糖尿病指南实用教案

1、2021-11-281糖尿病的定义(dngy)(dngy) 糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢(dixi)疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致 慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害 各种应激因素可导致急性代谢(dixi)紊乱如DKA和高渗性昏迷第1页/共74页第一页，共74页。2021-11-282一. . 糖尿病的流行(lixng)(lixng)趋势第2页/共74页第二页，共74页。2021-11-283世界(shji)糖尿病患者人数排名和发展趋势 1 2 3 4 5 6 7 8 910印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥Ukrain

2、e所有其他国家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度中国美国巴基斯坦印度尼西亚俄联邦墨西哥巴西埃及日本所有其他国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名国家国家1995(百万)2025(百万)King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.第3页/共74页第三页，共74页。2021-11-284 中国： 糖尿病患病率 IGT IGT患病率 1980 1980年： 0.67% 0.67% 1994 1994年： 2.51%

3、2.5% 2.51% 2.5% 1996 1996年： 3.21% 4.76% 3.21% 4.76% 2000 2000年： 6% 6% 2002 2002年： 10.6% 10.9% 10.6% 10.9%（改标准(biozhn)(biozhn)） 2008 2008年： 9.74 9.74 15.5 15.5 2010 2010年： 10 10(18(18岁以上) )增速远超预期(yq)！估算估算( sun)( sun)：糖尿病现患者：糖尿病现患者92409240万，糖尿病前期万，糖尿病前期1.4821.482亿！亿！第4页/共74页第四页，共74页。2021-11-285二. . 糖的

4、代谢(dixi)(dixi)（来源和去路）第5页/共74页第五页，共74页。2021-11-286血糖(xutng)的来和去肝脏(gnzng)和肌肉储存的糖原蛋白(dnbi)脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道血糖糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪第6页/共74页第六页，共74页。2021-11-2871、如果(rgu)，如果(rgu) ，血糖就增高了糖原分解糖原分解非糖物质非糖物质(wzh)(wzh)食物食物(shw(shw) )血血糖糖糖原合成糖原合成消耗消耗转成脂肪转成脂肪尿糖尿糖超出肾糖阈第7页/共74页第七页，共74页。2021-11-288调节(tioji)血糖的激素：降糖激素降糖激素胰

5、岛素胰岛素 升糖激素升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素 保持平衡保持平衡另外：血糖(xutng)的管理糖调节激素第8页/共74页第八页，共74页。2021-11-2892、如果(rgu)，如果(rgu) ，糖尿病就发生了降糖激素降糖激素(j s)(j s)胰岛素胰岛素 升糖激素(j s)皮质醇、甲状腺素、生长激素(j s)肾上腺素、胰高糖素 产生减少、作用降低产生减少、作用降低产生过多、作用增强产生过多、作用增强第9页/共74页第九页，共74页。2021-11-2810因此： 胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会(b

6、 hu)患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高血糖增高(znggo)管理失衡才发生糖尿病！管理失衡才发生糖尿病！第10页/共74页第十页，共74页。2021-11-281130201007 89 10 11 12 123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时 间正常人胰岛素和血糖(xutng)曲线 第11页/共74页第十一页，共74页。2021-11-2812Time0600100014001800220002000600800600400200Insulin secretion (

7、pmol/min)正常人 1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰岛素分泌(fnm)(fnm)Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770第12页/共74页第十二页，共74页。2021-11-2813糖尿病的发病(f bng)根源q 胰岛素分泌缺陷绝对和相对不足 q 1型糖尿病以此为主 q 和或q 胰岛素作用障碍(zhng i)胰岛素抵抗 q 2型糖尿病以此为主q 第13页/共74页第十三页，共74页。2021-11-2814三. . 糖尿病的诊断(zhndun)(zhndun)和分型第14页/共74页第十四页，共74页。2021-11-2815血

8、糖从正常(zhngchng)(zhngchng)不正常(zhngchng)(zhngchng)的进展空腹高-糖尿病前期正常人正常人空腹高空腹高-糖尿病糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高餐后高- -糖尿病糖尿病双高双高-糖尿病糖尿病6.1 6.1 mmol/Lmmol/L7.07.0mmol/Lmmol/L7.8 7.8 mmol/Lmmol/L11.1 11.1 mmol/Lmmol/L双高双高- -糖糖尿病前期尿病前期第15页/共74页第十五页，共74页。2021-11-2816糖代谢(dixi)(dixi)异常状态（WHO 1999WHO 1999）糖代谢分类静脉

9、血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8- 20 消瘦： 标准体重 20热能(rnng)需要计算35404045重度体力劳动303540中度体力劳动2025253035轻度体力劳动1515202025卧床休息肥胖千卡公斤天正常千卡公斤天消瘦千卡公斤天劳动强度第46页/共74页第四十六页，共74页。2021-11-2847 供能不超过饮食总能量的30% 饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸 食物中胆固醇摄入量1416 mmol/L

10、、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动u运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟u中等强度运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动u较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡u每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度u运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应u养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中u运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗(zhlio)的原则（四）糖尿病的运动(yndng)治疗第49页/共74页第四十九页，共74

