2014年护理质量汇总分析持续改进报告

1、精品文档2014 年护理质量汇总分析持续改进报告20142014 年护理部质量管理工作主要是围绕贯彻医院质量与安全管理工作任务及积极创建二级甲等医院为契机，以患者为中心，进行全面护理质量管理，依据标准修订了护理质量与安全管理工作方案及实施计划，利用PDCAPDCA 循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：一、2014 年护理质量汇总情况表 12014 年各项护理质量指标评价汇总达标情况评价项目评价内容方法目标值实测值达标率(%)合格分/总分合格率(%)病区管理规范率根据考核标准现场考核 16 个护理单元85/100 90%93.4100%急救物品器械合 格率

2、 根据考核标准现场考核 15 个护理单 元抢救车90/100100%95.9100%消毒隔离规范率根据标准现场调查 16 个护理单兀90/100100%97.2100%住院病人满意度全年共调查 3144 位病人95/100 95%98.6100%分级护理落实率根据考核标准现场考核 12 个护理单 元共 247 位病人85/100 90%88.3100%基础护理合格率根据考核标准考核 12 个护理单兀共230 位病人85/100 90%86.7100%护理文件书写合 格率根据标准抽查 440 份病历85/100 90%93.9100%责任制整体护理落实率根据标准现场抽考 11 个护理单兀的 45

3、位责任护士(共有 5 位护士不合格85/100 90%88.389.9%特殊单兀专科护 理质量合格率调查 3 个特殊护理单兀85/100 90%95.6100%查对制度执行率抽查 16 个护理单元共 75 位护士85/100 90%95.6100%围手术期护理抽查 6 个手术科室 208 位手术病人85/100 90%92.2100%值班交接班制度落实率抽查 15 个护理单元85/100 90%93.8100%输血查对制度洛 实率抽查 15 个护理单位共 103 位护士85/100 90%91.693.2%护理业务查房全年抽查 12 个护理单元 48 位护士85/100 90%90.4100%

4、精品文档医嘱执行制度规 范率抽查 12 个护理单元85/100 90%89.1100%精品文档护理风险管理合 格率抽查 16 个护理单元85/100 90%96.8100%危重症抢救合格率抽查 14 个护理单元85/100 90%90.1100%落实优质护理服 务合格率抽查 12 个护理单元85/100100%92.9100%、2014 年度护理质量达标情况分析图表 12014 年各项护理质量指标监测同比情况2013-2014 年各项护理指标同比监测情况从图 1 1 可以看出，20142014 年与 20132013 年相比，质量上升的有分级护理落实率，护理文件书写合格率、责任制整体护理合格率

5、、医嘱执行规范率、值班交接班制度执行率；与 20132013 年相比基本持平的有：护理业务查房落实率、消毒隔离规范 率、 住院病人满意度；与 20132013 年相比护理质量存在下降的：病区管理规范率、围手术期护理、下降较大的是基础护理质量。 另有 3 3 项护理质量检查内容（护理风险 管理、危重症抢救合格率、落实优质护理服务合格率）是20142014 年新增的项目，无对比性。率率率 度率率 率率理 率率行 行 率皐率諾黑度实率/格率/格展甘护丿率誕申、执行 ”规 m 范制对制护理业 基础护文任/围查嘱行班交输查护护 护壬医值责/格理规隔 救物品病区消毒 住院分级 急救落实优洛口 2013年房

6、丿s丄拝精品文档图表 2 2013 2014 年住院病人满意度调查情况2013-2014 年病人满意度图表 32013 2014 年病区管理规范率运行情况四22四+实测值目标值精品文档2013-2014 年病区管理规范率20年第冷年刃13实测值目标值精品文档图表 52013-2014 年消毒隔离合格率精品文档2013-2014 年消毒隔离合格率10013年第.220刃刃20刃刃209298969490888684T-实测值 目标值精品文档100图表 6 2013 2014 年分级护理落实率精品文档2013-2014 年分级护理落实率图表 72013 2014 年基础护理合格率2013-2014

7、 年度基础护理合格率989694+实测值目标值92908886848280+实测值目标值精品文档100图表 8 2013 2014 年度护理文件书写运行情况精品文档2013-2014 年度护理文件书写合格率图表 920132014 年责任制整体护理工作落实情况2013-2014 年责任制整体护理合格率*实测值- 目标值精品文档图表 102013-2014 年围手术期护理质量落实情况图表 112013-2014 年查对制度落实情况13-2014年查对制度执行情况1009590实测值 目标值2013-2014 年围手术期护理质量80精品文档8580精品文档图表 122013-2014 年医嘱执行制

8、度落实情况2013-2014年医嘱执行制度落实情况图表 132013-2014 年值班交接班制度落实情况10095908580一实测值-目标值精品文档图表 142013-2014 年输血查对制度执行情况2013-2014 年输血查对制度落实情况其中护理风险管理合格率、危重症抢救制度合格率、落实优质护理服务合格率为 20142014 年第四季度新增考核项目。、2014 年度重点敏感护理质量指标运行特点及分析10021*实测值 目标值959085精品文档优质护理服务综合能力考核汇总分析：20142014 年下半年随机抽考所有临床护理单元共 4848 位护士，其中 N0N0 级护士 4 4 人, 平

