痛经袁烁2014920

1、痛 经广州中医药大学第一临床医学院广州中医药大学第一临床医学院妇科教研室妇科教研室 袁烁袁烁2 妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经痛经”，亦，亦称称“经行腹痛经行腹痛”。 西医妇产科学将痛经分为原发性和继发性。西医妇产科学将痛经分为原发性和继发性。 定定 义义3 金匮要略金匮要略妇人杂病脉证并治妇人杂病脉证并治最早记载痛经；最早记载痛经；“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。” 景岳全书景岳全书妇人规妇人规经期腹痛经期腹痛说：说：“

2、经行腹痛，经行腹痛，证有虚实。证有虚实。然实者多痛于未行之前，经通而然实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。揉者为实。”这些认识，至今仍具有临床指导意这些认识，至今仍具有临床指导意义。义。 历史沿革历史沿革4痛 经病因病机1诊断要点2鉴别诊断3辨证论治4预后转归5病案分析65 痛经发病以痛经发病以“不通则痛不通则痛”和和“不荣则痛不荣则痛”为主要病机。为主要病机。 其随月经周期而发，与经期冲任气血变化有关。其随月经周期而发，与经期

3、冲任气血变化有关。 病因病机病因病机 非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血阻滞或失养，故不发生疼痛。起冲任、胞宫气血阻滞或失养，故不发生疼痛。 经期和月经前后，由于血海由满盈而溢泻，气血经期和月经前后，由于血海由满盈而溢泻，气血从盛实而骤虚，冲任、胞宫气血变化急骤，致病从盛实而骤虚，冲任、胞宫气血变化急骤，致病因素乘时而作，导致痛经。因素乘时而作，导致痛经。气滞血瘀寒湿凝滞湿热瘀阻阳虚内寒气血虚弱 肝肾亏损 临床常见病因病机：8瘀阻冲任、子宫瘀阻冲任、子宫经前、经期经前、经期气血下注冲任，气血下注冲任，或复为情志所伤或复为情志所伤

4、壅滞更甚壅滞更甚发为痛经发为痛经素性抑郁素性抑郁 恚怒伤肝恚怒伤肝气郁不舒气郁不舒血行不畅血行不畅1. 1.气滞血瘀气滞血瘀9冲任、子宫失于冲任、子宫失于温煦温煦机体阳气益虚机体阳气益虚发为痛经发为痛经寒凝血脉寒凝血脉冲任阻滞冲任阻滞素禀阳虚素禀阳虚阴寒内盛阴寒内盛2.2.阳虚内寒阳虚内寒3.3.寒湿凝滞寒湿凝滞 经期冒雨、涉水 经水临行贪凉饮冷 久居阴湿之地寒客冲任寒客冲任与血相搏与血相搏子宫、冲任子宫、冲任气血失畅气血失畅 经前、经期经前、经期气血下注冲任气血下注冲任子宫气血子宫气血更加壅滞更加壅滞发为痛经发为痛经4.4.湿热瘀阻湿热瘀阻 素体湿热内蕴素体湿热内蕴 经期、产后经期、产后 感

5、受湿热之邪感受湿热之邪 与血相搏与血相搏 流注冲任流注冲任蕴结宫中蕴结宫中 气血失畅气血失畅 经前、经期经前、经期气血下注气血下注 子宫、冲任子宫、冲任气血壅滞更甚气血壅滞更甚 痛经痛经 5.5.气血虚弱气血虚弱 脾胃素虚脾胃素虚 化源匮乏化源匮乏 大病久病大病久病 大失血后大失血后 景岳全书景岳全书妇人规妇人规云：云：“凡人之气血犹源泉也，凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则空滞，故气血不虚则不滞。盛则流畅，少则空滞，故气血不虚则不滞。” 气血不足气血不足 冲任气血虚少冲任气血虚少行经后血海气行经后血海气血愈虚血愈虚 不能濡养不能濡养冲任、子宫冲任、子宫 发为痛经发为痛经不荣则痛不荣则痛 6.

