内科护理学重点

1、精品1. 肺源性呼吸困难正确氧疗 一般缺氧而无二氧化碳潴留者：可用一般流量（ 24L/min ）、浓度（29%37%）给氧。 严重缺氧而无二氧化碳潴留者：可用面罩短时间、间歇高流量（46L/min ）、高浓度（45% 53% ）给氧。 缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO260mmHg ，PaCO250mmHg ），可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（12L/min ）低浓度（25% 29%）给氧2. 咯血的护理措施： A、休息与体位：少量咯血静卧休息；大量咯血绝对卧床，协助病人平卧位头偏一侧 B、避免用力排便，稳定病人情绪，大咯血不进食 C、保持清洁舒适 D 、病情观察生命体征、意识、瞳孔、咯血特点，注

2、意有无窒息先兆 E、预防窒息保持呼吸道通畅3. 窒息的先兆及抢救护理（1）先兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁等（2）抢救护理：1）及时清除呼吸道内积血立即取头低足高俯卧位。轻拍背部促进病人将积血咯出。迅速鼻导管吸痰，或气管插管或气管镜直视下吸痰 2）高流量吸氧 3）建立静脉通道。遵医嘱用药：止血、镇静、止咳。4）稳定病人情绪。注意：大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速。高血压，冠心病，心衰和孕妇禁用。5）密切观察病情，警惕再次窒息。观察病人的生命体征，咯血的量、色、性质及出血速度等。6）必要时配血、输血。4. 如何指导病人有效咳嗽：(1)尽量采取半坐卧位，先进行深而慢的呼吸 56

3、次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气 35s ，继而缩唇，缓慢呼出气体，再深吸一口气后屏气 35s ，身体前倾，从胸腔进行 23 次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液(2)经常变换体位有利于痰液的咳出(3)对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮感谢下载载精品肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，30min 后进行深呼吸和有效咳嗽5. 肺炎病人的护理 P23 ：A.体温过高：卧床休息，做好口腔

4、护理；给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多喝水；高热时用物理降温，儿童要预防惊厥，不宜使用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水、和干扰热型观察；监测并观察生命体征；遵医嘱用药 B. 清理呼吸道无效：（1）环境：室温 18-20 ，湿度50-60%（2）饮食护理：1）高蛋白、高维生素、高热量、低油饮食 2）每天喝水 1500ml以上，作用：A.保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复； B.利于痰液稀释和排出。（3 ）病情观察（4）促进有效排痰 1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入疗法 注意：防止窒息一般以 10-20min为宜控制湿化温度在 35-373 ）胸部叩击的方法：病人侧卧

5、位或他人协助取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏的叩击胸壁、震动气道，每一肺叶叩击13min ，每分钟 120-180 次叩击时发出一种口而深的叩击因则表明手法正确。胸部叩击的注意事项听诊肺部有无呼吸音异常及干湿啰音明确病变部位；避免直接叩击在皮肤上，宜隔单层薄布力量适中，时间安排在餐后 2h 至餐前 30min完成操作后病人休息，做好口腔护理，询问病人感受。4）体位引流 5）机械吸痰 注意：每次吸引时间少于 15s 两次抽吸间隔大于 3min 适当提高吸入氧的浓度。C. 潜在并发症：感染性休克：中凹卧位、吸氧、补充血容量、血管活性药物

6、及抗生素的使用6. 支扩的临床表现 P31 ：（1）临床特点：慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；（2）体征：下胸、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿锣音（典型体征），有时可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指；（3）影像学检查： a.胸片：支气管特征性表现：柱状扩张：轨道感谢下载载精品征 囊状扩张：卷发样阴影（“落雪征”） 感染时：阴影内出现液平面。b.CT 检查：显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张，即“蜂窝状透亮阴影”（确诊依据）。C.痰液分层特征：上层为泡沫，下悬浓性成分；中层为浑浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。7. 肺结核化学治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程早期：一旦发现和确诊，立刻治疗。联合

7、：联合两种以上药物，确保疗效适量：过低影响疗效并容易产生耐药性；过大易产生不良反应规律：按时服药，不得擅自更改服药方案，以免产生耐药性全程：病人必须按照治疗方案，坚持完成疗程，以提高治愈率和较少复发率8. . 结核菌素试验（OT试验）阳性： 左前臂屈侧中部皮内注射 0.1ml 。 4872h测量皮肤硬结直径，小于等于 4mm 为阴性，59mm 弱阳性，1019mm为阳性，大于或等于 20mm或淋巴管炎为强阳性。强阳性提示活动性肺结核。【意义：对婴儿诊断价值大于成人，3 岁以下强阳性反映者应视为有新近感染的活动性结核，应治疗；如两年内结核菌素反应小于 10mm 至 10mm 以上，并增加 6mm

