糖皮质激素在银屑病治疗中使用问题

1、糖皮质激素在银屑病治疗中使用问题不能内用糖皮质激素药物治疗寻常型银屑病由于糖皮质激素(glucocorticoids,简称gc)有较好 的抗炎和免疫抑制作用，止痒和清除皮损的效果迅速，一些 非法游医或一些没有进行过专科培训的医生为迎合银屑病 患者在治疗上急于求成的思想而给予内用糖皮质激素治疗， 患者能够在短期内看到明显的疗效，但当体内累积药物浓度 较高时，会反馈性抑制了脑垂体分泌促肾上腺皮质激素 (acth),肾上腺分泌皮质激素减少。如在银屑病皮损消退 后突然停用糖皮质激素，肾上腺皮质自身分泌的皮质醇不能 很快达到停药前的水平，血液和组织液中皮质醇浓度降低， 造成机体免疫功能紊乱，引起组织损伤

2、，使炎症加剧，可导 致银屑病迅速复发而使皮损增多加重，极易诱发脓疱型银屑 病或红皮病型银屑病的发生，甚至并发较为严重的系统感染 而危及生命。每年笔者都能够碰到一些银屑病患者因为在院 外使用过内用糖皮质激素后又骤然停药，而使本身病情很轻 的寻常型银屑病转变为脓疱型或红皮病型银屑病，不仅给自 己的身体造成了严重的伤害和痛苦，也给医生的治疗带来了 困难。脓疱型和红皮病型银屑病的治疗周期要比寻常型银屑 病长得多，治疗上的费用也远远高于寻常型银屑病。在国内 外银屑病指南中均提及应用口服、肌肉注射或静脉注射糖皮 质激素治疗寻常型银屑病有导致红皮病性或泛发性脓疱性 银屑病的危险。只有难以控制的红皮病型银屑病

3、、其他药物 无效或禁忌的泛发性脓疱型银屑病、造成严重关节损害的急 性多发性关节病型银屑病方可在皮肤科医师的严格监控下 酌情使用。绝大部分银屑病都是寻常型银屑病，严禁使用内 用的糖皮质激素制剂治疗银屑病。正确使用局部糖皮质激素制剂治疗银屑病外用糖皮质激素分类尽管糖皮质激素内用会造成诸多不良反应，但外用糖皮 质激素治疗银屑病具有使真皮血管收缩及抗细胞有丝分裂 的作用，短期内止痒和清除皮损的效果好，故成为国内外银 屑病治疗指南中推荐的基础外用疗法之一。临床上对糖皮质激素最常用四级分类法，即超强效、强 效、中效和弱效。超强效和强效糖皮质激素适应于重度、肥 厚性皮损；短期应用，不超过23周；12岁以下儿

4、童尽量 不用；不应大面积长期使用；不应在面部、乳部、会阴部及 皱褶部使用。弱效糖皮质激素可用于轻中度皮损；可用于面 部及皮肤薄嫩部位；适合较大面积长期使用。其他适用于中 效糖皮质激素。低效：0.5%2. 5%醋酸氢化可的松、0.25% 1%甲泼尼龙；中效：0.1%丁酸氢化可的松、0.1%地塞米松、 0.1%曲安奈德、0.03%特戊酸氟美松、0.1%糠酸莫米松；强 效：0.5%肤氢松、0.1%戊酸倍他米松、0.1%哈西奈德；特强 效：0. 05%丙酸氯倍他索、0.05%卤米松、0.05%二氟拉松。外用糖皮质激素起效快，但为暂时性的缓解，控制炎症 反应和瘙痒非常有效。初期使用时疗效非常令人满意，然

5、而, 常发生快速耐受或抵抗，长时间使用则疗效降低。即使持续 用药，大多数银屑病也只能部分消退。且多数消退通常是暂 时性的，斑块型银屑病在停药后短时间内可复发，不建议持 续用药3周。医生应根据疾病的严重程度、使用的部位、患者的喜好 和患者的年龄来选择合适的外用糖皮质激素的强度和剂型。全身各部位吸收糖皮质激素外用制剂的水平是不同的，阴囊和腹股沟部位吸收程度最大，其次是前额、腋下和头皮, 再者依次为后背、前臂、手掌、踝关节，吸收水平最低的是 跖部。弱效的糖皮质激素可以短时间地用于面部、间擦部位、皮肤较薄的部位以及婴幼儿。这些部位最易发生糖皮质激素 的不良反应，因此即使是弱效的糖皮质激素也要谨慎使用。

