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文档简介

1、(应以当年度为完整一张,不能夸年度)高血压患者随访服务记录表姓名:张三编号口-口口随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他:与2009年规范 相比,对空腹血糖的 检测为最硬性 要求其他:其他:其他:体征血压(mmHg170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重(kg)70/6569

2、/ 6568/ 65/体质指数心率85/ 8078/ 7575/ 75/其他生 活 方 式 指 导日吸烟量(支)20 / 015/ 012 /010 / 0日饮酒量(两)3/ 00 / 00 / 0/运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次/周分钟/次摄盐情况次 / 周分钟/次10 / 6次/周分钟/次8 / 6次次/周分钟/次/心理调整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口辅助检查*建议增加眼底检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药

3、口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意用药情况药物名称1缬纱坦片缬纱坦片1根据中国高血压防治指南的要求,采取小剂量、用法每日2次每次80 mg每日2次每次80 mg长效制剂、联 每日2次2合用药、个体每 80 mg化的原则,合理 每日2次阴药每次80 mg药物名称2辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg每日1次每次100mg每日1次每次100mg每日1次每次100mg药物名称3阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日

4、1次每次100mg每日1次每次100mg每日1次每次100mg每日1 次每次 100mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康 档案的健康体检表。2体征:体质指数=体重(kg) /身高的平方(mf),如有其他阳性体征,请填写在“其 他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共 同制定下次随访目标。日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填

5、“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“ 0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“xx两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。白酒1两相当于葡萄酒 4 两,黄酒半斤,啤酒 1 瓶,果酒 4 两。运动:填写每周几次,每次多少分钟。即“xx次/周,xx分钟/次”。横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况:斜线前填写目前摄盐量, 根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“x克/天”,斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整:根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为:指患

6、者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5服药依从性: “规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足, “不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。6药物不良反应:如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药 物,何种不良反应。7此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意,无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意,无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者同时并存几种情况, 填写最严重的一种情况, 同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。8用药情况:根据患者整体情况,为患者开具处方,填写患者即将

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