8、 以上时，可认为有新近感染。】9. .慢性阻塞性肺疾病(COPD )与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？ 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为COPD. 慢支是支气管非特异性炎症，吸烟、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要症状咳、痰、喘。咳、痰、喘每年持续三个月，连续两年或以上，排除其他疾患，即可诊断 COPD。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。当慢支和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并不能完全可逆时可诊断 COPD如病人只有慢支和（或）肺气肿而无气流受限则诊断 COPD 视为高危

9、期支气管哮喘也具有气流受限但支气管哮喘是感谢下载载精品一种特殊的气道炎症疾病气流受限可逆不属于 COPD10. 慢性肺源性心脏病病因：慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因 COPD；严重的胸廓畸形；肺血管疾病；其他：神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。发病机制：肺动脉高压的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血症，呼酸）。（2）解剖性因素（慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管网毁损，肺血管解剖结构重塑）。潜在并发症是肺性脑病（肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。表现为： 神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。）肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因 用药护理注

10、意事项（1）用利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱。（2）用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。（3）用血管扩张剂：注意观察心率、血压。（4）用抗生素：注意观察感染是否得到控制，有无继发真菌感染。主要临床表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭。治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅。护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗。11. .原发性支气管肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌症起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。诊断要点 a.顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦。b.胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音。C. X线胸片有肺癌的直接征象。d

11、. 细胞学和病理学检查找到肺癌细胞治疗要点（一）手术治疗（二）化疗化疗是小细胞肺癌首选及主要的治疗（三）放疗包括根治性和姑息性两种（四）对症止痛（WHO三阶梯止痛）【 a、胸部影象学检查是发现肺癌的最基本的方法。痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一； b 、咳嗽为最常见的早期症状。主要表现为阵发性刺激性干咳或少量血痰；c、小细胞肺癌先化疗，后放疗、手术。非小细胞肺癌先手术，后化疗、放疗；主要是化疗、对症护理。】感谢下载载精品12. 气胸 P81(1) 确诊依据（金标准）：X 线是诊断气胸的重要标准；典型的临床表现为：被压缩的肺边缘呈外凸弧形线状阴影，称之为气胸线(2) 临床表现：症状

12、突发单侧胸痛；限制性呼吸困难；刺激性干咳 体征 小量气胸时无特殊症状；大量气胸时，呼吸运动减弱、发绀、患侧胸部膨隆、气管偏向健侧、肋间隙增宽、语颤减弱、叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失、有 Hamman （3）征临床分型 a.闭合性（单纯性）气胸。b.交通性（开放性）气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。c、张力性（高压性）气胸： 多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出。故此型气胸为内科急症。(4) 诊断要点：突发性胸痛伴呼吸困难及相应的气胸体征，可初步诊断。线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩或 CT 可确诊(5) 处理要点：1）保守疗法：适用于小量闭合性气胸，方法有严格卧床休息、给氧、酌

13、情使用镇静镇痛药、积极肺基础疾病 2）排气疗法：紧急排气、胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流 3）化学性胸膜固定术 4）手术治疗(6) 护理诊断和护理措施 低效性呼吸形态：休息与卧床；吸氧；病情观察；心理护理；排气治疗的护理（如胸腔闭式引流） 焦虑、疼痛、活动无耐力、知识缺乏13. 慢性呼吸衰竭临床表现：呼吸困难（最早、最突出的症状）；发绀（为缺氧的典型表现、CO2 潴留）；精神神经症状（CO2 麻醉）；循环系统表现；消化和泌尿系统表现。动脉血气分析：PaO260mmHg ，PaCO250mmHg ，是诊断的重要依据。临床分型（按动脉血气分析分类）：I 型呼吸衰竭仅有缺氧无 CO2 潴留，血气分析Pa

