附件4深圳市龙华区创新奖申请书-项目顺序编号

1、项目顺序编号： 大厅受理编号：所属资金类别：申请项目类别：所属一级学科： 所属二级科目：龙华区科技创新奖励类创新奖申请书产业化（企业）类/社会公益（软课题）类项目名称:申请单位名称（盖章）：法定代表人（签名）：手机：联系人：联系电话：手机：电子邮箱：传真：单位地址：单位网址：深圳市龙华区科技创新局承诺书本单位（人）承诺遵守龙华新区产业专项资金管理暂行办法、各项资助 计划实施细则以及填表说明等规定，并自愿做出以下声明：1、本单位（人）对填写的表格内所有信息及提交的其他申请材料（以下简 称“本申请资料”）的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单 位依法承担相应的法律责任。2、本单位（人

2、）同意将本申请材料向依法进行审批工作的相关人员和评审 专家公开，非因龙华区科技创新局故意，导致对依法审批或者评审过程中涉及的 本申请材料内所载信息泄露的信息，龙华区科技创新局免予承担责任。3、本单位（人）承诺，本单位（人）或所申报项目不存在下列所述的任何 情形之一：（1）项目存在知识产权争议或知识产权权属不清；（2）承担了的其它科技计划项目到期未申请验收或验收未通过；（3）无息借款到期未偿还；（4）同一项目已获同级政府资助或补助。4、本申请材料仅为申请龙华区科技创新分项资金项目目的制作，本单位（人） 已自行备份，提交后不再要求龙华区科技创新局予以退还。5、本单位（人）已知悉并同意承诺遵守下列条

3、款：（1）项目经费支出总额应与本申请书的项目预算金额（总投资额）一致， 如实际资助金额少于申请金额时，本单位（人）同意以自筹金额补足。（2）项目资助总额在30万元以上的（不包括30万元），本单位（个人） 承诺自签订资助合同之日起五年内单位注册地址不搬离龙华区。（3）不委托中介机构通过提供虚假材料等方式虚报、冒领、截留、挪用、 挤占专项资金（一经发现取消申报资格且5年内不受理资助申请）。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字：办公电话：移动电话：（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书原件）、单位基本悄况单位名称单位地址注册资本中资外资注册吋间注册所在办事处实收资本中资外

4、资经营方式研究开发生产销售咨询其他单位组织机构代码单位国税登记证号营业执照注册号单位地税登记证号单-位基本户开户银行单位信用等级开户户名银行账号单位登记注册类型贷款证号码股份公司成立方式单位网址单位资质认定的髙新技术企业认定的软件企业认定的自主创新型企业留学人员企业高新技术产业带企业口尺营科技企业孵化器企业认定的战略性新兴产业企业外贸出口 50强口工业50强服务业50强纳税50强民营50强上市企业拟上市企业无单位专业资质 is09000is014000dts1699nohsasboole1hadcpgmpdti9000(zsa8000(jis013485dqs9000cmm系统集成认证其他单-

5、位经营范围（按营业执照）单位主营产品（只写品名）所属主要行业类别门类从类/中类/小类单位研发及办公而积平方米海外营销机构数家全年用电量度单位生产用房面积平方米海外研发机构数家全年用水量吨所在证券交易市场公司上市吋间股票代码股权结构主要股东名称（前5位）出资额（万元）出资方式所占比例（%）近三年曾获龙华新区（或宝安区）资助的情况项目名称资助 部门资助时间资助金额资助 形式项h验收情况验收时间借款偿还情况还款时间近两年银行贷款总额万元余额万元到期还款额万元二、单位人员情况上年年末从业 人员总数男职工数女职工数参加社保人数留学归国人员数外籍专家人数上年新增高校毕业生人员结构按工作性质分按学历分按技术

6、职称分行政管理人员博士毕业人数高级职称人数市场营销人员硕士牛业人数中级职称人数研发设计人员本科毕业人数初级职称人数加工制造人员大专毕业人数其他人数其他人数其他人数相关人员信息法定代表人姓名移动电话学历身份证号经营负责人姓名移动电话学历身份证号单位联系人姓名移动电话学历身份证号研发负资人姓名移动电话学历身份证号三.单位财务状况（企业类填报）（单位：万元）项目类别上年（2015年）前年（2014年）大前年（2013年）营业收入英中：主营业务收入高新技术产品销售收入新增产品销伟收入软件产品及服务收入工业总产值英中：高新技术产品产值自主知识产权产品产值增加值其中：劳动者报酬固定资产折旧生产税净额营业盈

