2告知承诺制行政审批事项申请表_第1页
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附件2告知承诺制行政审批事项申请表（样本）申请单位经营地址或者注册 地址或者项LI地址统一社会 信用代码法定代表人 或负责人身份证号码电话号码联系人身份证号码电话号码经营项1或者经营 范围或者项LI内容申请办理的事项（谙 在相应栏目划J）XX许可证（新办）口处许可证（延续）XX许可证（变更）DXX许可证（补发）XX许可证（注销）XX许可证首次核发所附材料：（请在所提供材料前的内打“ 告知承诺制行政审批事项承诺书XX许可证延期许可证号所附材料：（请在所提供材料前的内打“厂）告知承诺制行政审批事项承诺书XX许可证变更许可 证号单位名称口法定代表人/负责人地址名称变更前变更后XX许可证补办许可证号申请补 办原因 XX许可证损坏口曲许可证遗失XX许可证注销HXX许可证：许可内容：本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标 准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位自愿承担相应的一切法律责任，并承担由 此所造成的一切后果。申请单位（签章）: 年 月

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