14、O260mmHg ， PaCO2 降低或正常，见于换气功能障碍； II 型呼吸衰竭既有缺氧又有 CO2 潴留，血气分析 PaO260mmHg ， PaCO250mmHg ，系肺泡通气不足所致 治疗护理关键： I 型呼吸衰竭短时间内高浓度（35% ）、高流量60-80mmHg吸氧或 SaO290% ；II 型呼吸衰竭一般在 PaO260mmHg时开始感谢下载载精品吸氧，应持续低流量吸氧（35% ），增加通气量，使 PaO2 控制在 60mmHg或 SaO2在 90%或略高。14. 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。 诊断要点：急性起病，有急性肺损伤（ ALI）

15、和（或） ARDS 致病的高危因素，呼吸窘迫；PaO2 在氧疗的条件下进行性下降，氧和指数在 300 或以下。X 胸片显示两肺浸润阴影。临床排除左心衰或 PCWP18mmHg 。检查：氧氧和指数（PaO2/FiO 2）是诊断 ARDS 的必要条件，正常值是 400 500mmHg 治疗以氧疗、消除肺水肿为主。15. 机械通气的适应症、指征、禁忌症和并发症：（1）适应症：阻塞性通气功能障碍；限制性通气功能障碍；肺实质变；心肺复苏；需强化起到管理者；预防性使用 （2）指征：严重呼吸衰竭和 ARDS 病人经积极治疗情况无改善甚至恶化者；呼吸形态严重异常；意识障碍；严重低氧血症，PaO250mmHg

16、，且经过高浓度给氧仍50mmHg ；PaCO2 进行性升高，PH 动态下降（3）禁忌症（正压通气）：伴有肺大泡的呼衰患者；未经引流的气胸和纵膈气肿；严重肺出血；急性心梗；低血容量性休克未补足血容量者（4）并发症：肺损伤；呼吸性碱中毒；氧中毒；呼吸系统感染；呼吸机故障所致并发症16. 心源性呼吸困难有劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸；急性肺水肿。其护理主要是体位和供氧护理。17. 心源性水肿的特点是首先出现在身体最低吹的部位，护理主要是饮食、皮肤护理。18. 心衰的临床表现 （一）左心衰 A.症状：以肺淤血和心排血量降低为主 症状：1）呼吸困难，是左心衰最主要的症状； 2）咳嗽咳痰和

17、咯血 3）疲倦、乏力、头晕、心悸，主要是由于心排血量降低，器官代偿所致 4）少尿及肾损害症状 体征：肺部湿性啰音；心脏扩大，舒张期奔马律及肺动脉区第二心音亢进 B、体征(1）肺部湿啰音：感谢下载载精品多在两肺底，随体位改变(2）心率快(3）舒张期奔马律（心尖部）(4）发绀 （二）右心衰竭 A、症状：消化道症状 B、体征：一般体征：水肿、颈静脉征、肝肿大和压痛、发绀、心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。19. .心衰的诱因 P116:感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 b 心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素 c 生理或心理压力过大：如劳累、

18、情绪激动、精神过于紧张 d妊娠和分娩：可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心衰 e 血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多 f 其他：如治疗不当；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动及合并甲状腺功能亢进或贫血。20. 心衰的治疗 P120 ： a 基本病因的治疗：如控制高血压，应用药物、介入、手术治疗改善冠心病缺血症状 b 消除诱因：如积极选用抗生素 c 左室射血分数降低者可用洋地黄类药增加心肌收缩力，血管扩张剂和利尿剂减轻心脏后负荷 d 左室射血分数正常者通过降低静息和运动状态心脏充盈压来减轻症状 e 难治性终末期心率衰竭者可考虑静脉应用非洋地黄类正性肌力药物和扩张血管的药物以减轻症状21

19、. 心衰病人的健康指导：低盐低脂饮食，防止便秘；预防病情加重，避免各种诱发因素；提高对治疗的依从性。22. 简答心衰病人的休息安排与饮食原则。（1）休息：根据病人心功能的情况安排休息：级：不限制一般的体力活动，避免剧烈运动和重体力劳动。级：适当限制体力活动。级：严格限制一般的体力活动。级：绝对卧床休息。为防止长期卧床所致下肢静脉血栓形成，病情许可的情况下应鼓励病人在床上做下肢被动或主动运动，定时温水泡足，局部按摩。（2）饮食：给予低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含维生素的食物。感谢下载载精品23. 洋地黄类用药护理预防 1）：使用时严密观察病人用药反应；2）用药前询问病人有无奎尼丁、胺碘

