临床常见的凝问题

1、临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题杜于茜杜于茜2008.52008.5血栓性疾病的流行病学特点血栓性疾病的流行病学特点w广泛存在，涉及临床所有科室w病情进展快，危险性大，不及时处理致死、致残率高w早期识别和干预治疗效果好临床常见的血栓高危病人临床常见的血栓高危病人w冠心病、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄w长期卧床、制动w大手术后、骨折、创伤w恶性肿瘤w产妇、口服避孕药w肾病综合征冠心病抗凝冠心病抗凝 w抗血小板贯穿冠心病治疗的始终w急性冠脉综合征需要抗凝治疗w药物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，后者至少应用1年w急性st段抬高性心梗目前主张发病3小时溶栓，视病情进展可延致612

2、小时。主张有pci能力的医院首选pcipci术后氯吡格雷氯吡格雷抗血小板的重要性 支架内血栓的形成缺血性卒中的抗凝缺血性卒中的抗凝w出现症状3小时内溶栓w病变范围广泛和明显可见低密度影的病人，建议不进行溶栓治疗 w对于急性缺血性卒中，提议不要使用全剂量抗凝治疗 w对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中病人，建议早期进行阿司匹林治疗，剂量为 w在卒中发作后小时内就要开始阿司匹林治疗，可以安全地联用小剂量皮下注射肝素来预防。 w对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷 心源性栓子所致脑缺血事件的预防心源性栓子所致脑缺血事件的预防w房颤是心源性栓塞的最常见原因，在所有心源性栓塞中占。 w有房颤基础病的卒

3、中病人：抗凝w对于最近有过一次卒中或的房颤病人，建议长期口服抗凝治疗（目标为 ；范围）（建议级别：）。 心房颤动的抗凝心房颤动的抗凝房颤致栓的危险分层房颤致栓的危险分层 2006w高危因素: 缺血性脑卒中; tia; 或体循环血栓栓塞史; 二尖瓣狭窄; 人工瓣膜w中危因素: 年龄75岁; 高血压; 心力衰竭，ef 35% ; 糖尿病 w低危因素: 女性 ; 65年龄 74岁; 冠心病; 甲状腺功能亢进 危险因素指导的抗凝药物选择危险因素指导的抗凝药物选择w高危患者：高危患者：均应首选华法令，保持 inr 值 23，有药物禁忌或为病人拒绝应用可改为阿斯匹林。w曾有试验将华法令剂量减少到 inr

4、值 1. 5 ，同时合用阿斯匹林，结果与安慰剂比较无统计学益处。 危险因素指导的抗凝药物选择危险因素指导的抗凝药物选择w中危患者：中危患者：应接受华法令治疗。若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现新的危险因素。w低危患者：低危患者：房颤患者 65 岁，无危险因素应该使用阿斯匹林。 危险因素指导的抗凝药物选择危险因素指导的抗凝药物选择w长期口服华法令是防治 nvaf 血栓栓塞的主要药物，阿斯匹林有中度预防作用。 华法令降低卒中率相对危险 68 % 阿斯匹林降低卒中率相对危险21 % 相差 40 % 50 %w阿斯匹林的剂量国外推荐每天75（81）- 325 mg，国内尚无公认的最佳

5、剂量。w其他抗凝药物 (如氯吡格雷) 可行性尚缺乏足够的循证医学资料。静脉血栓栓塞的抗凝静脉血栓栓塞的抗凝vtevte的干预策略的干预策略w 识别高危患者w 预防性抗凝w 静脉血栓栓塞的治疗机械性预防主要用于v 高出血危险的患者（证据级别：1c）v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2a） 静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防一般建议一般建议不建议单独使用阿司匹林用于任何患 者群体vte的预防（证据级别：1a） 静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防一般建议一般建议 患者群： v 内科：无活动障碍, 住院时间短v 外科：手术时间 lmwh ovkav 临床： lmwh ovka 可供选择的抗

6、凝药物：lmwh fondaparinux ovka (inr 2-3) 治疗开始：术后 (若hfs延迟进行，术前即开始预防) 抗凝时间： 10 天 (2-4 周)高危患者高危患者建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1a,)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1a,参照相关内科患者处理的相关建议)对于长期置入中心静脉导管（cvcs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2b ）.特别建议不使用lmwh(2b),并反对使用固定计量的华发林（1b)癌症患者的癌症患者的vtevte预防预防下列患者建议采取预防措施：v

7、 住院的急性重症患者v 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病v 卧床一种或多种危险因素（癌症、既往vte病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用：v 低剂量uhf（证据级别：1a）v lmwh（证据级别：1a）内科患者的内科患者的vte预防预防w飞行超过时间6小时，无论有无vte危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩w有vte危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂lmwh 或 fondaparinux w不建议应用阿司匹林作为旅行相关vte的预防 长途旅行血栓栓塞预防长途旅行血栓栓塞预防w高度怀疑dvt患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗

