肾内科护理教学查房

1、急性肾功能衰竭肾内科护理教学查房病史介绍 2012-04-27 患者，余金亮，43床，住院号：f01880，男，66岁，因”尿少伴肾功能减退三天”入院。患者于04-24因“胃肠道感染”当地予输液治疗后，出现尿量减少(约100-400ml/d),伴头昏头胀，纳差，恶心呕吐，腹泻，解黄色稀糊便。入院后，患者进行性少尿、血肌酐升高、白细胞计数 升高明显，血小板计数明显偏低。 2012-04-28 深静脉置管，血透，超滤脱水1000ml。患者诉发病前进食三枚鱼胆，后出现恶心、呕吐、腹泻。 治疗上：予完善检查、抗感染、控制血压、监测尿量、血小板补充治疗、维持水、电解质及酸碱平衡。诊断： 1.急性肾功能衰

2、竭 2.急性鱼胆中毒 3.高血压病3级（极高危） 四史现病史：患者，男，66岁，因“尿少伴肾功能减退三天”院入，拟“肾功能衰竭”收住我院，无意识障碍，予相关检查、治疗。既往史：有高血压病史四年,有脑出血病史四年，有慢性支气管炎病史30余年，否认肾脏病史、手术外伤史，否认“伤寒，肝炎，结核”等传染病史。个人史：生于并生长于原籍，无日本血吸虫病及疫水接触史，否认吸烟嗜酒史、冶游史。家族史：无特殊病史可询。五方面 饮食：食欲正常。 睡眠：发病以来差，今尚可。 排泄：入院时腹泻，现大小便正常。 自理能力：生活需家人照料。 嗜好：无烟酒等不良嗜好。六心理社会 精神状态：良好。 心理状态：平静，无焦虑。

3、性格交往能力：良好。 家庭情况：和睦。 经济情况：一般。体格检查 t 36.8 p 80次/分 r 18次/分 bp 102/58mmhg神清，精神一般，发育正常，体重65kg，自主体位，查体合作，两肺呼吸音粗，未及干湿性罗音。双下肢轻度可凹性浮肿，双肾区无叩击痛。辅助检查头颅ct：1.左侧丘脑、两侧基底节区多发性腔隙灶 2.脑白质变性、脑萎缩头颅mri示：1.右侧顶枕叶交界区急性腔隙性梗死 2.左侧丘脑、两侧基底节区多发性腔隙灶 3.脑白质变性、脑萎缩 超声心动图示：左室舒张功能减退多普勒b超示：双肾实质回声增多，胆囊壁水肿，胰回声增强，前列腺增生。查全血：肌酐1377.1umol/l（40

4、-110umol/l） 尿酸1091.0umol/l (143-463umol/l) 尿素氮58.13mmol/l (1.7-8.3mmol/l) 钙：1.74mmol/l(2.05-2.55),白细胞19.5x10 9/l 主要的护理诊断1.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调（2012-04-27）2.有感染的危险 与机体抵抗力降低、及侵入性操作有关（2012-04-27）3.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、感觉障碍有关（2012-04-29）4.营养失调 ：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析等因素有关（2012-04-30）5.活动无耐力 与氮质血症、酸中毒有关（2

5、012-04-28）6.焦虑、恐惧 与身体健康受到威胁、担心预后有关（2012-04-27）1.护理诊断：潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调（2012-04-27） 预期目标：患者住院期间未发生电解质、酸碱平衡失调或发生时得到及时纠正处理。护理措施：（1）监测血清电解质变化。（2）密切观察有无高钾血症征象。（3）限制钠盐。（4）密切观察有无低钙征象；出现低钙血症，摄入牛奶，遵医嘱给予钙剂。（3）维持与监测水平衡，严格记录24h出入液量。护理评价:未出现电解质、酸碱失衡 (2012-05-08)2.护理诊断：有感染的危险：与机体抵抗力降低、及侵入性操作有关（2012-04-27）预期目标：病人

6、住院期间未发生感染或发生时得到及时的处理护理措施：（1）监测感染征象：观察病人体温、食欲、白细胞计数，准确留取尿液、痰液、血液送检。（2）预防感染：病室通风、空气消毒；各项检查、治疗、护理操作无菌；深静脉置管的护理；（3）用药：遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药，注意观察疗效及不良反应。护理评价：患者未发生感染（2012-05-08）3.护理诊断:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、感觉障碍有关（2012-04-29） 预期目标：患者住院期间皮肤完整无破损 护理措施:(1)及时清除患者大便，保持床单位干燥整洁，避免刺激皮肤。(2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。(3）进适量优质蛋白、高维生