20、酮、维拉帕米、阿司匹林等药物及洋地黄的用药史； 3）必要时监测血清地高辛浓度； 4）严格按时按医嘱给药，监测心率、心电图变化。 有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。中毒：胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。心脏表现：HR< 60 次/ 分，室性早搏，房室传导阻滞。神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视等。 洋地黄类中毒诱因：* 心脏本身的因素：心脏极度扩大等。* 水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。* 肝、肾功能不全。*药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。监测：使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。处理：若 HR< 60 次/ 分，或有洋地黄中毒症状，

21、立即停用洋地黄。通知医生。做 EKG。必要时补钾，纠正心律失常 ，禁电复律。24. 急性心衰抢救配合与护理原则 P125 1）体位：立即采取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷 2）氧疗：立即给予高流量（68L/min ）鼻导管吸氧，同时在湿化瓶中加入 50% 的酒精，有助于消除肺泡泡沫表面张力，使血氧饱和度维持在95%98% ，以防出现脏器功能障碍或多器官功能障碍综合症 3）迅速开放两条经脉通道，遵医嘱用药，观察疗效与不良反应 a 吗啡：镇静、降低心率，扩张小血管，减轻心脏负荷；b 快速利尿剂：减少血容量c 血管扩张剂：减轻心脏后负荷 d 洋地黄：增强心肌收缩力 e 氨茶碱 解除支气

22、管痉挛 4）病情观察：血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图等 5）心理护理：减轻病人焦虑，防止交感兴奋导致呼吸困难25. 室性早搏的心电图特点 P134 ：QRS 波群提早出现，其前无 P 波；QRS 波宽大畸形，时间>0.12s(3 个小格)，T 波方向正常与 QRS 主波方向相反；代偿间歇完全，即早搏前后的两个窦性 P 波间距等于正常 P-P 间距的两倍；若每次正常窦性搏动之后均出现一个室性期前收缩，称之为二联律；每两次窦性搏动后出现一个室性期前收缩称为三联感谢下载载精品律26. 有猝死危险的心律失常有：室速、室扑、室颤、三度 A-VB 、病窦（心率<50 次/ 分）*潜在引起

23、猝死危险的心律失常有：室上速、二度 II 型 A-VB 、危险的室早等。*室扑、室颤用非同步电复律。房扑、房颤、室上速、室速用同步电复律。 *室早用慢心律、利多卡因；* 急性房颤用洋地黄、胺碘酮、电复律； *慢性房颤用洋地黄、抗凝等； *室颤给予电复律、复苏、心三联；A-VB 用阿托品、异丙肾、起搏器等。27. 心绞痛 临床表现（1）症状（发作性胸痛）a、部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、左臂尺侧等。b 、性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。C、诱因：休克、大失血、手术、心律失常、激动、劳累、饱食、受寒、用力排便等。d、胸痛持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解（13

24、 分钟缓解）。（2）体征a.发作时：面色苍白，皮肤湿冷，HR 增快，BP 增高。b.缓解期：可无任何表现。（3）分型 a、劳累性心绞痛（稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛）b、自发性心绞痛 （卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛）c、混合性心绞痛。治疗要点 A、一般治疗：避免诱因防治危险因素 B、药物治疗（1）硝酸酯类（2）- 受体阻滞剂（3）钙拮抗剂（4）抑制血小板聚集药物 C、预防性治疗避免诱因防治危险因素 + 药物治疗 D、介入治疗:经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA 术）或冠状动脉支架植入术。E、手术治疗：冠脉搭桥术。心绞痛用药方法 P151 ：(1) 发作期：硝酸

25、甘油舌下含化，12min 显效，半小时作用消失；硝酸异山梨酯：舌下含化，25min显效，作用维持 23h (2) 缓解期：用硝酸酯制剂，如硝酸山梨酯受体阻滞剂：降低血压、减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，如普萘洛尔、美托洛尔，钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，扩张外周血管，减轻心脏负荷 抗血小板药物 调血脂药 中医中药。 护理措施A.休息和活动：（1 ）发作时（2）缓解期：B.饮食：低感谢下载载精品热量、低盐、低脂、低胆固醇饮食。保持大便通畅。C、病情观察：观察疼痛情况。D、用硝酸甘油护理（1）不良反应：头痛，血压下降，晕厥等。（2）随身携带硝酸甘油，定期更换。（3）胸痛发作时：每隔五分钟含

