输血治疗方案制定

1、临床合理用血临床合理用血丽水市人民医院输血科丽水市人民医院输血科 李彩霞李彩霞 题题 要要临床用血现状临床用血现状输血治疗方案的制订急性失血及应急用血 25972597份临床输血病历用血合理性调查分析份临床输血病历用血合理性调查分析 2597 2597份临床输血病历用血合理性调查分析份临床输血病历用血合理性调查分析 某省某省4040家三级医院调查家三级医院调查丽水地区临床输血主要存在的问题丽水地区临床输血主要存在的问题n书写的规范性书写的规范性n输注指征偏宽（特别是血浆）输注指征偏宽（特别是血浆）n输血过量输血过量n紧急抢救的输血、疑难配血的输血紧急抢救的输血、疑难配血的输血n输血管理输血管理

2、n输血技术输血技术n其它其它等级医院复评标准等级医院复评标准等级医院复评标准等级医院复评标准等级医院复评标准等级医院复评标准 题题 要要临床用血现状临床用血现状输血治疗方案的制订输血治疗方案的制订急性失血及应急用血输血治疗方案制定要素输血治疗方案制定要素 输还是不输 自体输还是异体血 输什么品种 输多少量 有没有达到预期效果 临床输血技术规范临床输血技术规范 2000年6月1日卫生部卫医发2000第184号 自2000年10月1日起施行从输血目的看合理输血从输血目的看合理输血提高血液的携氧能力提高血液的携氧能力纠正止凝血功能纠正止凝血功能除了这除了这2个目的以外的输血，基本为个目的以外的输血，

3、基本为不不合理输血合理输血 输血的目的输血的目的指南不是教条指南不是教条决定输血的最重要因素是病人状况而不是实验室检查结果决定输血的最重要因素是病人状况而不是实验室检查结果考虑两个原则：考虑两个原则：1、不可替代原则、不可替代原则 2、利大于弊原则、利大于弊原则u可供选择的红细胞制品可供选择的红细胞制品红细胞的申请红细胞的申请红细胞输注的适应证指征红细胞输注的适应证指征内科输血指南内科输血指南用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白血红蛋白60g/l或红细胞压积或红细胞压积0.2时可考虑输注时可考虑输注

4、 手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南用于需要提高血液携氧能力，用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1 血红蛋白血红蛋白100g/l,可以不输。可以不输。2 血红蛋白血红蛋白70g/l,应考虑输。应考虑输。3 血红蛋白在血红蛋白在70100g/l 之间，根据患者的贫血程度、心肺之间，根据患者的贫血程度、心肺 代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 心肺代偿功能不良心肺代偿功能不良: :如冠心病、急性肺炎、

5、依赖呼吸机维持呼吸；如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；代谢率增高：严重感染、高热；代谢率增高：严重感染、高热；严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；耐受力差：耐受力差：7070岁以上的老年人；小儿岁以上的老年人；小儿; ;指南不是教条指南不是教条决定输血的最重要因素是病人状况而不是实验室检查结果决定输血的最重要因素是病人状况而不是实验室检查结果 病理生理学基础是血液携氧能力下降。 贫血的临床表现取决于： 年龄 贫血的程度 贫血的速度 机体对缺氧的代偿能力和适应能力 患者的体力活动程度 有无心脑血管的基础疾病 贫血临床表现影响因素贫血临床表现影响因素症状的影响因素 （1）

6、一般hb小于8090g/l时才出现症状。 （2）急性失血20%时 - 直立性低血压 急性失血50%以上时- 休克。 （3）慢性失血，病人有耐受力，hb30-40g/l时也能生活自理。 贫血临床表现影响因素贫血临床表现影响因素输血指征尚有争议输血指征尚有争议 过去认为hb 100g/l，hct 30% (10/30规则)。 现在认为hb 100 g/l不尽合理： 1.关键是维持足够血容量； 2.人的携o2能力是o2量的四倍。 拒绝输者hb70g/l的死亡率为0.51.5%， hb利利害血红蛋白 g/l 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 在此范围病人因素决

7、定输血阈值短期内能恢复氧运输受其它因素损害为什么不输?为什么输?红细胞输血指南红细胞输血指南j.p. isbister i transfusion and apheresis science 27 (2002) 19-28慢性贫血的红细胞输注慢性贫血的红细胞输注hb60g/lhb60g/l，且短期内无法去除病因者可以考虑输注，且短期内无法去除病因者可以考虑输注 hb60-80g/lhb60-80g/l，可通过减少活动量尽量避免输血；，可通过减少活动量尽量避免输血； hb80-100g/lhb80-100g/l，避免输血，避免输血 儿童生长发育期宜将儿童生长发育期宜将hbhb提高到不影响正常生长

