医疗设备(万元以上)论证申请表(1)

1、高密市中医院 医疗设备计划申请论证表（万元以上） 设备名称 无痛牙周治疗仪 申请科室 口腔科 申请科室主任/护士长签名 设备领用科室 张奎 领用科室主任/护士长签名 2016年1月25日一、 仪器设备可行性论证报告设备仪器名称无痛牙周治疗仪进口/国产瑞士进口设备（单位）套数量1购买/租赁购买主要参数无痛超生发生模块，手柄带水量调节旋钮，手柄带LED光源，兼容EMS所有工作尖、根管锉，触摸控制面板，双独立供水瓶设备用途无痛牙周洁治-牙周治疗-口内治疗-修复治疗-种植体维护推荐设备项目序号生产商或供货商规格型号参考价格联系人联系方式1山东瑞康德一医疗器械有限公司瑞士：EMS PM70037000李

2、柏林152696190862威海神瑞贸易有限公司法国赛特力 迈创42000辛磊158634358283山东恒飞医疗器械有限公司上海品瑞 PR-ZH135000李一）申请设备市场供应、使用情况：（申购科室填写）1、我院同类设备配置应用情况2、国内市场情况3、省内二甲医院相关科室配置情况1：2：北大口腔医院 上海九院 华西医院 光华医院 武汉大学口腔医院 第四军医大等地区代表性各大院校 3：山大口腔医院 济南市口腔医院 齐鲁医院 东营口腔医院 泰安口腔医院 青岛口腔医院 烟台口腔医院等（二）申请理由论证：（申购科室填写，即申购设备的必要性，分为:1、设备介绍；2、原有设备

3、更新；3、根据工作需求，设备增配；4、学科提升开展新项目。必填项目）1：研究显示，近40的牙医证实，有很多洁牙患者由于害怕疼痛而拒绝接受必要的治疗。无疑，疼痛既是牙医需要关注的重要问题，更是患者拒绝洁牙的主要因素。现在，瑞士EMS推出了原创的Piezon® No PainPM700无痛洁牙产品，可以有效控制洁牙疼痛，得到了越来越多患者及牙医的信任上图是传统超声技术和EMS Piezon® No Pain无痛超声技术的功率输出模式的对比图。无痛超声技术由于消除了功率输出的突变和超声噪音，使得在治疗过程中降低了功率突变带给患者的刺痛感，而治疗过程中由于功率输出信号温柔缓和，使得

4、治疗舒适度大大提高，这同时要归功于Piezon® NO PAIN的选择性自动功率调节技术。2：3：4：牙周无痛治疗 无痛龈上龈下洁治 根管荡洗 根管逆行性根充 取断针 烤瓷贴面处理 修复治疗 种植体维护等 （三）投资效益分析：（申购科室填写）1、社会效益：如开展新技术、新项目等 2、经济效益： 病原群： 人 年治疗人次： 人 收费标准（人次）： 元 年耗材费用： 元 全年收入: 元收费标准(人次)×年治疗人次 拟回报年限： 年 此设备对其他科室的影响科室论证调查意见：（申购科室填写，科室组织相关人员对申购设备配置的必要性进行详细论证，参加论证人员意见及签名，未进行详细论证不

5、予申报）。（4） 使用科室的人员配备，培训情况，能否保证设备正常进行：二、审批意见：设备管理小组意见：（评价是新增还是更新，是急需购进设备还是计划购置设备，评估现有设备的使用情况。） 签字： 年 月 日器材科意见：签名： 年 月 日医疗设备管理委员会意见： 签名： 年 月 日院务会研究意见： 签名： 年 月 日3、 填表说明：1.本表为单件万元（含）以上医疗设备采购计划申请论证表。2.本表内容请科室申请人详细填写，并随附相同格式内容的电子版一份发送。3.完成申请科室主任/护士长及使用科室主任/护士长确认签字后由相关设备管理小组论证后随同电子版一份一起送交器材科，作为设备购置论证的依据之一。4.申请理由论证中应包括该设备在医院建设、临