7、余出口总额（万美元）净利润实际上缴税费总额1.增值税2.营业税3.所得税4.个人所得税5.其他税实际上缴国税总额实际上缴地税总额（不含个人所得税）实际减免税费总额1.增值税2.营业税3.所得税其中：研发加计扣除减免高新技术企业专项减免总资产负债总额净资产固定资产总额完成固定资产投资额科硏经费全年支出总额主要产品情况序号主要产品名称是否具冇自主知识产权占企业销售收入总额比例（）上年度具有自主知识产权产品经营情况（单位：万元）产品销伟收入万元净利润万元纳税总额万元其中增值税总额万元三.单位财务状况（事业类填报，单位：万元）项目类别上年（2015年）前年（2014年）大前年（2013年）年度总收入（

8、一）财政拨款额（二）生产经营活动收入（三）科技活动收入1-部、省科技收入2.地方政府科技收入3.政府之外科技收入（四）其他收入年度总收入增长率年度总支出1.生产经营活动支出2.科技活动支出3.其他支出年末资产总额年末固定资产原值1.年末科研用房原值2.年末科研设备原值3.其他固定资产原值固定资产增长率科研设备资产增长率年末负债总额年末货币资金余额年末借入款项余额四.单位科研活动情况项目名称截止上年末（2015年末）截止前年末（2014年末）截止大前年末（2013年末）累计发明专利申请数累计实用新型申请数累计外观设计巾请数累计拥有有效发明专利授权数累计拥有有效实用新型授权数累计拥有有效外观设计授

9、权数累计发表论文数累计出版科技著作数累计拥有软件著作权数累计拥有ic布图版权数累计拥有注册商标数累计参编技术标准数（国际/国家/行业）累计发现植物新品种数累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数累计科技奖项（国家级/省级/市级）累计重点实验室数量（国家级/省级/市级）累计工稈中心数量（国家级/省级/市级）累计项目数量（国家级/省级/市级）累计获得国家资助经费金额（万元）累计获得省级资助经费金额（万元）累计获得市级资助经费金额（万元）五、项目基本情况项目名称申报类别产业化（企业）类社会公益（软课题）类项目主要技术 来源国外设备和技术 国外技术 国内高校 国内科研机构国内其它企业自有技术 其它项目成

10、果形式新产品（或农业新产品）新工艺（或新方法、新模式） 新装置 新材料计算机软件 硏究（咨询）报告 论文论著 其它项目主要优势市场发展很好 产品或工艺创新性突出 经济效益显著社会效益显著 其它项目科技水平国际领先国际先进 国内领先 国内先进 省、部内先进市内先进其它项h简介（项li立项背景.研究对彖、主要内容、研究特点）2、项目主要内容（项目研究思路.技术方案、研究成果、创新要点、技术推广.己发表论文情况、对比国 内外同类研究存在的不足等）（社会公益（软课题）类填写）项 目 内 容3.项h是否采用了国际标准或国外先进标准并获得采标证书（需附证书复印件）（产业化（企业）类填写）项 目 效 益 情

11、 况直接经济效益（万元）年增利税（人尺币）年増产值（人尺币）年创汇（美元）年节汇（美元）其它经济效益及社会效益：项 目 创 新 情 况1、技术、性能指标（性状）2、关键技术（技术创新点）及特色创新3、对行业及相关技术领域的影响六.企业近期发展情况（产业化（企业）类填写）企业简介（企业基木情况，包括发展历程、口主创新、研发投入、企业竞争力、竞争优势、市场等情况）：近两年销售收入、净利润或者已缴纳税额大幅増长，并积极拓展国际市场。具体情况：研发投入占销伟收入比例快速增长，近两年产生了自主知识产权，并经-年以上实施应用，产生了显著经 济效益或者社会效益，推动了本领域或者相关领域的技术进步。具体情况：

