武汉大学口腔医院修复科--病历模板

1、武汉大学口腔医院修复科 历模板-病希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉!武汉大学口腔医院修复科临床病例报告模板设计者：蒋滔高金霞王天丰感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。日期：2014-4-18病历报告病历编号患者姓名：_日月年 至日月年病历概述病历编号（用不多于一百字对病历做一简单描1.病人信息纪录：1.1姓名：1.2性别：1.3出生日期：日月年1.4初次就诊年龄：1.5病人主诉：（时间、部位、症状）1.6系统病史：（如果有则在相应方框打勾）心脏病肝炎高血压是否长期应用抗凝 血的药物血液病（造血系统疾 病：如贫血、白血病 等）激素治疗（是否长期 应用肾上腺皮质激 素）

2、糖尿病肿瘤甲状腺功能亢进急性感染期肾脏疾病月经史（女：是否处 于月经期）神经精神疾患妊娠（女：是否处于 妊娠期）癫痫梅毒药物过敏史（若有请 注明）艾滋病其他医用材料过敏 史 （详细说明）其他（详细说明）1.7牙科病史:（如果有则在相应方框打勾）牙周病史正畸治疗史修复治疗史口腔外科治疗史牙体牙髓治疗史颞下颌关节治疗史磨牙症口腔黏膜治疗史其他（详细说明）1.8个人社会史:吸 烟职业注明饮 酒其他注明2.临床检查：2.1口外检查：2.1.1颌面部检查：（相应括号内打勾）面部对称性是（）否（）面部比例协调性是（）否（）面部轮廓直面形（）凸面形（）凹面形（）笑线高低低位（）中位（）高位（）面部肤色、营养

3、状 态差（）般（）好（）2.1.2颞下颌关节区检查：（根据左边条目，在右栏中进行标 注）颞卜颌关节活动度 （对 称性；有无疼痛）关节弹响（有或无；性 质；出现时间段；）开口型（有无偏斜）开口度（cm）外耳道前壁检查下颌侧颌运动检查（cm）咀嚼肌检查（有无压 痛、强度、对称性）2.2口内检查：2.2.1软组织检查：舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬 腭、腺体有无异常;姓名日期2.2.2牙列检查：（根据检查结果，在下列相应的方框内打勾）87543211234567812111098764321+ 无法泉沟柚尖解病 充填机冠 全蝕 保留対闭抉精根管固定桥223牙周检查:何（SM）t1*. P vr

4、.f |J I Y I jI j iJ s s v i i ：vnvf I f i I LJin f !_11 _ :1_JIVLMJIIMIri .UWUUGU而V7W M V V v v W tr iirif 1i ?i.*L J1t j 1 j J i. f * t * #性SI.年齢病历号X址片号日冊年J日咬合关系：错合拥挤深覆牙合深覆盖对刃牙合反牙合其他：诊断：检查者签名：纪录者签名:224口内一般情况检查：（如果有则在相应方框打勾）口内一菌斑（）；结石（）；口臭（）； 般情况溃疡/红肿/脓肿（）225咬合特征检查：（根据相应内容在（）内打勾， 写相关内容）牙合型正常牙合（）；错牙合

5、（）错牙合分类（如果有）前牙牙合型：深覆牙合（）；深覆盖（）； 对刃牙合（）;反牙合（）；开牙合（）； 其他（）；后牙牙合型：反牙合（）；锁牙合（）； 对刃牙合（）；其他（）。咬合对称性对称（）；不对称（）磨 耗情 况0度B/L/0/IC表面釉质形态特征未丧失；颈部形态完好；（）1度B/L/O/IC表面釉质形态特征丧失； 牙颈部外形少量丧失；（）2度B/L/O釉质丧失，暴露的牙本质小于牙面的1/3；上填IC切缘釉质丧失累及牙本质；颈部缺损小于1mm;（）3度B/L/OIC釉质丧失，暴露的牙本质达牙面的1/3以上；切缘釉质和牙本质丧失；颈部缺损深达12mm;（）4度B/L/OIC釉面完全丧失，

6、继发性牙本质与牙 髓暴露；切端牙髓或继发性牙本质暴露；颈部缺损深达2mm以上，牙髓或继 发性牙本质暴露；（）咬合接触位正中咬合：稳定（）；不稳定（）侧向咬合：工作侧接触部位：非工作侧是否有咬合接触（侧向牙合干扰）：是（）;接触部位： 否（）；前伸咬合：前牙接触部位；后牙是否有咬合接触 （前伸牙合干扰）：是（）；接妾触部位：否（）；后退接触位（RCP与牙尖交错位（ICP）关系位：ICP与RCP为冋位置（）；二位：ICP与RCP为不同位置（）双侧接触（） ；单侧接触（） 接触部位对称（）；接触部位不对 称（）肌位（MCP与牙位 （ICP）关系致（）；不致（）合干扰前伸牙合干扰 后退牙合干扰（）；侧

