分 R18R18次次/ /分分 BP 130/70mmHgBP 130/70mmHg 神志清，精神可，正常面容，眼睑无浮肿，双下肢无水肿神志清，精神可，正常面容，眼睑

26、无浮肿，双下肢无水肿 心浊音界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，二便正常心浊音界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，二便正常化验：甘油三酯化验：甘油三酯2.32mmol/L 2.32mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 4.45mmol/L 4.45mmol/L 动脉硬化指数动脉硬化指数4.784.78 血常规、血糖、糖化血红蛋白、电解质、心肌酶谱、心梗标志物、血常规、血糖、糖化血红蛋白、电解质、心肌酶谱、心梗标志物、 血凝分析未见异常。血凝分析未见异常。.32病例导入心电图：窦性心律心电图：窦性心律 轻度轻度ST-TST-T改变改变 V2V5V2V5各导联各导联T T波倒置波

27、倒置; ;STST段明显下移段明显下移心脏彩超：主动脉瓣返流心脏彩超：主动脉瓣返流 脂肪肝（中度）双侧颈动脉粥脂肪肝（中度）双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成样硬化并斑块形成 胆囊结石胆囊结石.33病 例 导 入诊疗计划诊疗计划1 1、按心脏病常规护理，一级护理，普食、按心脏病常规护理，一级护理，普食2 2、给予单硝酸异山梨酯氯化钠、给予单硝酸异山梨酯氯化钠20mg20mg静滴，扩张血管，改善供血。静滴，扩张血管，改善供血。3 3、给予丹参多酚酸盐、给予丹参多酚酸盐100mg100mg静滴，改善血液循环静滴，改善血液循环4 4、给予阿司匹林、给予阿司匹林100mg100mg口服，硫酸氢氯吡格雷口服，

28、硫酸氢氯吡格雷75mg75mg口服，抗血口服，抗血 小板凝集，阿托伐他汀钙片小板凝集，阿托伐他汀钙片20mg20mg口服抗动脉粥样硬化。口服抗动脉粥样硬化。5 5、给予低分子肝素钙注射液、给予低分子肝素钙注射液1ml1ml皮下注射皮下注射 病 情 回 顾经过药物治疗患者病情稳定，活动后偶有心前区不适，程度较前减经过药物治疗患者病情稳定，活动后偶有心前区不适，程度较前减轻，频次减少，轻，频次减少，6-186-18日冠脉日冠脉CTCT示符合冠示符合冠 状动脉粥样硬化伴管腔多发状动脉粥样硬化伴管腔多发性狭窄性狭窄CTACTA表现，左前降支近段可见混合性斑块，管腔狭窄约表现，左前降支近段可见混合性斑块

29、，管腔狭窄约85%85%，第一对角支近段可见薄层软斑块，管腔狭窄约第一对角支近段可见薄层软斑块，管腔狭窄约50%50%，左回旋支中段，左回旋支中段可见混合斑块影，管腔狭窄约可见混合斑块影，管腔狭窄约50%50%。右冠状动脉近段可见点状钙化。右冠状动脉近段可见点状钙化影并管腔轻度狭窄约影并管腔轻度狭窄约10%-30%10%-30%，根据冠脉根据冠脉CTCT结果，建议行冠脉介入结果，建议行冠脉介入治疗，患者及家属商议后暂不行此检查，于住院第治疗，患者及家属商议后暂不行此检查，于住院第7 7天要求出院。天要求出院。.35 病 例 导 入护理诊断护理诊断1 1、疼痛：与心肌缺血缺氧有关。、疼痛：与心肌