26、服硝酸甘油 0.5mg ，直至疼痛缓解。 （4）含服后平卧，吸氧。（5）静脉滴注：监测血压，注意输液速度。E.心理护理 F健.康指导避免诱发因素减少危险因素28. 急性心肌梗死临床表现 （1）症状 a.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。 b.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。c.全身症状：体温多在 38左右。d.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。e.心律失常 f.低血压或休克 g.心力衰竭（2）体征:

27、心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。（3）并发症 a乳头肌功能失调或断裂。b心脏破裂c栓塞d 心室壁瘤 e心肌梗死后综合征【急性心肌梗死有三大表现：持久、剧烈的胸痛；心电图动态改变；血清心肌酶增高。肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是诊断心梗的敏感指标。】29. 急性心肌梗死护理措施 A.休息和活动：（1）急性期：绝对卧床 13 天。有并发症适当延长卧床时间。B.饮食： 前 13 天应给予半量清淡流质。余同心绞痛。C吸氧： 4-6 L / minD.保持大便通畅。E.溶栓护理(大题)：（1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相关检查。（2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应(过敏反

28、应；低血压；出血)。（3）观察疗效（判断溶栓是否成功的指标：胸痛2h 内基本消失；心电图 st 段于两小时内回降大于 50% ；2h 内出现再灌注的心率失常；血清 ck-mb酶峰值提前出现，14h 内）。【再灌注治疗（溶栓、 PTCA）是关键。护理原则为：绝感谢下载载精品对卧床休息、吸氧、监护、配合溶栓、低脂低胆固醇易消化饮食、保持大便通畅。】F.病情观察。入 CCU 监护 35d,备好抢救用物及药品。G.疼痛护理。H.心理护理 I.康复护理 J.健康指导30. 心梗的用药方法 P157 ：主要目的是溶栓尿激酶 30 分钟内静脉滴注 150U200U链激酶或重组链激酶以 150U 静脉滴注，6

29、0min 内滴完重组组织性纤维蛋白溶酶原启动剂 100mg在 90min内静脉给予31. 高血压 (一)临床表现A、一般表现 早期多无症状，部分病人以头痛为首发症状，血压随季节、昼夜、情绪有较大波动。体检：A2 亢进，长期持续高血压可致左心室肥厚。B并发症：脑：脑出血、脑血栓形成、TIA。心：高血压心脏病（左心大、左心衰）肾：肾功能下降。眼：视网膜动脉痉挛、狭窄、眼底出血、视神经乳头水肿。C高血压急症 短时间内血压急剧升高，（BP180/120mmHg ），伴有重要脏器进行性损害。（二）治疗要点A、非药物治疗（适合于所有高血压病人） B、药物治疗小剂量开始，逐渐增加药量，逐渐降压 (1)利尿剂

30、：呋塞米（速尿）等(2) 阻滞剂：普萘洛尔（心得安）等(3)钙通道阻剂(CCB):硝苯地平（心痛定）等(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)：卡托普利等(5)血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦等 C、高血压急症的治疗（ 1）治疗原则：迅速降压，首选硝普钠。减轻脑水肿、降低颅内压。有烦躁、抽搐者给予镇静。（2）降压要求：开始的 24 小时内将血压降低 20-25% ，48小时内血压不低于 160/100mmHg，随后的 1-2 周内，将血压逐步将到正常水平。（三）药物治疗注意事项：（1）轻型用非药物治疗重型用非药物治疗药物治疗。（2）一般高血压从小剂量开始，逐渐加量，维持用药。最好用 1 次/ 日长

31、效药。（3）联合用药，当一种药不满意时，应更换另一种药或加用第二种药。（4）高血压急症首选硝普钠迅速降压。（四）高血压急症：（1 ）治疗：1）迅速降低血压，首选硝普钠；感谢下载载精品2）有高血压脑病时宜给予脱水剂；3）伴烦躁、抽搐者应用地西泮、巴比妥药物肌注或水合氯醛灌肠；4）脑出血急性期原则上实施血压监控与管理，不实施降压； 5）急性冠脉综合征病人血压控制目标是疼痛消失，舒张压小于 100mmhg 。（2）护理(1)卧位：绝对卧床休息，应摆什么体位(2)给药：立即建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药。硝普钠静脉滴注过程中应避光，现配现用，严密监测血压，严格控制静脉降压药速度;甘露醇滴速宜快。 (