9、均得分为 8686 分；N1N1 级护士 1616 人，考核平均得分为 8888 分，N2N2 级护士 2020 人， 考核平均得分为 88.788.7 分；N3N3 级护士 7 7 人，考核平均得分为 91.991.9 分。考核护理人员占比情况图表一、优质护理综合能力考核护理能级占比情况精品文档图表三、优质护理综合能力考核不达标原因分析从图表二、三可以看出导致优质护理服务综合能力考核不达标的原因主要有：护理体检不规范，病史汇报不熟练，安全、健康教育宣教不到位三者累计百分比为70.2%70.2%，在 80%80%区间内，是引起优质护理服务综合能力考核不达标的主要因素，需重点整改 原因分析： 1

10、 1、 病区较多年轻护士临床护理程序运用未熟练掌握， 提出护理问题 时未突出首优、中优、次优的原则，且不能提出与现病情切实相符的护理诊断。2 2、大部分 N0N0、N1N1 级护士由于临床经验不足，在为病人进行护理体检时流程不 熟练，体检顺序凌乱、未遵流程进行操作。3 3、 科室护理程序运用培训不到位，大部分 N0N0、N1N1 级护士和个别 N2N2 级护士在 进行病史汇报时，照本宣科，未能突出重点。整改措施：1 1、护理部对新招聘护士进行岗前培训，各科室对新入科、轮转护士 进行规范化培训，尤其加强护理程序运用培训与考核，病区平时护理查房尽量让 低年资护士进行主查，高年资护士及带教老师进行指

11、导及点评， 促使年轻护士尽 快成长。2 2、针对大部分护士护理体检流程不熟练、不规范，各科室组织科内护士观看护 理体检规范操作视频，并在带教老师的指导下进行科内自查。四、2014 年与 2013 年相比护理质量下降的原因分析2014 年基础护理质量同比下降原因分析优质护理综合能力考核不达标原因分析护理本安全精品文档基础护理质量下降鱼骨图原因分析目标P P:计划D D:实施C C:检杳A A :处理基础1 1、护理部制定1 1、护理部制定了切合1 1、护理部基础护理质1 1、护理部护理切合实际的基优质护理服务的基础量考核组每月进行专每月通报质量础护理质量评护理考评标准。项督查，并对存在问题各病区

12、基达标价标准。2 2、各病区护士长制定进行归因分析。础护理质并稳2 2、护理人员人了相应的基础护理质2 2、各病区护理组长、量考核结步上生观、价值观、量评价表与执行单，专带教老帅根据基础护果，并针对升职业认同感提业组长进行评估，并监理执行单不定期检查存在问题升。督指导下级护士执行。下级护士基础护理工进行归因认知因素管理因素年轻护士对基础护 理重要性认识不足护理人员配置不到位职业认同感不强治疗工作繁忙，无时 间执行基础护理理认为是非技术性工作护士社会地位低缺乏责任心年轻护士怕脏过分强调客观原因，不主动执行怕累缺乏同情心行为因素社会因素部分社会人员对护理 工作的偏见，造成护 理人员人生观、价值 观

13、偏差基础护理质量下降PDCA 持续整改:精品文档3 3、护理人员重 视基础护理质 量，积极主动地 为病人做好基 础护理工作。3 3、各科室基础护理质 量考核结果作为评价 科室护理质量的重要 指标。4 4、护理部在护士职称 晋升，外出进修学习， 给予精神、经济支持， 提高护理人员的职业 认同感。作完成情况。分析，提出相应的持 续改进措 施。2 2、各病区护士长严 抓基础护 理质量，建 立奖罚机 制。3 3、针对重 点问题进 行 PDCAPDCA循环。3 3、护士长母日做好五 查房，评价病区护理人 员基础护理工作完成 情况及质量2014 年度病区管理质量同比下降原因分析精品文档2014 年病区管理

14、质量下降原因分析从上图可以看出病区管理质量下降的主要因素为： 病区卫生状况较差、病房 物品摆放不整洁、护士主动服务意识不强三者累计百分比为 78.5%78.5%,在 80%80%区间 内，属于引起病区管理质量下降的 A A 类因素，是需重点整改的因素。原因分析：1 1、后勤部门与物业公司管理不到位，缺乏对工勤人员的考核与奖惩机制，导致病区卫生员工作懒散，护士长无法管理。2 2、护士长未足够重视，未做好七室管理，护理人员未重视晨晚间护理质量。3 3、护理人员主动服务意识不强，未能真正做到经常主动巡视病房，主动与病人 交流，主动为病人解决护理问题。整改措施：1 1、护理部与分管后勤部门领导、物业公