30、缺血缺氧有关。 2 2、活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关。、活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关。3 3、焦虑：知识缺乏、焦虑：知识缺乏4 4、潜在并发症：猝死、心肌梗死。、潜在并发症：猝死、心肌梗死。.36 心绞痛药物治疗原则目前有四种用于治疗稳定型心绞痛的药物：硝酸盐、受体阻滞、钙通道阻滞剂、雷诺嗪。硝酸盐、受体阻滞剂通常是心绞痛初始治疗的首选，如果需要可以加用钙通道阻滞剂。使用药物的类型和数量通常根据平均每周心绞痛发生的频率来确定。一种甚至更少：每周心绞痛发作1次，建议在心绞痛发作时或在可能导致心绞痛的活动之前舌下含服硝酸甘油。另外，这些人也可以每天服用。两种或两种以上：每周心绞痛发作2

31、次，应采取长效抗心绞痛药物，包括一种长效硝酸盐或受体阻滞剂。额外治疗：如果服用一种药物仍然有持续心绞痛，可增加第二种药物。联合治疗较单一用药缓解心绞痛更有效。如果连用两种药物心绞痛仍然持续，可以加用第三种药物，或推荐行冠状动脉造影。造影可帮助确定冠状动脉疾病的严重程度，是否需要支架或搭桥手术。.37硝 酸 盐.38 说说心脏急救药硝酸甘油的那些事儿说说心脏急救药硝酸甘油的那些事儿硝酸甘油控制心绞痛发作的机理主要是通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉供血，达到抗心绞痛的作用。此外，也可通过扩张其他动脉、静脉，使外周血管阻力下降，减轻心脏的前后负荷，从而减轻心脏的负担。在所有药物中，硝酸甘油是抗心绞痛的

32、特效药，是冠心病人发病时急救的必备良药。.39 硝酸甘油不良反应硝酸甘油不良反应服用硝酸甘油常见的不良反应有血管扩张性头痛、头晕、面部潮红、恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、反射性心动过速、体位性低血压、呼吸加快，甚至出现晕厥等。硝酸甘油导致过敏的不良反应较为少见，但严重者也可出现过敏性休克，若治疗不及时危害极大。防止或减轻头痛方法：初次含服硝酸甘油时，最好取坐位或平卧位。如果服药后感到头昏、无力、出虚汗应立即平卧，不良反应可在几分钟后迅速消失。出现严重不良反应者，应立即呼救。.40 哪些患者要禁用或慎用硝酸甘油哪些患者要禁用或慎用硝酸甘油青光眼患者，尤其是原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应用硝酸

33、甘油后会使眼压进一步升高，眼痛加剧，甚至出现更严重反应。低血压患者或平常血压偏低的患者应谨慎使用硝酸甘油，因为硝酸甘油会使血压降得更低。尤其在体位突然变动时更易发生。脑出血、颅内压增高患者硝酸甘油也扩张脑血管，会使原有病情加重，因此应慎用硝酸甘油。.41哪些患者要禁用或慎用硝酸甘油哪些患者要禁用或慎用硝酸甘油肥厚型梗阻性心肌病患者硝酸甘油会使该病患者左心室流出道梗阻进一步加重，甚至引起晕厥、猝死，应尽量避免应用。正在应用西地那非 (万艾可，伟哥) 的患者由于西地那非能增加硝酸酯类药的降压作用，因此两种药物不能一起服用，以免引起严重低血压甚至猝死。.42 硝酸甘油之三大忌律忌大量用 患者服用硝酸

34、甘油的剂量较大时，可进一步加剧甚至诱发心绞痛，因此，急救时如无效或效果不佳，可再舌下含服一片，最多不能超过 3 片。忌长期用 硝酸甘油是三硝基药物，舌下含服和静脉输注均只能作为急救应用，不宜长期服用。忌突然停药 长期服用硝酸盐类药物切忌骤然减量或停药，因可引起血流动力学的“反跳”现象，从而诱发心肌缺血，诱发或加重心绞痛、急性心肌梗死，甚至是猝死。.43硝酸甘油用药之八项注意注意一：用药方式要得当硝酸甘油的给药方式不同，如舌下含服、静脉给药、口服给药，吸收的效果也不相同。因舌下的毛细血管分布较为丰富，利于吸收，故舌下含服是急救时的首选。也可采用喷雾剂直接喷在口腔粘膜上。静脉给药的效果最好，药物直