7、素、富含热量食物。(4）温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，修剪指甲。护理评价:患者住院期间皮肤无破损（2012-04-05）4.护理诊断:营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、透析等因素有关（2012-04-30）护理目标：患者合理饮食护理措施：（1）给予高生物效价优质蛋白、足够热量，钠、钾、氯均衡、富含维生素食物，避免辛辣刺激及生、冷、硬、粗食物。（2）改善病人食欲：提供色、香、味俱全 的食物，提供舒适的进食环境，少量多餐，做好口腔护理（3）监测肾功能和营养状况：监测血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白的水平。护理评价：患者食欲增加（2012-05-05）5.护理诊断：活动无耐力 与氮质血

8、症、酸中毒有关（2012-04-28）护理目标:患者体力增强护理措施:（1）评估活动耐受情况，指导病人控制适当的活动量（2）卧床休息，避免劳累，做好生活护理；（3）活动时注意安全，避免出血（4）指导或帮助其进行适当的床上活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩（5）及时纠正酸中毒护理评价:患者体力有所增强（2012-05-05）6.护理诊断:焦虑/恐惧 与身体健康受到威胁、担心预后有关（2012-04-27）预期目标：三天后患者焦虑或恐惧的情绪得到缓解或消失护理措施:（1）为病人提供一个安全、安静、整洁、舒适的居住环境。（2）认真听取病人主诉，以和蔼、热心的的态度做好护理工作。（3）在保证疾病治疗护理

9、前提下，满足病人的生活及饮食习惯。（4）人性化，舒适化及家庭化的支持氛围会消除患者的陌生感、恐惧感和失落感，促进其与医务人员的主动配合。（5）尊重与重视患者的要求，对患者不歧视，不冷落。（6）以高度的责任心、爱心、耐心、细心与病人沟通交流，进行针对性心理治疗(解释、安慰、鼓励、保证等)。（7）解除患者的思想顾虑，使之得到安全感，从而处于接受治疗及护理的最佳心理状态。护理评价:患者的焦虑情绪得到缓解（2012-04-30）健康指导 1.合理饮食，维持营养。 2.维持出入液量平衡，指导病人准确记录每天的尿量。 3预防感染 4活动与休息：充分休息，适度活动，避免劳累与损伤。 5.治疗指导：遵医嘱用药

10、，配合治疗； 6.定期复查肾功能、血清电解质。相关知识相关知识急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 （acute renal failure，arf） 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。组综合征。 （一）病（一）病因因1 1肾前性肾前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2）心输出量减少）心输出量减少2 2肾后性肾后性 多见

11、于急性尿路梗阻时多见于急性尿路梗阻时3 3肾实质性肾实质性（1 1）急性肾小管坏死急性肾小管坏死 a.肾中毒： （ 一)、抗菌素：氨基糖苷类(70%)，磺胺类，两性霉 素b， 环孢素a等。 (二)、化学毒物：重金属(汞、砷、铅)，有 机溶剂。 (三)、生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。 (四)、血中血红蛋白、肌红蛋白异常增高， 高尿酸血症：血管内溶血、挤压伤、剧烈运动、 肿瘤化疗b.肾缺血：为atn常见原因 (一)、休克 1、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤 2、外科大手术 3、产后并发症：感染、大出血 4、严重感染 5、循环功能衰竭 (二)、细胞外液容量下降 严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）（2 2）

12、急性肾间质病变）急性肾间质病变（3 3）肾小球和肾小血管疾患）肾小球和肾小血管疾患致肾单位缺血，肾缺血缺氧、坏死。20 急性肾功能衰竭的病程分期：急性肾功能衰竭的病程分期： 1 1、少尿期或无尿期；、少尿期或无尿期； 2 2、多尿期。、多尿期。 3. 3. 恢复期恢复期21 临床表现临床表现急性肾功能衰竭的病程分为三个期：急性肾功能衰竭的病程分为三个期：少尿期或无少尿期或无尿期、多尿期、尿期、多尿期、 恢复期。恢复期。少尿期：少尿期： 少尿期为病程的主要阶段，约少尿期为病程的主要阶段，约1-21-2周。表现为周。表现为尿量骤减或逐渐减少尿量骤减或逐渐减少，水、电解质、酸碱平衡的水、电解质、酸碱

