第九章-急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病上课讲义

1、1神经(shnjng)康复学主编(zhbin)：倪朝民副主编(zhbin)：许涛 张通 史长青第一页，共35页。第二页，共35页。定义(dngy) 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，又称急性炎症性多发性神经根神经炎,即吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）。 是一种免疫介导的周围神经病，主要损害脊神经根和周围神经，也常累及脑神经，是目前导致全身性瘫痪较常见的原因。 临床主要表现为四肢(szh)对称性迟缓性瘫痪，感觉障碍，脑神经损害，呼吸肌麻痹及脑脊液蛋白细胞分离现象。第三页，共35页。病因(bngyn) GBS的确切病因(bngyn)尚未完全阐明 是一种自身免

2、疫性疾病 GBS发病前较多患者有感染、疫苗接种及手术史等，较为明确的有空肠弯曲菌,疱疹病毒及支原体感染。第四页，共35页。流行病学(li xn bn xu) GBS的年发病率国外为0.61.9/10万人，男性略高于女性，各年龄组均可发病。 在美国发病年龄有1625岁与4560岁双峰现象，欧洲发病趋势与之相似。 我国GBS发病有地区和季节流行趋势，在河北与河南(h nn)交界农村，夏、秋季节有数年一次的流行趋势。第五页，共35页。病理(bngl)特点 GBS病变部位主要位于神经根（以前根为多见）、神经节和周围神经。偶可累及脊髓。 病理变化为水肿、充血、局部血管周围淋巴细胞、单核巨噬细胞浸润、神经

3、纤维节段性脱髓鞘和轴突变性(binxng)。 在恢复过程中，髓鞘修复，但淋巴细胞浸润可持续存在。脑神经核和前角细胞亦可发生变性(binxng)。第六页，共35页。临床(ln chun)特点 双侧对称性弛缓性瘫痪。 感觉障碍以受累肢体远端疼痛及对称性手套、袜套型感觉减退为特点。 初期肌肉萎缩可不(k b)明显，后期肢体远端可有肌肉萎缩。第七页，共35页。临床(ln chun)特点 首发症状常为四肢远端对称性无力，很快加重并向近端发展，或自近端开始向远端发展，多于数日至2周达到高峰。 病情危重者在12日内迅速加重，出现四肢完全性瘫、呼吸肌和吞咽肌麻痹并危及生命。 如对称性瘫痪在数日内自下肢上升至上

4、肢并累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。发生轴索变性(binxng)时可见肌肉萎缩。第八页，共35页。临床(ln chun)特点 感觉障碍表现为肢体远端感觉异常和手套、袜套样感觉减退，可先于瘫痪或同时出现，也可无感觉障碍。 某些患者疼痛可很明显，肌肉可有压痛，尤其是腓肠肌压痛。 感觉缺失(qu sh)较少见，震动觉和关节运动觉一般不受累。第九页，共35页。临床(ln chun)特点 少数患者出现脑神经麻痹，可为首发症状，常见双侧面神经瘫痪。 其次为舌咽和迷走神经瘫痪，表现为面瘫，声音嘶哑(sy)、吞咽困难。 动眼、外展、舌下、三叉神经的损害较少见，偶可见视盘水肿。第十页，共35页。临床(l

5、n chun)特点 自主神经损害表现： 常见并发症有：肺炎(fiyn)、肺不张、窒息、中毒性心肌炎、心力衰竭、深静脉血栓形成、压疮等第十一页，共35页。临床(ln chun)特点 实验室检查实验室检查 发病后第发病后第1周内做脑脊液检查，多周内做脑脊液检查，多数患者可能正常数患者可能正常 第第2周后，大多数患者脑脊液内蛋周后，大多数患者脑脊液内蛋白明显增高而细胞白明显增高而细胞(xbo)数正常或接数正常或接近正常，称为脑脊液蛋白近正常，称为脑脊液蛋白细胞细胞(xbo)分离现象，此现象是本病特征性表现，分离现象，此现象是本病特征性表现，这种特征性的改变在发病后第这种特征性的改变在发病后第3周最明