8、（证据级别：1c） w 急性dvt患者，门诊患者如果可能，皮下注射lmwh每日1次或2次优于ufh；住院患者如需要也可采取相同措施 w治疗首日采用华法林联合lmwh或ufh，当inr稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1a）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗w应用lmwh治疗的急性dvt患者，不推荐常规监测抗xa因子水平（证据级别：1a）w严重肾功能衰竭患者，静脉ufh优于lmwh（证据级别：2c）wdvt患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1a）w对于大多数dvt患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1a）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗w存在暂时可逆危险因素的首发dvt

9、，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1a）w首次发生的特发dvt，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1a）w首次发生特发性dvt，可考虑无限期抗凝（证据级别：2a）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗w调整华法林剂量使inr维持于2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1a）w不推荐高强度华法林抗凝（inr,3.14.0）w不推荐inr低于2.03.0的低强度华法林治疗(inr，1.51.9)（证据级别：1c）w接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别：1c）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗wdvt患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1b） w

10、dvt发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到3040mmhg （证据级别：1a） 静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗w对于大多数dvt合并癌症的患者，建议使用lmwh治疗至少36个月（1a)在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的lmwh是达肝素，先以200iu/kg体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150iu/kg或tinzaparin 175iu/kg,皮下注射，每天一次。癌症患者血栓栓塞的治疗癌症患者血栓栓塞的治疗肺栓塞肺栓塞临床征象与诊断临床征象与诊断w症状：症状：表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%

11、）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（咯血（11%30）咳嗽（咳嗽（20%37）心悸（心悸（10%18） - -“肺梗死三联征肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）不足（呼吸困难、胸痛及咯血）不足3030 临床征象与诊断临床征象与诊断w体征体征呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（发热（43）颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动或异常搏动（12%）哮鸣音（哮鸣音（

12、5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）p2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音pte的临床表现分型的临床表现分型w“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型w急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型w猝死型猝死型w肺梗死型肺梗死型w慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊断临床征象与诊断临床征象与诊断临床征象与诊断w疑诊疑诊pte者，注意其者，注意其dvt的症状、体征的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静

13、脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断临床征象与诊断w动脉血气分析动脉血气分析w心电图心电图w胸部胸部x线平片线平片w超声心动图超声心动图w血浆血浆d - 二聚体（二聚体（d-dimer）：）：排除价值排除价值w核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描w螺旋螺旋/电子束电子束ctpaw磁共振成像（磁共振成像（mrpa）w肺动脉造影（肺动脉造影（paa）确诊方法确诊方法ecg 示siqiiitiii rbbbi导导ii导导iii导导ecg 示v1v4导t波倒置v1v3v2v4心超w直接征象直接征象右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分

14、支栓塞右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞w间接征象间接征象右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移，右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移，左心室腔径变小，呈形；肺动脉增宽，肺动左心室腔径变小，呈形；肺动脉增宽，肺动脉高压；三尖瓣反流脉高压；三尖瓣反流在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重要价在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重要价值值d二聚体w是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降减产物，为一特异性的纤溶过程标记物w敏感性：w特异性：welisa法是较可靠的检测方法w含量ug/l，可基本排除急性pte核素肺通气灌注扫描w安全、无创及有价值的pte诊断方法.w肺灌注显像的典型所

15、见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限.w肺灌注扫描异常,肺通气扫描正常,即灌注/通气扫描不匹配是诊断pte的有力证据,可靠性在90%左右.w对中央型pte诊断价值不如螺旋ct,对周围型pte(段以下pte)有一定优势.核素肺通气灌注扫描w典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。w一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或x线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。螺旋ct或电子束ct造影w其最大优点是无创,诊断率高,对急诊pte尤为有价值,ct可以很好地鉴别出胸

16、肺疾病对pte诊断带来的影响.w对指导治疗(急性pte溶栓治疗,慢性中央型pte手术治疗)及评价治疗效果是可靠的诊断方法,目前已取代肺动脉造影,可作为一线检查方法.)cta： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸螺旋ct或电子束ct造影w能发现段以上肺血管内栓子是肺栓塞确诊手段之一w直接征象：肺动脉的低密度充盈缺损（敏感性，特异性）w间接征象：肺野碶形密度最高影，条带状高密度区或盘状肺不张等mriw对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均高w避免注射碘造影剂w潜在识别新旧血栓的能力肺动脉造影w敏感性：敏感性：w特异性：特异性：w发生致命并发症：发生致命并发症：w发送严重并发症：发送严重并发症：w目前确