15、司负责人协商，督促加强对 病区卫生员的管理与考核，各病区护士长对病区卫生员的工作完成情况每日进行 监督，定期反馈到医院后勤部门分管领导及物业公司， 希望医院能引进竞争机制， 像其他医院一样，同一家医院可以有 2-32-3 家左右的物业公司共同竞争，从而促进 物业公司主动加强对工勤人员的管理、提高服务质量。2 2、较多科室晨、晚间护理执行不到位，剖分科室晚间护理流于形式，未真正落 实病区管理规范，护士在做晨晚间护理时未主动做到帮助病人整理床头柜上用 物，入院时宣教不到位，另外加上医院无病人营养膳食，食堂伙食较差，加工费 又比较贵，造成较多手术科室病人家属带饭菜来医院，建议从加强入院宣教入手，70

16、状况较差100%11频数累计百分比（%护90%6080%5070%60%4050%3040%30%2020%1010%00%位强意识品摆放JI护士主动土口范 符合规容不表仪容士表措也不、J性/聿 十纪 劳动精品文档每一位病人入院时告知床头柜上只许摆放一个药杯一个茶杯，（用餐时间除外），晨晚间护理时帮助病人整理床头柜上的用物，使住院病人与护理人员一起保持病 区整洁、舒适，创建一个良好的就医、休养环境。3 3、护士长严格执行病区管理规范，遵照五常法做好七室管理，护士长落实“五 查房”制度，加强对本病区护理人员的督查，促使护理人员主动巡视病房、主动 与病人沟通、交流，切实解决病人的护理问题，去年第三

17、方满意度调查，我院护 士主动服务意识排名倒数，希望各位护士长配合护理部加强对护理人员主动服务 的监督，从而提升护理人员的主动服务意识， 更好地做好优质护理工作，主动服 务于病人，真正做到病人满意2014 年度围手术期护理质量同比下降原因分析围手术期护理质量考核存在问题频数分布下降原因频数百分比（% %累计百分比（% %手术部位未按要求标识717134.2%34.2%34.2%34.2%术前评估不到位353516.8%16.8%51.0%51.0%疼痛评估不到位353516.8%16.8%67.8%67.8%护士不清楚病人术中情况252512.0%12.0%79.8%79.8%术后病情观察不到位

18、222210.6%10.6%90.4%90.4%术后病人体位安置不妥20209.6%9.6%100.0%100.0%合计2082082014年度围手术期护理质量下降原因从以上二图可以看出手术部位未按要求标识，术前评估不到位、疼痛评估不到位，护士不清楚病人术中情况，术后病情观察不到位，术后病人体位安置不位手精品文档妥。其中手术部位未按要求标识、术前评估不到位、疼痛评估不到位，护士不清 楚病人术中情况四者累计百分比为 79.8%79.8%,在 80%80%区间内，是影响围手术期护理 质量的主要因素，需重点整改，由于手术部位未按要求标识属于医护合作性问题， 护理方面无法单独解决，需与医务科协商， 共

19、同制定整改方案，而术前评估和疼 痛评估不到位属于护士方面的问题，需重点整改。护理部与大外科科护士长沟通， 科护士长与各病区护士长及时沟通，传达到各病区护理人员，严格按照围手术期 护理质量评价标准做好病人的围手术期护理工作， 各病区使用的围手术患者评估 表中内容详尽，各位专业护士严格按照表单中的2424 块内容来进行评估，从病人的入院宣教、术前禁食、胃肠道准备、皮肤准备、术中用药、术前心理评估等方 面进行评估，做到没有遗漏。整改措施: 1 1、各科室严格按照围手术期护理评估单及围手术期护理质量评价标准进行督 查，科室护士长和带教老师不定期抽查专业护士对围手术期病人的术前评估 及疼痛的评估情况。2

20、 2、 各科室可以把护理部下发的有关围手术期护理方面的内容制成PPTPPT 搞一次培 训，护士对患者术前评估和疼痛评估不到位的原因分析精品文档相关内容包容：围手术期患者管理制度、围手术期患者评估制度、围手 术期护理常规、围手术期术前处理流程、围手术期术中处理流程、围手术期 术后处理流程、围手术期患者评估表单中的内容进行一次系统的培训，做做 人人熟练掌握，评估时不遗漏。3 3、护理部、大外科科护士长、各手术科室病区护士长不定期抽查围手术期病人护理质量，督促专业护士做好病人的围手术期护理工作。4 4、部分护士专业知识欠缺，自身对术前病人应评估哪些内容、术后疼痛应如何进行评估，评估的内容包括哪不太清楚，导致护士不愿意主动与病人沟通， 主动给病人进行术前相关评估，导致病人缺乏相关知识。影响围手术期病人 的护理质量。各病区护士长及带教老师加强对本科室护理人员围手术期护理 相关知识的培训，护士长利用晨间交班后的时间进行提问相关知识。带教老 师各专业组长每日对下级护士所分管的围手术期病人的护理评估情况进行抽 查。对评估不合格的护士进行批评及指导。五、 2014 年护理质量管理中主要存在的问题1 1、质量管理与督查无计划性，造成每季度最后一个月质控小组成员均去检查， 造成检