35、接入血液后快速起效。而口服药在经肝脏代谢后，药效大减。因此，当心绞痛急性发作时，应立即舌下含服硝酸甘油。注意二：用药姿态要摆正在用硝酸甘油时坐着为好，坐着含药比躺着、站着都好，直立时用硝酸甘油可出现头晕、低血压，甚至晕厥；若躺着用药时，因回心脏血量增加导致加重心脏负担，从而影响药物疗效。注意三：连续含服最多 3 次出现急性心绞痛时，立即舌下含硝酸甘油 1 片，若不见效或疗效不明显，可隔 5 分钟后再含 1 次，最多可连续含服 3 次，若疗效仍然不明显，不可继续含服。如含服硝酸甘油 3 次，疼痛不缓解且伴大汗、面色苍白、四肢发冷等症状时，极可能是急性心肌梗死发作。.44注意四：短效长效要分清硝酸

36、甘油在 1 天之内可多次应用。但是如果 1 天内心绞痛发作数次，应在医生指导下服用长效或中长效硝酸酯类药品，如消心痛（二硝基）、单硝酸异山梨醇（单硝基），以维持长期疗效，防止心绞痛复发。注意五：用药剂量要正确初次含服硝酸甘油时应从小剂量开始，一般为 0.3mg0.6mg。注意六：药品存放应避光硝酸甘油的性质不稳定，遇空气或光线缓缓分解失效，应棕色药瓶避光保存。.45 硝酸甘油用药之八项注意注意七：药别装在贴身口袋里心绞痛患者要随时携带硝酸甘油，但最好别把药装在贴身的衣服口袋内，由于受体温影响硝酸甘油较易分解；若密闭再不好时，更易失效。因此不要大量存放。注意八：注意日期勿失效硝酸甘油通常在生产日

37、期 12 年后即失效。有的硝酸甘油因反复打开瓶盖，36 月就可能会失效。失效的硝酸甘油，在舌下含服时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红等表现。.46 阿斯匹林你用对了吗1 1、哪些患者适合服用阿司匹林？、哪些患者适合服用阿司匹林？适合服用该药的患者类型很多，主要分为一级预防和二级预防心血管风险高危患者，即主要CVD（死亡、心梗和卒中）风险并且无明显增加的出血风险（消化道出血或溃疡性疾病，未同服其他增加出血风险药物）患者，预防性使用小剂量阿司匹林，减少未来心血管事件，则属一级预防。如患有脑梗、心梗、冠心病和其它心脑血管疾病的患者，既往有过支架、心脏搭桥、心肌梗死和缺血性脑卒中经历的患者，

38、属二级预防人群，如无禁忌症，均需服用小剂量阿司匹林。2 2、长期服用阿司匹林的最佳剂量是多少？、长期服用阿司匹林的最佳剂量是多少？循证医学已经证实防治心脑血管事件的阿司匹林剂量范围为75325 mgd。长期使用阿司匹林的最佳剂量为75150 mgd,急性期首剂服用应为300 mgd嚼服。阿司匹林在预防女性首次卒中发生是有用的。.473 3、阿司匹林的服用频率和最佳时间？、阿司匹林的服用频率和最佳时间？ 无论医学指南还是临床实际应用，每日服用一次阿司匹林即安全又可靠，可以说是最佳选择！ 关于阿司匹林的服用时间，由于其药物特性无需过分强调固定某一时间服用，但是饭前还是饭后服用是有讲究的。 一定要分