32、3)吸氧：45L分。 (4)休息：避免一切不良刺激和不必要的活动，避免屏气或用力排便，协助生活护理。 (5)观察：做好心电、血压、呼吸监测。(6)安全：病人意识障碍时应加床栏，防止坠床，并防唇舌咬伤及皮肤损害。（五）高血压病人的健康指导： A 疾病知识知导了解病情、长期控制血压； B、饮食护理：限钠补钾，减少脂肪摄入，增加粗纤维的摄入预防便秘，戒烟戒酒，控制体重 C、知导正确的服药：P168 强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血压相对稳定，对无症状者更应强调。告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料。嘱病人必须遵医嘱俺是按

33、量服药，如果擅自更改，会导致血压波动 不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。但如果突然停药，可导致血压突然升高，冠心病病人突然停用受体阻滞剂可诱发心绞痛、心梗；D、合理安排运动量；E、定期复诊32. 消化性溃疡（一）并发症上消化道出血：最常见 DU > GU 穿孔：腹膜刺激症状。幽门梗阻：腹胀痛, 呕吐物为发酵宿食, 吐后腹胀有所缓解。癌变：内科治疗无效,OB 持续(+), 疼痛规律改变。胃酸缺乏者、DU 极少癌变。（二）护理措施A、一般护理（1）病情观察：观察病人疼痛特点 。（2）指导缓解疼痛 ：如指导 DU 病人随身带碱性食物，在疼痛前或疼痛时进食。（3）休息

34、 ：劳逸结合，避免过度劳累 。（4）饮食护理：定时定量, 少食多餐, 清淡饮食，避免刺激食物。 B、用药护理:掌握最佳用感谢下载载精品药时间、用药方法，注意观察药效及不良反应。抗酸药应在饭后 1h 和睡前服用 C、并发症护理急性穿孔时，遵医嘱做好手术准备。幽门梗阻时，观察、禁饮水、胃肠减压。上消化道大出血和溃疡癌变时的护理。4 、健康指导 （三）好发部位：胃溃疡（GU）好发于胃小弯，十二指肠溃疡（DU ）好发于十二指肠球部溃疡性结肠炎可能为异常免疫反应所致，病变主要位于大肠的粘膜与粘膜下层，最常累及直肠、乙状结肠。主要症状有腹痛、腹泻、粘液脓血便。临床分型： 1）据并称分：初发型、慢性复发性、

35、慢性持续性。2）据病情分：a、轻度：粘膜充血、水肿、分泌物增多，有密集分布的小出血点，并见散在渗血及出血 b、中度：粘膜充血，水肿明显 c、重度：粘膜出血，水肿更显著，病变部位几乎无正常粘膜，粘膜呈粗细不等的颗粒状及假性息肉。 3）据病变分：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎及区域性结肠炎。最有助于诊断的检查是纤维结肠镜检查。血液检查：红细胞沉降率增快和细胞反应蛋白增高时活动期的标志。治疗首选 SASP，重型活动期及急性暴发型病人首选糖皮质激素治疗。护理重点是饮食护理：给予质软、易消化、少纤维素又富含营养、热量高的食物；腹泻护理。33. 肝硬化（一）病理特征：广泛纤维化、假小叶形成、

36、再生结节形成（二）临床表现 （1）肝功能代偿期 ：早期症状较轻，缺乏特异性。（2）肝功能失代偿期 A肝功能减退的临床表现 a.全身症状：肝病面容。b.消化道症状 c.出血倾向和贫血。d.内分泌功能紊乱 B.门静脉高压症的临床表现 a.脾肿大 b.侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现。 【三侧支循环：1）食管下段和胃底静脉曲张2）腹壁和脐周静脉曲张3）痔静脉曲张】 c.腹水：最显著的临床表现。 C.肝脏情况触诊肝缩小、质地坚硬、结节状。 （三）并发症A.上消化道出血：最常见的并发症，【常导致出血性休克或诱发肝性脑病。部分肝硬化病人上消化道出血的原因是并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃感谢下载载精

37、品疡。】;B.肝性脑病：最严重的并发症;C.感染;D.肝肾综合征（功能性肾衰）;E.原发性肝癌;F.体液平衡失调。（四）肝硬化腹水形成的机制 P2281 ）门静脉压增高；2）低清蛋白血症（最重要原因）：门脉高压时，如不伴有低清蛋白血症，常不足以产生腹水；3）肝淋巴液生成过多；4）抗利尿激素分泌增多，水重吸收增加；5 ）继发性醛固酮增多，肾钠重吸收增加；6）肾脏因素：有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠、排尿量减少。（五）腹水的处理（1）消除诱因，控制水、钠摄入。（2）利尿剂的应用：小剂量开始，首选醛固酮拮抗剂螺内酯，常与袢利尿剂合用。（3）提高血浆胶体渗透压，输注清蛋白。（