6、在其他部位或是成人患者，中效或强效制剂可以普遍应用于治疗的初期。皮损厚且病程长的患者往往需要使用最强效的 激素类型。在绝大多数情况下，儿童身体局部使用弱到中效 的外用糖皮质激素是安全的。当外用糖皮质激素用于治疗银屑病时，应该根据治疗反应逐渐减少使用次数。很多因素会影响外用糖皮质激素的疗 效，如剂型、使用的区域、是否封包、患者的喜好和年龄。医生须知即使外用糖皮质激素亦可产生不良反应，已见 报道的不良反应包括酒糟鼻、口周皮炎、激素依赖性皮炎、 毛囊炎、痙疮：皮肤萎缩伴毛细血管扩张、萎缩纹、紫瘢、 难辨认癣、难辨认疥疮、变应性接触性皮炎、多毛症、色素 减退或色素沉着、系统吸收等。医师在使用过程中应注

7、意观 察随访。局部使用糖皮质激素制剂应有正确的方法直接用于皮损：少量局部用的糖皮质激素可直接涂于银 屑病皮损处以形成一薄层，12次/日。皮损消退后间歇用 药如每周12次，可使缓解期延长。此外，维持治疗也可 以选择间歇外用弱效糖皮质激素。用药过程中必须严密监测 患者的不良反应，如皮肤萎缩和毛细血管扩张以及肾上腺抑 制。含氟的糖皮质激素效力更强些，同时不良反应的发生率 也会更高些。强效糖皮质激素连续外用不宜2周，弱效糖皮 质激素连续外用不宜3个月。封包疗法外用糖皮质激素加封包可以使疗效增加10倍, 更迅速清除皮损。这是由于封包可使药物和皮肤表面密切接 触，也可使表皮浸软，增加皮肤的水合作用，从而增

8、强疗效。 一般用于顽固的斑块型银屑病和掌跖部位的皮损。常用的曲 安奈德新霉素贴膏或外用药膏后自行用食品保鲜膜封包。每 晚1次。适合用于斑块型银屑病。需要注意的是，长期、大 面积使用强效糖皮质激素被封包时，经皮肤吸收进入体内的 量会明显增，力口，可能引起如同口服或注射糖皮质激素药物 样的各种不良反应，引起全身不良反应和反跳，或诱发脓疱 型银屑病。脉冲式给药脉冲式给药是指使疗效达到最大而同时使不良反应危 险性降到最小的用药方法。即小面积外用强效糖皮质激素 23周，2次/日，当皮疹数量减少或皮损面积消退80%时, 改用每周连续用药3次，每次间隔12小时。此法可避免耐 药和反跳。轮换疗法先外用超强和强

9、效糖皮质激素，一旦见效，1 周后改用其他等级的非氟化的糖皮质激素，可以避免快速耐 受性，即外用糖皮质激素，30小时内可抑制有丝分裂和dna 合成，如果重复使用，在数日内继之以dna反跳性增加，超 过原发水平，此即快速耐受性。'联合外用疗法联合协同治疗作用的维a酸类药物、卡泊三醇、蔥林、煤焦油 制剂等非糖皮质激素类药物，既可以发挥或提高银屑病的治 疗效果，同时也可以减轻外用糖皮质激素的副作用。国外学者认为外用糖皮质激素发生最大效力是在午夜， 这与内源性糖皮质激素的最低水平在午夜相一致。外用糖皮 质激素制剂后进入皮肤最大量是在2小时内，但是发生最明 显的血管收缩作用即抗炎作用是在6小时之后

10、，故外用最佳 时间是在晚上。糖皮质激素药膏的使用剂量，目前国内外常用1个指尖 单位（fingertip unit,简称ftu）来指导外用糖皮质激素 使用剂量。1个指尖单位指的是从管径直径5mm的管中挤出 的覆盖从示指远端指节皱褶到示指尖的乳膏的剂量（见右 图）。1个指尖单位约重0.5g。手的单面面积被定义为1个 手面积，1个手面积约为1%体表面积，1个手面积大小的受 累区域需要0.5个指尖单位。成人男性的iftu=0. 5g,成人 女性的1个ftu=0. 4g,而4岁儿童的1个ftu约为成年男性 1个ftu的1/3量，1岁左右儿童的ftu则为1/4成人ftu 量。该方法为患者提供了较为精确的外

11、用药物剂量判断方 法。例如,3个指尖单位足以覆盖头皮银屑病，单手1个ftu, 单上肢3个ftu,单足2个ftu,单腿6个ftu,面颈部2, 5个ftu,躯干前后（包括臀部）14个ftu,全身40个ftu, lg霜剂足以覆盖100cm2皮肤。如果一个平均身高的男性成 人全身皮损面积约为8个手面积大小，则每次使用的药膏剂 量大约为4个ftu,即2g,如果每天外用1次，则1支30g 的药膏大约可以使用15天，如果每天外用2次，则可以使 用1周。此法不仅可以估测银屑病患者外用糖皮质激素的用 量，也可以用来估测其他外用药或润肤霜的使用剂量。由于 银屑病患者皮肤多偏干燥，故需要常用润肤霜进行基础治 疗。一般认为，400g外用药可以满足一个中等体型的成年人 1周全身的用药量（2次/日）。以此计算可以得出银屑病患 者每天，使用润肤霜的剂量。需要强调的是，银屑病外用糖皮质激素治疗过