11、页。2021-11-2850不同运动项目所消耗(xioho)的热量运动项目运动项目 消耗热量（卡消耗热量（卡/ /小时）小时）坐着100站着140做家务150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度骑自行车660第50页/共74页第五十页，共74页。2021-11-2851一.口服(ku(kuf)f)降糖药物GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂肾糖重吸收肾糖重吸收抑制剂抑制剂（五）高血糖的药物(yow)治疗第51页/共74页第五十一页，共74页。2021-11-2852双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1cHbA1

12、c下降1%1%2%2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）第52页/共74页第五十二页，共74页。2021-11-2853常用(chn yn)(chn yn)剂型剂量化学名化学名英文名英文名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)二甲双胍二甲双胍metforminmetformin250250、500500、850850500500200020005 56 61.51.51

13、.81.8二甲双胍二甲双胍缓释片缓释片metformin-metformin-XRXR500500500500200020008 86.26.2第53页/共74页第五十三页，共74页。2021-11-2854磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重第54页/共74页第五十四页，共74页。2021-11-2855化学名化学名英文名英文名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)格列本脲格列

14、本脲glibenclamideglibenclamide2.52.52.52.515.015.01616242410101616格列吡嗪格列吡嗪glipizideglipizide5 52.52.530.030.08 812122 24 4格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片glipizide-XLglipizide-XL5 55.05.020.020.06 612122 25 5格列齐特格列齐特gliclazidegliclazide80808080320320101020206 61212格列齐特缓释片格列齐特缓释片gliclazide-MRgliclazide-MR303030301201201

15、2122020格列喹酮格列喹酮gliquidonegliquidone303030301801808 81.51.5格列美脲格列美脲glimepirideglimepiride1 1，2 21.01.08.08.024245 5常用(chn yn)(chn yn)剂型剂量第55页/共74页第五十五页，共74页。2021-11-2856噻唑烷二酮类TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1cHbA1c下降1%-1.5%1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险第56页/共7

16、4页第五十六页，共74页。2021-11-2857化学名化学名英文名英文名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)罗格列酮罗格列酮rosiglitazonerosiglitazone4 44 48 83 34 4二甲双胍二甲双胍+ +罗罗格列酮格列酮Metformin+Metformin+rosiglitazonerosiglitazone500/2500/2吡格列酮吡格列酮pioglitazonepioglitazone1515151545452(2(达峰时间达峰时间) )3 37 7常用剂型(jxng)剂量

17、第57页/共74页第五十七页，共74页。2021-11-2858格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1cHbA1c下降0.3%-1.5%0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加第58页/共74页第五十八页，共74页。2021-11-2859化学名化学名英文名英文名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)瑞格列奈瑞格列奈repagliniderepaglinide0.50.5、1 1、2 21 116164 46 61 1那格列奈那格列奈nateglinidenateglinide12012

18、01201203603601.31.3米格列奈钙片米格列奈钙片mitiglinide mitiglinide calciumcalcium1010303060600.230.230.280.281.21.2常用(chn yn)剂型剂量第59页/共74页第五十九页，共74页。2021-11-2860-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1cHbA1c下降0.5%-0.8%0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应第60页/共74页第六十页，共74页。2021-11-2861化学名化学名英文

19、名英文名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)阿卡波糖阿卡波糖acarboseacarbose5050100300100300伏格列波糖伏格列波糖voglibosevoglibose0.20.20.20.90.20.9米格列醇米格列醇MiglitolMiglitol5050100-300100-300常用(chn yn)剂型剂量第61页/共74页第六十一页，共74页。2021-11-2862DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 DPP-4 而减少GLP-1GLP-1在体内的失活，增加GLP-1GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c Hb

20、A1c 下降1.0%1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重第62页/共74页第六十二页，共74页。2021-11-2863化学名化学名英文名英文名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)西格列汀西格列汀sitagliptinsitagliptin100100100100242412.412.4沙格列汀沙格列汀saxagliptinsaxagliptin5 5 5 524242.52.5维格列汀维格列汀VildagliptinVildagliptin505010010024242 2常用剂型(jxng)剂量第

21、63页/共74页第六十三页，共74页。2021-11-2864GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1cHbA1c下降0.8%0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见第64页/共74页第六十四页，共74页。2021-11-2865化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽艾塞那肽exenatideexenatide0.3/1.2 ml,0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.6/2.4 ml0.010.

22、010.020.0210102.42.4利拉鲁肽利拉鲁肽liraglutideliraglutide18 mg/3ml18 mg/3ml0.60.61.81.824241313常用(chn yn)剂型剂量第65页/共74页第六十五页，共74页。2021-11-2866胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）（六）高血糖的胰岛素治疗(zhlio)具体产品特点(tdin)由胰岛素专题报告介绍第66页/共74页第六十六页，共74页。2021-11-28671 1、补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充 适用于尚有部分胰岛功能残留(cnli)(cnli)的轻症糖尿病患者2 2、替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生各种应激情况的患者胰岛素的基本使用(shyng)方法第67页/共74页第六十七页，