38、4 ）顽固性腹水的治疗：放腹水、自身腹水浓缩回输、门- 体静脉分流术、TIPS 等。（六）腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位。（2）避免腹内压骤增的情况（3）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量。（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重。（5）皮肤护理：预防压疮。（6）协助放腹水或腹水浓缩回输。（七）腹腔穿刺放腹水的护理：1）术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤 2）术中及术后监测生命体征、观察有无不适反应 3）术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置 4）术毕绷紧腹带以免腹内压骤降 5）记录抽出腹水的量、性、色，标本及时送检。

39、34. 如何减少肝昏迷（肝性脑病）肠道有毒物的吸收 P241A. 饮食：开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，足量热量和维生素，神志清楚后可逐渐增加蛋白质；B.灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服硫酸镁导泻，急性门体分流性脑病昏迷首选乳果糖灌肠；C.抑制肠道细菌生长：口服新霉素、甲硝唑。35. 肝癌指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。(1)肝区疼痛是重要症状，肝肿大是重要体征；（2）临床表现 肝区疼痛：多为首发症状，最常见最主要；消化道和全身症感谢下载载精品状；肝肿大：为中、晚期肝癌最主要的体征；晚期可出现黄疸和腹水。并发症：出血；肝性脑病；膈下

40、积液及脓肿（最严重）。(3)甲胎蛋白（AFP）测定是早期诊断肝癌的重要方法之一【在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上， AFP 检查诊断肝细胞癌的标准为：AFP 大于 500 g/L 持续 4 周AFP 由低浓度逐渐升高不降AFP 在 200 g/L 以上的中等水平持续 8 周。】；血清酶测定、影像学检查、肝穿刺活检有助于诊断。36. 肝动脉栓塞化疗的护理（1）栓塞化疗前：解释安慰；做术前检查；备皮；术前 4小时禁食、禁水；术前 30 分钟肌内注射安定。（2）栓塞化疗后：术后禁食 23 天；穿刺部位压迫止血；密切观察生命体征及穿刺部位有无异常，观察有无肝脑先兆。（3）预防感染:深呼吸、咳嗽,用抗生

41、素。（4）增加营养：根据医嘱静脉输入清蛋白，适量补充葡萄糖溶液。37. 肝性脑病 诱因：进过量的蛋白质消化道大出血便秘,使有毒物质排出减慢大量利尿或放腹水引起手术、麻醉镇静剂某些抗痨药物感染缺氧大量输液低血糖尿毒症。主要临床表现：一期（前驱期）人格改变；二期（昏迷前期）行为失常；三期（昏睡期）扑翼样震颤和意识障碍；四期（昏迷期）昏迷，神智完全丧失。主要护理措施：昏迷时禁蛋白质，非昏迷时低蛋白饮食，以植物蛋白为佳、禁止肥皂液灌肠。 供给蛋白质适应注意：1）限制摄入 2）发病数天内禁食蛋白质，每天供给足够热量和维生素，以碳水化合物为主；3 ）昏迷者鼻饲 25%G 供给热量减少体内蛋白质分解 4）胃

42、排空不良时改用深静脉插管滴注 25%G5 ）神志清楚后逐渐增加蛋白质饮食。急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（又称水肿型）多见，预后好。重症急性胰腺炎（又称出血坏死型）少见，很危险。临床表现 (1)症状A.腹痛：最早、最常见的主要症状。上腹正中或左上腹有持续性伴阵发性加剧的纯痛、刀割样痛，向腰背放射。 B.感谢下载载精品发热：重症胰腺炎时高热或持续不退.C.恶心、呕吐、腹胀：频繁恶心、呕吐,伴腹胀 。D.黄疸：较少见。E.休克:见于重症胰腺炎，是最严重的表现（2）体征 A.轻症病人：仅腹胀，压痛。B.重症病人。治疗：1）抗休克：补充血容量改善微循环，解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。 2）控制炎症发展：