6、6.肝肾亏损肝肾亏损 禀赋素弱禀赋素弱 多产房劳多产房劳 精血不足精血不足经后血海空虚经后血海空虚冲任、子宫冲任、子宫失于濡养失于濡养 发为痛经。发为痛经。 不荣则痛不荣则痛15 1.病史病史 经行小腹疼痛经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作伴随月经周期规律性发作 可伴不孕、盆腔炎、或宫腔手术史。可伴不孕、盆腔炎、或宫腔手术史。 诊断要点诊断要点2.症状症状 腹痛多发生于行经第腹痛多发生于行经第12天或经期前天或经期前12天。天。 可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛。腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛。 严重者可出现面色苍

7、白、出冷汗、手足发凉等晕严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。厥现象。 疼痛程度虽有轻有重疼痛程度虽有轻有重, 但一般无腹肌紧张或反跳但一般无腹肌紧张或反跳痛。痛。 偶有经行腹痛延续至经净或于经净后偶有经行腹痛延续至经净或于经净后12天始发天始发病的。病的。3.检查检查 妇科检查：无阳性体征者属功能性痛经，部分患妇科检查：无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄；如盆腔内者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、附件区增厚、直肠窝触痛结节、有粘连、包块、附件区增厚、直肠窝触痛结节、或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内或子宫体均匀增大者，可

8、能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。膜异位症、子宫腺肌病等病所致。 辅助检查：辅助检查：B超、腹腔镜、宫腔镜检查，有助于超、腹腔镜、宫腔镜检查，有助于明确痛经的原因。明确痛经的原因。18 本病应与发生于经期的其它腹痛鉴别，如急性阑本病应与发生于经期的其它腹痛鉴别，如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等鉴别。破裂等鉴别。 重点应与的异位妊娠、胎动不安或堕胎相鉴别重点应与的异位妊娠、胎动不安或堕胎相鉴别 鉴别诊断鉴别诊断鉴别表鉴别表病名病名临床表现临床表现腹部体征腹部体征妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查痛经痛经经行小腹疼痛经

9、行小腹疼痛,伴伴随月经周期规律随月经周期规律性发作性发作 无腹肌紧张无腹肌紧张、压痛或反、压痛或反跳痛跳痛无阳性体征无阳性体征B超检查盆腔超检查盆腔无异常无异常 输卵管输卵管妊娠破妊娠破裂或流裂或流产产多有停经史。阴多有停经史。阴道不规则流血，道不规则流血，一侧少腹疼痛，一侧少腹疼痛，甚者晕厥或休克甚者晕厥或休克下腹一侧或下腹一侧或全腹压痛、全腹压痛、反跳痛，肌反跳痛，肌紧张不明显紧张不明显，可有移动，可有移动性性 浊音浊音后穹隆饱满，宫后穹隆饱满，宫頚摇举痛，子宫頚摇举痛，子宫稍大而软，宫旁稍大而软，宫旁可扪及痛性包块可扪及痛性包块。后穹隆穿刺可。后穹隆穿刺可抽出不凝血抽出不凝血血、尿血、尿

10、HCG阳阳性，血红蛋白性，血红蛋白下降，白细胞下降，白细胞正常或稍高。正常或稍高。B超示宫内无超示宫内无妊娠囊，宫外妊娠囊，宫外有混合性包块有混合性包块病名病名临床表现临床表现腹部体征腹部体征妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查胎动不安胎动不安多有停经史多有停经史，阴道少量，阴道少量流血，腰酸流血，腰酸、腹痛，但、腹痛，但不严重不严重 无阳性体征无阳性体征 子宫增大与孕子宫增大与孕周相符周相符血、尿血、尿HCG阳阳性，性，B超示宫超示宫内见妊娠囊，内见妊娠囊，有胎芽、胎心有胎芽、胎心 卵巢黄体卵巢黄体蒂扭转蒂扭转突发一侧少突发一侧少腹痛，伴恶腹痛，伴恶心呕吐甚至心呕吐甚至休克休克 患侧少腹部压患侧

11、少腹部压痛、反跳痛、痛、反跳痛、肌紧张肌紧张 一侧附件肿物张一侧附件肿物张力较大，有压痛力较大，有压痛，以瘤蒂部最明，以瘤蒂部最明显显 B超可探及一超可探及一侧附件肿物侧附件肿物 黄体破裂黄体破裂发生于月经发生于月经期前，突发期前，突发一侧少腹剧一侧少腹剧烈疼痛烈疼痛 一侧少腹或全一侧少腹或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛、肌紧张，痛、肌紧张，移动性浊音移动性浊音 子宫正常大小，子宫正常大小，后穹窿触痛，附后穹窿触痛，附件可触及境界不件可触及境界不清的软包块，有清的软包块，有压痛压痛 血、尿血、尿HCG阴阴性，中性白细性，中性白细胞增高，红细胞增高，红细胞及血色素下胞及血色素下降，降，B超可见超可