12、主导产品具有明显优于同类产品的性能指标（性状）和技术经济指标，并产生显著的经济效益。具体情况：在高新技术领域冇技术创新，解决了产业发展中的核心技术或者关键技术问题，并实现产业化，促进了产 业技术升级和结构优化调整。具体情况：主导产品采用了国际标准或国外先进标准并获得采标证书，有效提升了企业核心竞争力和综合实力。具体 情况：（选填）企业近两年经济效益（金额单位：万元）年度销售收入（耳审计报告保持致）研发投入（与审计报告保持-致）实缴纳税总额（与 纳税证明保持一 致）研发投入占销售收 入比例（%）（与专 审计报告保持一 致）20142015合计企业近两年社会效益：企业近两年获奖情况奖励时间奖励名称

13、授奖部门本表所填奖励仅限于国家、省、市、区各级政府及科技行政主管部门常设的科技奖励、常设的民间科技奖 励（不包括商业性的奖励）。六.单位近期发展情况（社会公益（软课题）类填写）单位简介（单位基木情况，包括发展历程、口主创新、研发投入、科研成果、社会效益等情况）：在实施医疗卫生、教育和环保等公益类社会公共事业项目中，从事科学技术基础性工作和社会公益性科学 技术事业，经过实践检验，创造较大社会效益的；或在科学技术基础理论研究中形成高质量、高水平论文， 在国际、国内知名专业刊物或国际、国内重大学术会议发表，并被多次引用的；或在技术开发创新上有重 要突破、有特殊社会意义或对新区发展产生重要影响、有重大

14、经济效益或社会效益的。具体情况：主导产品采用了国际标准或国外先进标准并获得采标证书，有效提升了企业核心竞争力和综合实力。具体 情况：（选填）单位近两年社会效益：近两年获奖情况奖励时间奖励名称授奖部门本表所填奖励仅限于国家、省、市、区各级政府及科技行政主管部门常设的科技奖励、常设的尺间科技奖 励（不包括商业性的奖励）。七.企业近两年知识产权情况表（产业化（企业）类填写）序号专利名称专利权人专利发明/设计人专利编号授予或 批准部门专利来源类型授权吋间备注12345678910本栏知识产权情况是指:专利屮请或专利授权（发明专利需注明屮请号、公告号、批准号），已获得的著作权、计算机软件著作权.集成电路

15、布图设计权、动植物新品种权、农业新 品种等行业认定证书。（请依据重要关联程度按顺序填写，建议不超过10项;并按顺序附证书复印件）八、项目完成人情况（社会公益（软课题）类填写）8.1项目第一完成人情况姓名身份证号贴照片处（近期2寸 彩色免冠正照性别学历职称/职务专业领域证件类型证件号码所在单位联系电话e-mail项目完成人工作经历和业纟贞简介邙艮500字，曾获奖励及荣誉称号情况，在本项目研究中承担的工作及主 要贡献）注：此页需单位盖章。8. 2项目组主要人员（限8条）姓名专业身份证号职务/职称学历项目分工签名九.合作单位信息（社会公益（软课题）类填写）单位1名称单位地址单位资质注册类型组织机构代

16、码联系人联系电话主要承担任务工作量占比单位2名称单位地址单位资质注册类型组织机构代码联系人联系电话主要承担任务工作暈占比备注：十.本申请所附材料清单序号附件名称是否必备材料 1组织机构代码证复印件是2营业执照或法人证书复印件是 3税务登记证复印件是4法定代表人身份证复印件及签名样式是 5上两年度研发投入占销售收入比例的相关证明材料（专项审计报告）是6上两年度财务审计报告复印件是 7税务部门出具的统一格式的分税种的单位上两年度的纳税证明复印件是8企业信用信息资料（通过深圳信用网打印）是9商事主体登记即备案信息查询单（包括基木信息、许可经营信息、股东信息、住所变更信息、 股权质押信息、动产抵押信息、法院冻结信息、经营异常信息，通过深圳市市场监督管理局 网站打印。是 10项目申请人若为龙华区辖区内机关企事业单位在岗科技人员，需捉供相关任职证明文件（社 会公益（软课题）类提供）是 11医疗器械研发项目需提供市级以上药监部门颁发的医疗器械产品注册许可证复印件（社会公 益（软课题）类提供）是 12屮请人所在企业近两年产生的知识产权（除外观设计专利）证明材料（建议不超过10项）是 13项目科技成果鉴定书（报告）或科技项目验收（结题）证书是 1