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文档简介

1、【调研问卷模板】阿兹海默症认知调查您好！我们针对阿兹海默症（老年痴呆症）做了一份认知调查。调查为匿名形式，希望您能根据您的实际情况回答下面的问题， 最终结果仅作为学术研究，不会外泄您的个人资料，谢谢您的配合！注：阿兹海默病症，俗称老年痴呆症 ，已改名为“认知障碍症”。1. 请问您的年龄. _2. 请问您的性别男女3. 请问您的职业是 _4. 您之前知道阿兹海默病吗？知道不知道5. 您认为老年痴呆症含有歧视成分吗？没想过不认为本来看上去就有点痴呆，觉得很贴切6. 您认为患有阿兹海默症的人会有以下哪些特征或行为会重覆相同的语言、行为及思想不会意识到自己生病语无伦次、不可理喻、丧失所有智力功能、智能

2、明显退化难以记住最近发生的事计算能力下降无法从事复杂活动（个人理财、料理三餐、上市场）需他人协助穿衣、洗澡及上厕所，大小便失禁妄想易怒、具攻击性走路缓慢、退缩冷漠，不喜欢与人互动7. 如果您身边的老人（或您本身）患有阿兹海默症，您会因为有碍于面子而放弃治疗吗？会不会不知道8. 如果您身边的老人患有阿兹海默症，您养护他时亲自照料送去精神病医院送去专门疗养机构请看护在家照顾送去养老院也许会让兄弟姐妹去照料9. 1 如果您得了阿兹海默症，您希望谁来照顾您？家人亲自照料专业疗养院养老院找看护普通医院10. 您认为阿兹海默症患者会是自己家庭是一个负担吗？会不会11. 您认为阿兹海默患者带来的主要是哪方面

3、的负担？（请选主要的一项）精神压力负担经济负担时间精力负担12. 您知道阿兹海默症发病可能与遗传和环境因素有关么？知道不知道13. 您知道年轻人也可能会得阿兹海默症吗？知道不知道觉得不可能14. 您认为人老了后都会得阿兹海默症吗？会的，迟早的事不一定15. 您知道大脑老化和得阿兹海默症的区别吗？非常明白不是特别清楚，但应该能区分的开来不清楚16. 您知道生活中怎么做有利于阿兹海默症患者恢复健康么？完全不知道自己大概知道一些专门了解过17. 您认为以下哪些行为会降低患阿兹海默症的几率（可多选）？每天多运动多吃鱼、蔬菜水果、坚果类，少吃肉戒烟戒酒多看书报平时多聊聊天、参加娱乐活动打牌、打麻将看电视勤学习练字、画画18. 您不愿意亲自照料阿兹海默患者的原因是？

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