12、见子宫直肠窝或子宫直肠窝或腹腔积液腹腔积液 21首当辨识疼痛发生的时间、性质、部位以及程度。首当辨识疼痛发生的时间、性质、部位以及程度。 一般痛在经前、经行之初、中期者多属实；痛在一般痛在经前、经行之初、中期者多属实；痛在月经将净或经后者多属虚。月经将净或经后者多属虚。 疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛者多疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛者多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按者多属虚。痛属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按者多属虚。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多

13、为气滞。 辩证论治辩证论治 绞痛、冷痛得热痛减者多属寒；灼痛而得热痛增绞痛、冷痛得热痛减者多属寒；灼痛而得热痛增者多为热。者多为热。 痛在两侧少腹者病多在肝，痛在小腹多属血瘀，痛在两侧少腹者病多在肝，痛在小腹多属血瘀，痛在腰脊病多在肾。痛在腰脊病多在肾。 还应结合月经期、量、色、质及兼证、舌脉，并还应结合月经期、量、色、质及兼证、舌脉，并根据体质情况，参考发病相关因素等辨其寒热虚根据体质情况，参考发病相关因素等辨其寒热虚实。实。23治疗原则：调理冲任胞宫气血治疗原则：调理冲任胞宫气血经期经期调血止痛调血止痛以治标以治标治法治法平时平时辨证求因辨证求因以治本。以治本。24不通则痛不通则痛气滞血瘀

14、气滞血瘀肝郁气肝郁气滞滞经脉不经脉不利利肝失条达肝失条达气血郁滞气血郁滞经血有块经血有块行而不畅行而不畅块下痛暂减块下痛暂减乳房胀痛乳房胀痛胸闷不舒胸闷不舒舌舌 质质 紫紫 黯黯或有瘀点脉弦或有瘀点脉弦气气滞滞血血瘀瘀证证小腹胀痛拒按小腹胀痛拒按经血量少经血量少色紫黯色紫黯25理气行滞，化瘀止痛理气行滞，化瘀止痛膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤当归当归 川芎川芎 赤芍赤芍 桃仁桃仁 红花红花 枳壳枳壳 延延胡索胡索 五灵脂五灵脂 丹皮丹皮 乌药乌药 香附香附 甘草甘草若夹烂肉样物排出者若夹烂肉样物排出者加蒲黄、血竭、三棱、没药加蒲黄、血竭、三棱、没药破血行气止破血行气止痛痛若痛甚而见恶心呕吐者，若痛甚而见

15、恶心呕吐者，加吴茱萸、法半夏、陈皮加吴茱萸、法半夏、陈皮和胃降逆和胃降逆26肾阳虚弱虚寒由生虚寒凝滞胞宫失煦肾阳不足虚寒之象小腹冷痛小腹冷痛喜揉喜按喜揉喜按得热则舒得热则舒经血量少经血量少色黯淡色黯淡腰腿酸软腰腿酸软小便清长小便清长舌淡胖舌淡胖苔白腻苔白腻脉沉脉沉阳虚内寒证阳虚内寒证27治法治法方药方药 温经汤温经汤人参人参 当归当归 川芎川芎 白白芍芍 桂枝桂枝 丹皮丹皮 吴茱吴茱萸萸 法半夏法半夏 阿胶阿胶 麦麦冬冬 生姜生姜 甘草甘草温经扶阳温经扶阳暖宫之痛暖宫之痛28冲任失调冲任失调不通则痛不通则痛寒邪内盛寒邪内盛阻遏阳气阻遏阳气寒湿内闭寒湿内闭气血瘀滞气血瘀滞寒湿凝滞寒湿凝滞血行不畅