43、抑制胰液分泌，禁食、鼻胃管减压，药物：抗胆碱能药物、高血糖素等，抑制 RNA ，DNA 合成：5-Fu ，低温，胰腺照射；胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂；皮质类固醇 3）阻断并发症：抗生素、胰岛素、抗酸、肝素，纤维蛋白溶酶、低分子右旋糖酐、加压素。健康指导：戒烟酒；避免暴饮暴食；积极治疗胆道疾病。38. 急性胰腺炎的饮食护理 P246 多数病人需禁饮禁食 13 天，明显腹胀者需插胃管行胃肠减压，目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人和家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。39. 急性胰腺炎配合抢救的措施（尤其是出血坏死型胰

44、腺炎）P247 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等；病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度；如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。40. 上消化道出血( 一)引起上消化道出血常见四大疾病：消化性溃疡（最常见）；急性糜烂出血性胃炎；食管胃底静脉曲张；胃癌（二）诊断依据 a.上消化道大出血表现 b.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降 c.粪便隐血试验强阳性（三）治疗要点（1）积极补充血容量配血，快速建立静脉通道，快速输液。（2）止血措施

45、 1).非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 A.胃内降温：l0140C 水反复灌洗胃腔。B.口服止血剂：去甲肾上腺素 、凝血酶。C.抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血。感谢下载载精品D.内镜直视下止血。2).食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗 A.药物治疗：常用血管加压素、生长抑素。B.三腔二囊管压迫止血：操作及注意事项见有关护理措施。C.内镜直视下止血。(四) 主要表现为呕血、黑便、休克。要立即补充血容量，采取止血措施。（五）护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止病情加重。41. 上消化道出血出血量的估计：出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在 5ml10ml 。黑便的出现一般须每

46、日出血量在 50 100ml 。胃内储积血量在 250 300ml 可引起呕血。一次出血量不超过 400ml 时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血 (1000ml) ，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。）42. 上消化道出血出血是否停止的判断病人呕血、便血停止 排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便 血压、脉搏稳定在正常范围 继续出血征象： 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现经补液输

47、血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。43. 急性上消化道大出血伴休克的体位 P252 平卧位，下肢略抬高，头偏一侧。 目的：保证脑部供血，防止窒息、误吸。44. 三腔二囊管的应用与护理：1）检查三腔管是否通畅，气囊有无漏气，充气后膨胀是否均匀。一般胃囊注气 200-300ml ，压力 5.3-6.7kPa （40-50mmHg) ；食管囊注气100-200ml ，压力 4.0-5.3kPa （30-40mmHg)

48、，然后在各接头管作好标记。2)注气应感谢下载载精品从胃气囊开始，再充气管囊，放气顺序相反。 3) 定时从胃管中抽吸，以观察出血是否停止。亦可注入每 100ml 内含 8mg 去甲肾上腺素的冰盐水等。4)上管后每隔 12-24h ，放气 15-30min 。每 4-6h 检查气囊压力 1 次。 5)气囊压迫一般以 3-5 天为妥。出血停止 24h 后，可放气再观察 24h ，仍无出血时可拔管。拔管前应口服液体石蜡 20-30ml 。6)严密观察病情变化，加强基础护理，注意防止并发症。主要并发症有胃底、食管及鼻黏膜发生溃疡、频繁过早搏动、吸入性肺炎及窒息等。45. 急性肾小球肾炎 是一组起病急，以

49、血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾小球滤过率降低。多见于链球菌感染后引起的免疫反应所致，好发于儿童。并发症：心衰、高血压脑病、急性肾衰；血清补体测定：发病初期总补体及 C3 均明显下降，8 周内逐渐恢复正常水平。血清 C3 动态变化是 PSGN 的重要特征46. 慢性肾炎高血压患者血压控制水平的依据 P278 根据蛋白尿程度而定。尿蛋白1g/d 者，血压控制在 125/75mmHg以下；1g/d 者，血压控制在 130/80mmHg以下。47. 急进性肾小球肾炎的冲击疗法：首选甲泼尼松龙 10-30mg/ （kg/d ），三天为一疗程，两疗程间隔 3-5 天共 2-3 个疗程，之后改为口服泼尼松和静注环磷酰胺。泼尼松口服 2-3 个月后开始逐渐减至维持量，维持 6-12 个月，环磷酰胺每次 0.2-0.4g 隔天静注，总量 6-8g48. 尿毒症病人降低尿素氮的有效方法：腹膜透析跟血液透析49. 肾病综合征（一）临床表现 A、“三高一低”（大量蛋白尿：24h 尿蛋白定量大于 3.5g。低白蛋白血症：血浆清蛋白低于 30g/L 。高度水肿: 最常见症状。水肿部位常随体位而移动。高