17、诊手段目前确诊手段血管内充盈缺损血管内充盈缺损血管截断征血管截断征节段性血流减少或血管缺乏节段性血流减少或血管缺乏肺灌注减少肺灌注减少动脉充盈时间延长，静脉排空延迟动脉充盈时间延长，静脉排空延迟临床征象与诊断临床征象与诊断wdvt的辅助检查的辅助检查与与pte检查同时进行检查同时进行静脉超声检查ctvmrv肢体阻抗容积图（ipg）放射性核素静脉造影x-线静脉造影诊断方案诊断方案w根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊pte危险因素、临床；危险因素、临床；ecg、x线胸片、线胸片、abgd-dimer检测检测超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉w对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行

18、确诊确诊检查检查核素核素v/q；sctpa/ebctpa；mrpa；paaw寻找寻找pte-dvt的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）急性急性pte的临床的临床诊断分型诊断分型大面积大面积pte（massive pte）病理生理标准：病理生理标准：sbp90mmhg 或或 较平时下降较平时下降40mmhg， 持续时间持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准： 血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺个肺段段非大面积非大面积pte（non-massive pte）w次大面积次大面积pte（submassive pte）超声心动图标

19、准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，rv径径/lv径径0.6出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈v充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 关于关于pte诊断的诊断的“灰区灰区” 何为何为pte诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证高危因素高危因素症状症状,体征体征增增 强强 ct/mri肺肺 动动 脉脉 造造 影影超声心动图超声心动图肺灌注肺灌注/通气显像通气显像低低,中度可能中度可能pte动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图/x

20、线胸片线胸片下下 肢肢 dvt检检 查查诊诊 断断 性性 结结 论论高度可能高度可能ptepte 治治 疗疗诊诊 断断 性性 结结 论论d-二聚体测定二聚体测定500500 排排除急性除急性正常正常排除排除正常正常全身和局部溶栓w 大多数pe患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1a）w 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2b)w建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1c）w接受溶栓药物的pe患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2c）急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗急性急性ptepte的的治疗治疗溶栓溶栓w溶栓治疗适应证：大面积pte; 次大面积pte循环衰

21、竭溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，导管抽吸或粉碎术w大多数pe患者，不推荐（证据级别：1c）。w适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2c）。肺动脉血栓切除术w大多数pe患者，不推荐(证据级别：1c)。w适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2c）。腔静脉阻断-腔静脉滤器w适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别

22、：2c）。急性肺栓塞治疗围手术期的抗凝处理围手术期的抗凝处理w w术前停止抗凝治疗，若inr2.5可作手术w若有出血的风险，术前停用抗凝剂3 天或用维生素k逆转抗凝作用w用止血环酸漱口而不必改变抗凝剂的用量，即可预防拔牙时的出血w大手术，术前停用口服抗凝剂至少3天，在inr2.0,可使用肝素，若为低危险性，术前低分子肝素皮下注射；心脏金属瓣等高危险，术前一旦inr3.0,应以肝素连续应用w术后一般开始进食即口服抗凝药w特定类型的手术，如神经外科手术，一定阶段可停用抗凝药物妊娠妊娠 w妊娠前3个月和分娩前23周肝素替代华法令w心脏机械瓣修复术的患者，肝素不能预防其妊娠期 的血栓栓塞抗凝药的应用抗

23、凝药的应用w wfirst step肝素与安慰剂对照的比较肝素与安慰剂对照的比较wsecond steplmwh 预防血栓栓塞性疾病lmwh 治疗血栓栓塞性疾病wthird step新型抗栓制剂新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展临床应用的抗凝药临床应用的抗凝药w肝素：逐渐被lmwh替代；但在肾功能不全、需要快速起效等特殊情况下优于lmwh；可用aptt监测；出现出血并发症，可用鱼精蛋白对抗wlmwh：具有抗凝疗效确切；出血风险小；不需监测w华发林：口服抗凝药；需监测pt，inr口服抗凝剂应用

24、指南口服抗凝剂应用指南英国血液学标准委员会血栓与止血分会2004年第三版w口服抗凝剂适应症w首次肺栓塞或近端静脉血栓形成；inr2.5,6个月w没有持续危险因素存在的非外科患者小腿静脉血栓形成； inr2.5,3个月w没有持续危险因素存在的外科患者小腿静脉血栓形成； inr2.5,6周w华法令停用后复发，继续应用，inr2.5w华法令治疗中复发，强化用药，inr3.5，或更换抗凝剂w癌症，易栓症等易导致复发的危险因子存在，持续性抗凝抗凝药物靶剂量抗凝药物靶剂量w凝血酶原国际标准化比值 ( inr) 调整华法令剂量w国外大量资料认为 inr 值在 23 可获得最佳抗凝效果，而颅内出血率减少到最低w有建议我国病人 inr 值以1.82.2为好抗凝药物的出血并发症抗凝药物的出血并发症w重要出血重要出血：颅内出血、内脏大出血或需要输血处理者w影响出血主要两个因素影响出血主要两个因素： 华法令强度 inr 患者年龄 75 岁； 6575 岁； 65 岁w影响出血其它因素：影响出