13、平衡的失调和代谢产物的积聚，可以有：恶心、呕吐、失调和代谢产物的积聚，可以有：恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等。高血钾症高血钾症是少尿期最危急的电解质失调，是少尿期最危急的电解质失调，可引起心律失常可引起心律失常、心跳骤停。、心跳骤停。22 多尿期：多尿期： 约持续约持续2周，周，尿量可达尿量可达3000ml以上以上。多尿使水。多尿使水肿消退，可肿消退，可发生脱水，大量电解质随尿排出，致发生脱水，大量电解质随尿排出，致低血钠、低血钾低血钠、低血钾。如不能及时纠正可导致死亡。如不能及时纠正可导致死亡。 此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，贫血此时，患者

14、体质虚弱，抵抗力差，消瘦，贫血等，容等，容易产生消化道出血和合并感染。易产生消化道出血和合并感染。 恢恢复期：复期： 可可持续持续6 6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。久性损害。 三、检查及诊断三、检查及诊断 （一）检查（一）检查：1 1血液检查：血液检查：血浆肌酐血浆肌酐、尿素氮、尿素氮、血钾、血钾、血钠、血钠、血钙血钙、血磷、血磷2 2尿液检查：尿液检查：尿渗透压低尿渗透压低3 3肾活检组织病理学检查：确定病理类型肾活检组织病理学检查：确定病理类型（二）诊断：（二）

15、诊断：有原发病因，血尿素氮、有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现。肌酐进行性增高，有相应的临床表现。四四.治疗要点治疗要点（一）少尿期治疗1.卧床休息：所有急性肾所有急性肾衰竭病人都应卧床休息衰竭病人都应卧床休息2.维持营养3.维持水平衡：以以500ml500ml为为基础补液量，加前一天出基础补液量，加前一天出液量液量4.预防和治疗高血钾：高血钾是导致急性肾高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一衰竭病人死亡的常见原因之一 (一) 限制钾摄入。 (二) 离子交换树脂口服。 (三) 10% 葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静 脉注射。 (四) 5%碳酸氢钠(或11.2%乳酸钠

16、)100- 200ml 静脉滴注。 (五) 葡萄糖/胰岛素缓慢静脉滴注。 （六）遵医嘱用利尿剂。 (七) 透析疗法。 5、纠正代谢性酸中毒： 轻：血浆 hco3 15 mmol / l，口服 补碱。 中：血浆 hco3 8-15 mmol / l，口服 或静脉补碱或透析。 重：血浆 hco3 6.5 mmol / l。 3、酸中毒，hco3 442 mol / l。 5、高分解代谢。 6、尿毒症脑病。 7、尿毒症心包炎。（二）多尿期治疗：维持水、电解质和维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。和防止各种并发症。 （三）恢复期治疗 一

17、般无需特殊处理，一般无需特殊处理，定期随访肾功能。五.预后急性肾功能衰竭是临床重危病。arf病死率较高，平均病死率在40%50%；预后常与原发病性质、年龄、原有慢性疾患、肾功能损害的严重程度、透析与否等因素有关。肾前性肾衰多可恢复;肾性肾衰以急性肾小球肾炎预后最好;年龄越小预后越差;学龄儿童中以急进性肾炎预后最差。目前随着透析疗法的不断改进直接死于肾功能衰竭本身的病例显著减少;多数死于原发病和并发症、多脏器功能衰竭；严重创伤、大面积烧伤、大手术、败血症所致急性肾小管坏死的病死率高达70%以上。六.预防积极防治原发病，避免和祛除诱发因素是预防之根本。一、调养五脏：平素起居饮食有节；保持精神愉快畅

18、达；加强体育锻炼提高机体防御能力。二、防止中毒：尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物。三、防治及时：一旦有诱发急性肾衰的原发病应及早治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡，扩充血容量，防止dic肾缺血引起的肾实质的损害，尽早用活血化瘀药物。讨论 姚天兰老师：患者水肿，排尿异常，在体格检查中 ，体重是重要的客观指标，应注明。 吕芳萍同学：营养失调的诊断中，与限制蛋白质摄入没有关系，应把此字眼去除。王抒情同学：列举护理诊断格式应加“与 有关”。 王倩云同学：水钠潴留的表现可以省略。 姚天兰老师：体液过多与有体液不足的危险两个护理问题可以合并为“有水、电解质、酸碱平衡紊乱的危险”。 吴燕燕同学表示严重感谢姚老师跟同学的不吝赐教！提问1.姚天兰老师：arf的定义？ 吕芳萍：是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合