8、发育提高到不影响正常生长发育为准为准hb100-130g/l hb100-130g/l ； 根据病人对根据病人对hbhb降低发生代偿反应的能力来决定降低发生代偿反应的能力来决定个性化输血个性化输血 贫血原因不同，输血指征和方法不同。如： 红细胞生成障碍性贫血：ida、ma等，输血指征为：休息时有明显贫血症状，hb40g/l或hb60g/l伴有下述情况之一：冠心病、高血压心脏病、贫血性心脏病伴心功能不全、待产孕妇和因外科情况需要手术者。1次输注2u红细胞。每2周1次。 g-6-pd：贫血症状严重者， hb40g/l，或住院后仍有显著血红蛋白尿者。 1次输注2u红细胞。少数可考虑第2次输血。红细胞

9、生成的模型（the koury and bondurant model of erythropoiesis）c) increased epo productionpre-epo-dependent cellepo-dependent cells (withdecreasing epo-sensitivity or increasing epo requirement)mature red cellb) blunted epo productiona) normal epo productionkoury et al. transfusion 1990; 30: 673674.cazzola e

10、t al. blood 1997; 89: 42484267.|外伤、宫外孕等急性失血，外伤、宫外孕等急性失血，hbhb70g/l70g/l要输要输|中度以上贫血患者中度以上贫血患者, ,术前术前24hr24hr纠正贫血并维持纠正贫血并维持hb70-80g/lhb70-80g/l|胸外、神外等大手术，手术前后维持胸外、神外等大手术，手术前后维持hb100g/lhb100g/l|主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持代偿功能不良、高龄患者的手

11、术，维持hb70-hb70-100g/l100g/l剂量核算：剂量核算： wt wt v v ( (期望期望hbhb值输注前值输注前hb hb 值值) )输注输注rccrcc单位数单位数= = 每单位红细胞每单位红细胞hbhb总量总量注：注：wt wt 患者体重患者体重(kg) (kg) v v 每公斤体重的血容量，每公斤体重的血容量， 成人成人0.08l/kg.bw0.08l/kg.bw，婴幼儿，婴幼儿0.09l/kg .bw0.09l/kg .bw 每单位红细胞每单位红细胞hbhb总量按总量按24g24g计计(200ml(200ml全血制备全血制备) )儿童剂量：（目标儿童剂量：（目标hb

12、%-hb%-实际实际hb%hb%）体重体重kg kg 3 3 如如12%-8% x5kg 12%-8% x5kg 3 =60ml3 =60ml 男性成人贫血患者，体重男性成人贫血患者，体重60kg60kg，输红细胞前，输红细胞前hbhb为为60g/l60g/l。 期望达到的期望达到的hbhb值为值为100g/l100g/l 60600.080.08( (100-60100-60) ) 输注输注rccrcc单位数单位数= = 8 (= = 8 (单位单位) ) 24( 24(每单位红细胞每单位红细胞hbhb总量总量) ) 该患者应输该患者应输200ml200ml全血制备的全血制备的rccrcc制

13、品制品 8 8 个单位个单位。 外科用血：外科用血： 申请红细胞量（申请红细胞量（u u） = =（出血量（出血量600ml600ml）/200/200 如果患者不存在明显活动性出血或免疫性溶血，输血后15min血红蛋白即可升到较稳定水平，并且24h后测得同15min检测结果一致。 如果效果不佳，查明原因。红细胞输注效果的评估红细胞输注效果的评估红细胞输注效果的评估红细胞输注效果的评估600.08(90-60 ） wt x v x (输血后输血后hb值输血前值输血前hb值值)血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率 100 = 输入输入hb总量总量（24 8）简易估算：成人简易估算：成人60kg60kg体

14、重输个单位（体重输个单位（400 ml400 ml），），hbhb可增高可增高10 g/l10 g/l；婴儿每婴儿每kgkg体重输红细胞体重输红细胞10ml10ml，可使，可使hbhb升高升高30g/l30g/l；洗涤红剂量：成年病人输洗涤红剂量：成年病人输3 3个单位洗涤红可提高个单位洗涤红可提高hb10g/lhb10g/l红细胞无效输注的判断标准红细胞无效输注的判断标准|患者输注红细胞后，患者输注红细胞后，hbhb升高达不到预期值升高达不到预期值; ;|hbhb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。 查查: :有无有无持续持续失血、有无失血、有无隐