39、清剂型！剂型是决定饭前还是饭后服用的关键。肠溶剂型要在饭前空腹服用，它能抵抗胃内酸环境，在胃内停留时间短，可减少对胃粘膜损伤，同时更可提高疗效（生物利用度）。.48 据此，非肠溶剂型就是饭后服用更佳。在急性期应首选非肠溶剂型，但如只有肠溶剂型时需嚼碎后服用。综上，阿司匹林的选择从长期疗效、以及减少不良反应方面均应首选肠溶剂型（饭前空腹），这也是欧美发达国家普遍采取的一种安全、可靠、有效的治疗方案。4 4、阿司匹林需要长期服用吗？、阿司匹林需要长期服用吗？长期应用阿司匹林能使心血管疾病死亡风险下降近40%。而中途停用阿司匹林则显著提高心血管事件的发生率！脑梗死患者停止每天服用阿司匹林，可使其一个

40、月内卒中发生率增加3倍！5、长期使用小剂量阿司匹林患者群长期使用小剂量阿司匹林患者群一般而言，对于以下三类人群我们建议长期使用小剂量阿司匹林：A 正患有脑梗、心梗、冠心病和其他心脑血管疾病患者，既往有过心脏支架、心肌梗死和缺血性脑卒中经历的患者；.49合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林： 男性50岁或女性绝经期后 高血压,血压控制到150/90mmHg 糖尿病 高胆固醇血症、肥胖（体质指数28kg/m2） 早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史） 吸烟C 合并CIKD（慢性肾功能不全）的高血压患者。注意注意阿司匹林不是万能的，以下患者服用需谨慎：出血倾向的患者、出血性疾病

41、患者、消化性溃疡患者、有反流性食管炎患者、血小板过低的患者、重度肝功能不全者、阿司匹林过敏者、使用华法令的患者。.50 你会注射低分子肝素吗低分子肝素钙主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，皮下注射后易出现注射部位小血肿、硬结、疼痛，甚至大片瘀青、皮肤坏死等情况方法：选用一次性无菌注射器，每12小时皮下注射给药1次。部位：选择腹部作为皮下注射的部位，腹部面积大，脂肪丰富，且腹部温度恒定，药物吸收快，脐周有丰富的静脉网，操作者应采取多部位，按顺序轮换间隔注射，一般在脐周左右侧10cm、上下5cm范围内（避开脐周1cm）。左右交替注射点间距2cm以上，注射时避开皮肤破损处，瘢痕及有斑或痣的部位，可减少

42、皮下出血的发生率和出血面积。.51 你会注射低分子肝素吗注射前排气：留置0.1ml气体，注射时针尖向下，将空气弹至药液上方，留置气泡技术可减少注射部位瘀斑的发生。目前临床上大多为一次性预灌封注射器，自带0.1ml气体，注射时只需将针尖向下，气体弹至药液上方即可。注射前按摩：有文献指出注射前按摩局部皮肤可促进药物吸收，减少皮下出血及硬结的发生注射角度：注射时用左手拇指和食指以56cm范围捏起皮肤成一皱褶，在皱褶顶部以90度角垂直进针，进针深度视皮下脂肪厚度而异，对消瘦者可适当减少进针深度。垂直进针注射法可减少皮下出血的发生，减轻患者的疼痛强度。注射时间：大量文献研究表明注射时间超过20S可减少局

43、部疼痛和皮下出血的发生。另外有不少研究者推荐注射时间为30S，注射完毕后停留5-10S右手回抽针栓, 拔针,用干棉签按压, 使针尖药液全部注入皮下，避免拔针时针头残存药物刺激皮肤，导致皮下出血的发生拔针后的按压：注射毕按压停留35分，可减轻腹壁皮下出血。可使药液基本扩散, 避免拔针时药液反流而刺激皮肤毛细血管引起出血。研究表明按压5分钟以上可减少皮下出血发生率和皮下出血面积，压迫时间超过10分钟可有效降低皮下出血的发生。还有研究者认为，注射后局部不按压可减少皮下出血的发生.52健 康 教 育健康生活方式是基础健康生活方式是基础合理饮食，控制体重适当运动，贵在坚持戒烟限酒，受益无穷保持乐观，心理