6、周最明显。显。 脑脊液压力多正常，少数病例脑脑脊液压力多正常，少数病例脑脊液无变化。脊液无变化。 第十二页，共35页。临床(ln chun)特点 神经电生理检查： 可见运动及感觉神经传导速度（NCV）明显减慢、远端潜伏期延长，动作电位波幅正常(zhngchng)或下降。发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失。第十三页，共35页。临床(ln chun)特点 不典型的临床表现的变异型不典型的临床表现的变异型 Miller-Fisher综合征综合征 急性急性(jxng)轴索性运动神轴索性运动神经病经病 脑神经型脑神经型第十四页，共35页。康复(kngf)时机提倡早期康复治疗提倡早期康复治疗 早期介入

7、早期介入(jir)康复治疗有助于改善康复治疗有助于改善急性炎症性脱髓鞘性多发性神经患者受急性炎症性脱髓鞘性多发性神经患者受损的功能，防治并发症，减轻残疾的程损的功能，防治并发症，减轻残疾的程度，提高其生活质量。度，提高其生活质量。 第十五页，共35页。康复(kngf)目标 近期近期(jn q)康复目标：主要为止痛、康复目标：主要为止痛、消肿、减少卧床并发症，预防患肢肌消肿、减少卧床并发症，预防患肢肌肉和关节挛缩肉和关节挛缩 远期康复目标：通过训练促进神经再远期康复目标：通过训练促进神经再生，恢复肌力、增加关节活动度和感生，恢复肌力、增加关节活动度和感觉功能，对于不能完全恢复的肢体，觉功能，对于

8、不能完全恢复的肢体，可使用支具，使患者最大程度恢复其可使用支具，使患者最大程度恢复其生活能力和社会活动能力生活能力和社会活动能力第十六页，共35页。诊断(zhndun)要点 临床表现临床表现 病前病前14周有感染史，急性或亚急性起病并在周有感染史，急性或亚急性起病并在四周内进展的对称性四肢迟缓四周内进展的对称性四肢迟缓(chhun)性瘫痪、性瘫痪、腱反射消失及脑神经损害，轻微感觉异常。腱反射消失及脑神经损害，轻微感觉异常。实验室检查实验室检查 脑脊液蛋白脑脊液蛋白细胞分离现象。细胞分离现象。肌电图检查肌电图检查 早期可见早期可见F波及波及H反射延迟或消失，神经传导反射延迟或消失，神经传导速度减

9、慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常或下降。或下降。第十七页，共35页。康复(kngf)评定 全身全身(qun shn)功能状态评估功能状态评估 主要包括心肺功能状况，是否使用呼主要包括心肺功能状况，是否使用呼吸机，有无各种并发症，有无复发等。吸机，有无各种并发症，有无复发等。 残疾评定用残疾评定用6分功能量表分功能量表第十八页，共35页。残疾评定(pngdng)6分功能量表分值 功能 0 健康 1 有轻微症状和体征 2 不需辅助可步行5m 3 需辅助步行5m 4 轮椅或卧床生活，需束缚(shf)保护 5 白天或夜间部分时间需呼吸机辅助呼吸 6 死亡第

10、十九页，共35页。运动功能(gngnng)评定 肌力(j l)评定 关节活动度测定 患肢周径的测量 运动功能恢复等级评定 第二十页，共35页。GBS预后运动功能(gngnng)恢复评定表 恢复等级评定标准 0级（M0） 肌肉(jru)无收缩 1级（M1） 近端肌肉(jru)可见收缩 2级（M2） 近、远端肌肉(jru)可见收缩 3级（M3） 所有重要肌肉(jru)功能抗阻力收缩 4级（M4） 能进行所有运动，包括独立性的或协同的运动 5级（M5） 完全正常第二十一页，共35页。感觉(gnju)功能评定 浅感觉评定： 深感觉评定： 复合感觉评定： 感觉功能(gngnng)恢复评定表： 第二十二页