7、向牙合干扰（）；（）注：B: buccal; L: lin gual;O: occlusal; I: in cisal;C:cervical.Smith and Kni ght tooth wear in dex2.3术前口内/外照:2.3.1术前五张：（必须）2.3.2术前九张：（视情况而定）2.3.3术前十二张：（视情况而定）2.3.6术前近距离口外照片：（视情况而定）2.3.4术前十四张：（视情况而定）2.3.5术前口外照片：（必须）口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像左侧微笑影像右侧微笑影像2.4术前X线片：2.4.1术前X线片结果牙周膜：-?根尖周：-?龋损；2.4.2术前X线片（

8、粘贴）2.5其他特殊检查：（可视情况而定，非必须）2.5.1石膏模型检查：（照片同术前五张或其他）2.5.2咀嚼功能检查:牙合力检查:咀嚼效能检查:下颌运动轨迹检查:肌电图检查;3.诊断：3.1诊断概述:3.2诊断内容:3213223.2.33244.治疗目标:4.1美观提升:4.2功能改善:4.3控制疾病，维持长期疗效:5.治疗计划：5.1方案一：5.1.1即刻处理或基础治疗:5.1.2过渡处理;5.1.3修复重建处理:5.1.4后期维护：5.141定期复查:5.142复查内容:5.2方案二：同上;5.3方案三:6.治疗：6.1治疗内容简介:6.1.16.1.26.1.36.2.4龋病、牙周

9、病治疗;6.1.46.2治疗过程：（根据不同的治疗过程，记录相关的重要内容，如有必要并 随附相应照片；以下内容供参考。）6.2修复前口腔一般处理：6.2.1处理急性症状：如：急性牙髓炎、牙槽脓肿、颞下颌关节紊乱等。6.2.2保证良好口腔卫生：如：常规洁牙等；6.2.3拆除不良修复体：6.2.7.2诊断性调牙合625余留牙的保存与拔除:625.1松动牙：625.2残根：625.3根分叉病变:6.2.6修复前正畸治疗:6.2.7咬合调整与选磨:6.2.7.1牙合垫应用：6.2.10.2牙槽嵴修整术:627.3临床调牙合627.4重度伸长牙的处理:627.5不均匀磨耗的部分选磨:628临床牙冠延长:

10、629口腔粘膜疾患治疗：6.2.10修复前的外科处理：6.2.10.1唇、舌系带矫正术:6210.3骨性隆突修整术:6210.4前庭沟加深术:6.3修复处理:7.术后照:7.1术后X线片：（如果有）7.2术后口内照:（同术前）7.3术后口外照片:（同术前）8.口腔宣教:9.术后复查或随访：（如有照片更好）9.1复查方式：如：电话、邮件、约病人到医院等；9.2复查内容：医生评估：病人反馈:9.3随访时间：一周、三个月、半年、一年等;附：10、美学修复检查记录10.1术前照片：（术前口外照+术前近距离口外照+口内照） （参前）10.2美学修复患者术前特殊资料:10.2.1患者美观自评10.2.2患

11、者要求及期待1023患者更倾向于（相应方框打勾）白且排列规则的 牙齿轻度排列不规则的牙齿1024既往资料（相应括号打勾）微笑照片（）有；（）无研究模型（）有；（）无X线片（）有；（）无10.3面部分析 （相应括号打勾； 横线中填写）瞳孔连线与 水平方向（倾斜:）平行；（:（）右倾斜）左厶角连线与水 平方向（偏斜:）平行；（:（）右偏斜左厶面中线与垂 直方向（偏斜:）平行；（:（）右偏斜左厶侧面像（面型:）正常；（:（）凹面型凸唇（）中等； （）薄厚;E-线上颌mm下颌mm10.4唇齿分析：10.4.1息止牙合位时牙齿暴露:()A ( ) B ( ) C上颌mm;下颌mm反切缘凸度覆盖型()右侧

12、左狈g mm10.4.2切缘曲线与下唇关系1043微笑时露龈量(笑线)()接触型()不接触型()()右侧()右侧mmmm()圆凸型()平坦型()()左侧()左侧mm ()（）中位(）低位(）高位牙龈暴露量(）右侧mm(）左侧mm1044微笑宽度（牙齿暴露量）WMF |()6-810.4.5唇廊()10()12-14CHtp円丿1047牙合平面与口角连线的关系失()右狈寸mm()左狈寸mm()正常()宽1046上中切牙中间线与面中线的关系()居中相符()mm右偏mm ()左偏()平行()右偏斜()左偏10.5牙齿分析10.5.1上颌与下颌切牙中间线的关系10.5.2牙齿类型10.5.3表面结构:()卵圆型()尖圆型()方圆型()居中相符()右偏mm()mm左偏宏观结构（）无（）轻微（）明显 微观结构（）无（）轻微（）明显21宽长比例%21（）正常（）颊倾（）舌倾备注:10.6齿龈分析上颌下颌侧面像11 （）正常10.5.4（）颊倾（）舌倾上颌中切牙：廓、比例正面像11宽长比牙齿形 态（）正常；（） 异常（）正常；（）异 常牙齿比 例（）正常；（） 异常（）正常；（）异 常切牙间 角（）正常；（） 异