15、形隐形失血失血注意注意延迟性溶血反应延迟性溶血反应|hbhb升高升高, ,缺氧症状未能改善缺氧症状未能改善- -微循环因素微循环因素; ; 适应证：适应证： 1 1、输入全血或血浆后发生、输入全血或血浆后发生过敏反应过敏反应（血浆蛋白过敏），（血浆蛋白过敏），如荨麻疹、血管神经水肿、过敏性休克等如荨麻疹、血管神经水肿、过敏性休克等 2 2、自身免疫性溶血性贫血者、自身免疫性溶血性贫血者 3 3、高钾血症及肝肾功能障碍者高钾血症及肝肾功能障碍者 4 4、由于反复输血已产生、由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体白细胞或血小板抗体引起非溶血引起非溶血性发热反应的患者性发热反应的患者 5 5、新生儿溶

16、血病患儿未达到、新生儿溶血病患儿未达到换血换血指征的成分输血指征的成分输血 6 6、非同型血的、非同型血的配合性输注配合性输注血浆输注指征血浆输注指征 手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南 新鲜冰冻血浆（ffp）：用于凝血因子缺乏凝血因子缺乏的患者。1 pt或aptt正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（ffp：58ml/kg）。 内科输血指南内科输血指南 新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多

17、种凝血因子凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。 普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的稳定的凝血因子凝血因子。 1、单纯凝血因子缺乏的补充 2、因大量输血而出血者 3、肝衰竭伴出血者 4、口服香豆素类药物过量引起出血者 5、抗凝血酶iii的缺乏 6、血栓性血小板减少性紫癜（ttp） 7、治疗性血浆置换术 8、大面积创伤、烧伤 血浆的输注适应证血浆的输注适应证 一般凝血因子缺乏首次剂量1015ml/kg，以后半量 大多数凝血因子被提高到正常水平的25%就能有效止血。 大出血初次输注剂量3060ml/kg 平均剂量515ml/kg血浆的输注剂量血浆的输注剂量 1、临床表现：出血的改善 2、凝

18、血功能指标改善血浆输注的效果评价血浆输注的效果评价 补充血容量? 调节免疫功能,提高机体抵抗力? (中性粒细胞小于0.5*109/l伴有严重感染抗生素无效时可考虑) 维持胶体渗透压?血浆的输注几个误区血浆的输注几个误区 新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（ffp） 含有全部凝血因子。血浆蛋白为68g/%;纤维蛋白原0.20.4g%;其他凝血因子0.71单位/ml规格：自采血后6-8小时内（acd抗凝剂：6小时内；cpd抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20以下一年(三联) 作用：扩作用：扩充血容量，补充凝血因子。充血容量，补充凝血因子。适用： 补充凝血因子；

19、 大面积创伤、烧伤。 要求与受血者abo血型相同或相容37摆动水浴融化普通冰冻血浆（普通冰冻血浆（fp） ffp保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20以下四年 作用：补作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。充稳定的凝血因子和血浆蛋白。作用：主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 要求与受血者abo血型相同临床输血技术规范临床输血技术规范附件附件 输注原则输注原则血小板的输注指征血小板的输注指征血小板输注剂量血小板输注剂量 输注血小板数输注血小板数 ( (期望达到血小板数输注前血小板数期望达到血小板数

20、输注前血小板数) )体表面积体表面积2.52.5 例：输血小板数例：输血小板数=(60-10) 1.72.5=212.5=2.11011体重体重(kg)(kg)身高身高(cm)(cm)160160注：注：体表面积体表面积(m(m2 2)=1)=1 100 100 50kg.bw =1.6m2 60kg.bw= 1.7m22.52.5为每为每 m m2 2体表面积含血量（体表面积含血量（l l）血小板计数单位：血小板数血小板计数单位：血小板数/l/l输注血小板数输注血小板数10101111 单采血小板每袋单采血小板每袋2.52.510101111/l/l 在脾功能正常的患者，输注在脾功能正常的患

21、者，输注1 1个治疗单位血小个治疗单位血小板升高的血小板值为板升高的血小板值为3030505010109 9/l/l。 脾功能亢进患者血小板升高值约为脾功能正脾功能亢进患者血小板升高值约为脾功能正常患者的常患者的1/31/3。 血小板存活期平均为血小板存活期平均为5 5天，应天，应2-32-3天输注天输注1 1次，次，直至出血停止。直至出血停止。血小板的申请血小板的申请 1、治疗性血小板输注的疗效判断：临床表现 2、预防性血小板输注的疗效判断：1小时和24小时plt计数，计算ppr或cci 1小时cci可以了解输入血小板量是否足够 24小时cci可以了解血小板寿命，确定输注频率血小板疗效判断血