11、，共35页。感觉(gnju)功能恢复评定表恢复等级评定标准恢复等级评定标准0级（级（S0） 感觉无恢复感觉无恢复1级（级（S1） 支配区皮肤支配区皮肤(p f)深感觉恢复深感觉恢复2级（级（S2） 支配区浅感觉和触觉部分恢复支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（级（S3） 皮肤皮肤(p f)痛觉和触觉恢复、且感觉过痛觉和触觉恢复、且感觉过敏消失敏消失4级（级（S3） 到到S3水平外，两点分辨觉部分恢复水平外，两点分辨觉部分恢复5级（级（S4） 完全恢复完全恢复第二十三页，共35页。 反射检查(jinch)： 常用反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射等。 自主神经检查(jinc

12、h)： 发汗试验 第二十四页，共35页。电诊断(zhndun)检查肌电图检查 对GBS有重要的诊断(zhndun)和评定价值，可判断失神经的范围与程度以及神经再生的情况。神经传导速度的测定 第二十五页，共35页。康复康复(kngf)治疗治疗 临床处理原则临床处理原则 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病主要危险为呼吸主要危险为呼吸(hx)肌麻痹，应尽早肌麻痹，应尽早发现呼吸发现呼吸(hx)肌麻痹，进行及时有效肌麻痹，进行及时有效的治疗，阻止病情恶化，施与病因治疗、的治疗，阻止病情恶化，施与病因治疗、强化护理、支持疗法、对症处理及防治强化护理、支持疗法、对症处理及防治并发

13、症。并发症。第二十六页，共35页。呼吸呼吸(hx)肌麻痹治疗肌麻痹治疗 呼吸肌麻痹是GBS的主要危险。重症患者应在重症监护病房治疗，观察呼吸情况 当患者出现气短、肺活量降至1L以下或动脉氧分压低于70mmHg时可行辅助呼吸 呼吸器的管理非常重要，可根据患者症状(zhngzhung)及血气分析调节通气量 应加强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰等，保持呼吸道通畅，预防感染等并发症。 第二十七页，共35页。呼吸呼吸(hx)肌麻痹治疗肌麻痹治疗 免疫球蛋白静脉滴注 血浆交换 免疫球蛋白静脉滴注和血浆交换是GBS的一线治疗，可消除外周血免疫活性细胞、细胞因子和抗体等减轻其所致的神经(shnjng)损

14、害。 第二十八页，共35页。呼吸呼吸(hx)肌麻痹治疗肌麻痹治疗 皮质类固醇 曾广泛应用，目前仍有争议。国内外也有许多资料显示常规剂量激素并不能阻止(zzh)其病情发展和缩短病程 其他临床治疗 第二十九页，共35页。康复(kngf)治疗指征 当患者病情(bngqng)稳定，即可开始康复治疗。任何情况下都禁忌做过伸运动，如果挛缩的肌肉和短缩的韧带有固定关节的作用，则应保持原状，训练应适度，不可因过分疲劳而加重损伤 第三十页，共35页。康复治疗(zhlio)原则 康复治疗时，应根据不同的时期、不同的功能障碍进行个体化有针对性的处理。 早期主要是改善呼吸功能、止痛、消肿、减少(jinsho)卧床并发症，预防患者肌肉萎缩和关节挛缩 中、后期主要是采用各种综合治疗手段促进受损神经的恢复与再生，减慢或减轻肌肉萎缩， 第三十一页，共35页。康复治疗(zhlio)方法呼吸(hx)功能训练 运动治疗 增强关节活动度训练 增强肌力训练 物理治疗 第三十二页，共35页。康复(kngf)治疗方法 作业治疗 感觉训练(xnlin) 日常生活