44、平衡.53 健 康 教 育饮食指导饮食指导1、控制盐的摄入量少吃盐，盐的主要成分是氯化钠，长期大量的食用氯化钠，会使血压升高血管内皮受损。心绞痛的患者每天的盐摄入量控制的6克以下。2、控制脂肪的摄入少吃脂肪、避免食用动物内脏，因为动物内脏含有丰富的脂肪醇，例如肝、心、肾等。高脂饮食会增加血液的粘稠度，使血脂增高。高脂血症是心绞痛的重要诱发原因之一。3、减少食用植物油的摄入应当尽量减少食用油的量，油类也是形成脂肪的重要物质。但可以选择含不饱和脂肪酸的植物油代替动物油，每日的总用油量应限制在58茶匙。食用油可用橄榄油代替，更利于保护心脏。4、注意少食多餐，切忌暴饮暴食，晚餐也不易吃的过饱，以免诱发

45、急性心梗。.54 健 康 教 育4、多吃富含维生素和膳食纤维的食物。如新鲜蔬菜、水果、粗粮、笋、青菜、冬瓜、 茄子、豆芽、海带、洋葱等。5、平时可多吃食用有利于降血糖和改善冠心病症状的食物，如大蒜、洋葱、山楂、黑 木耳、大枣、豆芽、海鱼和大豆等。6、尽量避免吃刺激性食物和胀气食物，如浓茶、咖啡、辣椒、咖喱等。7、绿茶富含多种强抗氧化剂，可降低血压和胆固醇。心脏病患者怕脂肪和油，坚果含 有大量的不饱和脂肪酸、它能降低胆固醇、最好吃原味坚果如榛子、核桃、杏仁。8、戒烟戒酒 烟酒对人体的害处，众所周知，它不仅是心绞痛的诱因之一，也是诱发急性心肌梗 死 的重要原因.55 健 康 教 育运动指导运动指导

46、 1、选择有氧运动慢跑、跳绳、骑自行车、太极拳、游泳等有氧运动是锻炼心肺功能的最佳方式。此类锻炼可增强心肺功能，改善身体携氧能力，长期坚持，还有助于降血压。运动以不感疲劳为适度，量力而行，贵在坚持，每周运动三到五次，每次半小时到一小时，运动前不要吃太饱，饭后一小时运动为宜。.56 健 康 教 育 2. 2. 早上起床做拉伸早上起床做拉伸40岁以上的人常做拉伸运动，患动脉硬化的风险减少三成。这是因为，拉伸的动作能舒展身体、增强血管周围肌肉组织的弹性，保持血管的柔韧度。每天起床前先伸个懒腰，把双臂缓缓伸到头顶上方，双手交叉，利于促进人体血液回流。之后可以做5-10分钟的拉伸运动，如压腿、展臂、双手

47、置于头后等。空闲时可以转转脚踝或踮踮脚尖，也能起到拉伸肌肉的作用，但应注意，伸展前要揉搓一下关节，拉到肌肉有酸疼感时就应停止。.57 健 康 教 育让心情好起来让心情好起来多和人打交道多和人打交道 平时多参与社交和志愿活动，和不同的人打交道，都能丰富精神生活，并降低心脏危险。积极参加文化活动，培养兴趣爱好2. 2. 向亲友吐苦水向亲友吐苦水愤怒等不良情绪是心脏杀手，严重时可危及生命。因此当遭遇挫折打击、精神压力太大时，一定要想办法释放出来。可以向亲友倾吐心声。.58 健健 康康 教教 育育3. 3. 沉思沉思 冥想解压力冥想解压力美国心脏病学杂志上发表的一篇论文指出，沉思冥想能大大降低高血压患