16、血行不畅月经或见推后，量少月经或见推后，量少经色黯有瘀块经色黯有瘀块面色青白面色青白肢冷畏寒肢冷畏寒舌苔白腻脉沉紧舌苔白腻脉沉紧寒寒湿湿凝凝滞滞证证经期小腹冷痛经期小腹冷痛得热痛减得热痛减29温经散寒除湿，化瘀止痛温经散寒除湿，化瘀止痛少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤小茴香小茴香 干姜干姜 延胡索延胡索 没药没药 当归当归 川芎川芎 肉桂肉桂 赤芍赤芍 蒲黄蒲黄 五灵脂五灵脂 若痛甚而厥，手足不温，冷若痛甚而厥，手足不温，冷汗淋漓加附子以回阳散寒汗淋漓加附子以回阳散寒30湿热与血湿热与血互结互结壅滞不通壅滞不通湿热扰血湿热扰血湿热壅遏湿热壅遏下焦下焦稽留难祛稽留难祛 湿热瘀阻湿热瘀阻之征之征小腹灼热小腹灼

17、热胀痛，拒按胀痛，拒按低热低热经色黯红经色黯红质稠有块质稠有块平时小腹亦平时小腹亦痛痛小便黄赤小便黄赤带下量多带下量多色黄色黄舌紫红舌紫红苔黄而腻苔黄而腻脉滑数或涩脉滑数或涩湿热瘀阻证湿热瘀阻证31治法治法方药方药加减加减清热调血汤清热调血汤丹皮丹皮 黄连黄连 生地生地 白芍白芍 川芎川芎 红花红花 桃仁桃仁 莪术莪术 香附香附 延胡索延胡索清热除湿清热除湿化瘀止痛化瘀止痛若痛连腰骶，若痛连腰骶，加续断、狗脊加续断、狗脊若月经量多或若月经量多或经期长酌加地经期长酌加地榆、槐花榆、槐花若带下量多色若带下量多色黄者，加黄柏、黄者，加黄柏、土茯苓土茯苓32气血亏虚气血亏虚不荣则痛不荣则痛血虚心神失养

18、血虚心神失养不上容头面不上容头面气虚下陷气虚下陷脾阳不振脾阳不振气血不足气血不足胞宫冲任失养胞宫冲任失养面色无华面色无华头晕心悸头晕心悸小腹空坠小腹空坠经量少，色淡质薄经量少，色淡质薄舌质淡，脉细弱舌质淡，脉细弱气气血血虚虚弱弱证证经期、经后经期、经后小腹隐隐作痛小腹隐隐作痛喜揉按喜揉按33益气养血，调经止痛益气养血，调经止痛圣愈汤加香附、延胡索圣愈汤加香附、延胡索人参人参 黄芪黄芪 当归当归 川芎川芎 熟地熟地 白芍白芍 若证见胁痛乳胀，小腹胀痛，乃血虚肝郁若证见胁痛乳胀，小腹胀痛，乃血虚肝郁加川楝子、柴胡、小茴香、乌药加川楝子、柴胡、小茴香、乌药若伴腰腿酸软者，加菟丝子、川断、桑寄生若伴腰

19、腿酸软者，加菟丝子、川断、桑寄生34肝肾不足肝肾不足胞宫失养胞宫失养外府不荣外府不荣精亏血少精亏血少阳气不足阳气不足肾气亏虚肾气亏虚脑失所养脑失所养肝肾亏损肝肾亏损 之之 象象经期或经后经期或经后小腹绵绵作小腹绵绵作痛伴腰骶酸痛伴腰骶酸痛痛经行量少经行量少色黯淡质色黯淡质稀薄稀薄面色晦暗面色晦暗头晕耳鸣头晕耳鸣舌质淡舌质淡红苔薄红苔薄脉沉细脉沉细肝肾亏损证肝肾亏损证35治法治法方药方药加减加减调肝汤调肝汤当归当归 白芍白芍 山萸肉山萸肉 巴戟天巴戟天 阿胶阿胶 山药山药 甘草甘草益肾养肝益肾养肝缓急止痛缓急止痛若痛及腰骶，加若痛及腰骶，加川断、杜仲川断、杜仲若少腹或两胁胀若少腹或两胁胀痛，加川楝子、痛，加川楝子、延胡索、郁金延胡索、郁金痛经的服药时间痛经的服药时间 一般痛经应该在行经三天前即开始服药，特别是一