22、小板疗效判断血小板输注疗效评估血小板输注疗效评估血小板校正增高指数（血小板校正增高指数（ccicci） （60-10) 1.7ccicci=(=(输注后输注后plt plt 输注前输注前plt)(10plt)(109 9/l/l）体表面积（体表面积（） 输入血小板数输入血小板数2.5( (10101111/l/l） =血小板数血小板数/l/l输注血小板数输注血小板数10101111输注后输注后plt plt 为输注后为输注后1 1小时测量值，小时测量值， ccicci大于大于1010表示输注有效表示输注有效输注疗效主要看止血效果输注疗效主要看止血效果, ,临床出血症状好转临床出血症状好转 ，不

23、能单纯以血小板计数评判疗效不能单纯以血小板计数评判疗效 题题 要要临床用血现状临床用血现状输血治疗方案的制订输血治疗方案的制订急性失血及应急用血急性失血及应急用血人体容量指标的耐受限度人体容量指标的耐受限度 在手术造成失血时，血液中的不同成分存在程在手术造成失血时，血液中的不同成分存在程度不一的代偿能力。因而，几个与容量治疗相关度不一的代偿能力。因而，几个与容量治疗相关的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。 1 1、 血容量耐受下限为血容量耐受下限为100%100%。换句话讲，低血换句话讲，低血容量时，必须保持血容量的正常。这就是容量时，必须保

24、持血容量的正常。这就是低容量低容量和休克治疗时和休克治疗时的基本原则中提到的的基本原则中提到的“首要目标就首要目标就是保持正常血容量是保持正常血容量”的理论根据。的理论根据。2 2、红细胞压积耐受下限为、红细胞压积耐受下限为80%80%。失血达失血达20%20%（大约（大约1000ml1000ml），方需要提高），方需要提高hcthct。方法就应该是给予红。方法就应该是给予红细胞制剂。失血量不到细胞制剂。失血量不到20%20%给予红细胞制剂，或者给予红细胞制剂，或者给予全血都是不正确的。前者过早的给予，既不给予全血都是不正确的。前者过早的给予，既不能有效提高氧供，还增加了输入血液制品带来的能有

25、效提高氧供，还增加了输入血液制品带来的危险。危险。3 3、如果继续失血达到、如果继续失血达到80%80%，大致约大致约4000ml4000ml时，时，已是已是凝血因子耐受下限。凝血因子耐受下限。这时，必须给予这时，必须给予ffpffp纠正出血纠正出血倾向。过早给予倾向。过早给予ffpffp是不恰当的。是不恰当的。4 4、血小板的补充应放在最后，其耐受性最强。、血小板的补充应放在最后，其耐受性最强。人体容量指标的耐受限度人体容量指标的耐受限度 生理盐水生理盐水胶体液胶体液 悬红悬红 ffp 血小板血小板100% 80% 20% （血容量）血容量）aabb急性失血输血指南急性失血输血指南估计失血量

26、估计失血量mlml轻度轻度10001000中度中度1000-20001000-2000重度重度2000-40002000-4000大量失血大量失血40004000占全身血量占全身血量% %202020-4020-4040-8040-808080输血指征输血指征- - + + + +rcsrcs输注剂量输注剂量200ml/200ml/单位单位3-53-56-156-151515其它制品其它制品晶体晶体溶液溶液晶体溶液晶体溶液胶体溶液胶体溶液晶体晶体+ +胶体胶体+ffp+ plt +ffp+ plt +cryo+cryo晶体晶体+ +胶体胶体 +ffp+ plt +ffp+ plt +cryo+

27、cryo输血加温器 加温控制在加温控制在3538紧急抢救配合性输血紧急抢救配合性输血配合性输注依据配合性输注依据 临床输血技术规范 第十条 对于rhd阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。 第十五条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正反定型），并常规检查患者rhd血型（急诊抢救患者紧急输血时rhd检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。aboabo血型系统紧急情况下异型血输注原则血型系统紧急情况下异型血输注原则适用情况abo血型系统紧急情况下异型血输注考虑原则异型血配合性输注可配合血型o型红细胞受血者a、b、ab型a型红细胞受血者

28、ab型b型红细胞受血者ab型临床反应不会出现急性溶血性输血反应不会出现急性溶血性输血反应rhdrhd（- -）血液紧急情况下异型血输注原则（）血液紧急情况下异型血输注原则（1 1）适用情况rhd（-）受血者，无abo血型相同的rhd（-）血液时考虑原则优先考虑优先考虑rhd（-）血液）血液可配合血型o型rhd（-）红细胞受血者a、b、ab型rhd（-）a型rhd（-）红细胞受血者ab型rhd（-）b型rhd（-）红细胞受血者ab型rhd（-）临床反应不会出现溶血性输血反应不会出现溶血性输血反应rhdrhd（- -）血液紧急情况下异型血输注原则（）血液紧急情况下异型血输注原则（2 2）适用情况rhd（-）受血