48、者患心血管疾病的概率。研究人员对202位平均年龄在72岁的高血压患者，进行了长达18年的跟踪调查后发现，练习沉思冥想的患者，动脉壁厚度明显缩小，患心血管疾病的概率比未练习者要低30。4. 4. 让伴侣也开心让伴侣也开心大量研究证据表明，美满的婚姻可以减少得心脏病的几率，而不良的婚姻关系可能会导致高血压和血管痉挛，因此维持和睦的夫妻关系非常重要。美国研究人员调查发现，每天开怀一笑可以明显提高患者体内“好胆固醇”的水平，降低心脏病发作的风险。.59 健 康 教 育让生活变起来让生活变起来换个睡觉姿势 心脏病患者最好采用右侧卧位；睡觉时，可以适当垫高下肢，使其稍高于心脏水平位置，这样有利于身体微循环

49、的改善。另外，充足的睡眠时间也很重要。美国医学会杂志刊登的一项新研究发现，中年人每晚多睡1小时可以使冠状动脉钙化危险降低33%。而睡眠不足会导致人体释放更多的应激激素，增加动脉炎症几率。2. 开始关心牙齿台湾研究人员在美国心脏协会奥兰多年会上宣布的一项新研究表示，每年接受至少一次专业牙齿清洁者，和从未接受过专业牙科护理的人相比，其心脏病发作的风险降低近1/4，中风的几率减少13%。3. 放慢生活节奏忙碌的安排会增加心脏病患者的发病风险。有心血管基础疾病的人最要不得的就是着急、上火、紧张、焦虑，交感神经会过度兴奋，使得血压升高，导致冠状动脉痉挛。因此，应该给自己列个日程表，安排好每天要做的事，而

50、且做每件事前后，都要预留出足够的时间，保持心平气和的精神状态。.60警惕 易发生心脏疾病的6个“魔鬼时段”1. 1. 暴饮暴食后暴饮暴食后为了消化食物，大量血液向胃肠转移，供应心脏的血液相对减少，从而加重了心肌缺血，增加了心脏负担。如果吃得过于油腻，摄入太多脂肪，还可能促进血栓形成，引发心肌梗死。每餐最好吃七八分饱，并控制肥肉、动物内脏等高甘油三酯、高胆固醇的食物。如饱餐后经常出现胸闷、胸痛、心跳加速等不适，需及时到医院排除心脏问题。2. 2. 用力排便时用力排便时用力排便时需要屏住气，腹壁肌和膈肌会强烈收缩，使腹压升高，于是引起血压骤升，心肌耗氧量增加，诱发心绞痛、心肌梗死及严重心律失常，严

51、重时可能造成猝死。即使大便干燥难排，也不要过于用力，必要时可用开塞露等辅助方法应对。为了保证大便通畅，平时最好适当多吃富含膳食纤维的新鲜果蔬和粗粮，还应多喝水、适量运动。.61警惕 易发生心脏疾病的6个“魔鬼时段”3. 3. 剧烈运动时剧烈运动时适当运动有助于身心健康，但剧烈运动会迫使心脏马力全开，每次收缩时多打出几倍的血液到全身，因此容易造成血压突然升高，心率过快，心肌缺氧，甚至导致心脏病突发。心血管疾病患者最好进行快走、慢跑等较温和的有氧运动。运动时心率不要超过靶心率（40岁以下用180减年龄，40岁以上用170减年龄），且运动时间不宜过长，半小时左右为宜。若运动中出现胸闷、气短等不适，应

52、立即坐下休息。4. 4. 压力大、精神紧张时压力大、精神紧张时心脏健康和心理、精神状态联系密切。工作压力大、心情紧张时，神经系统受到干扰，便会影响心脏的工作状态。比如，一个健康人在精神紧张时，会出现脸红、心跳加速、血压升高等现象；换成心脏功能不好的人，就可能出现胸口难受、突发心脏病等问题。人们应该学会释放压力，及时把烦恼、怨气等不良因素发泄出来。心情紧张时，自然站立，闭上双眼，做深呼吸，有助放松身心。.62警惕 易发生心脏疾病的6个“魔鬼时段”5. 5. 每天早上每天早上6 6点至点至12 12点点西班牙国家心血管研究中心分析了800多位心脏病发作患者的数据，发现早上6点至中午12点这一时段的病人数量最多，且病情更为严重。美国