直肠系膜全切除治疗低位直肠癌21例_临床医学_医药卫生_专业资料

1、直肠系膜全切除治疗低位直肠癌21例陈鸿春（大理州人民医院普外一科，云南大理，671000）摘要目的探讨直肠系膜全切除术治疗低位直肠癌的可行性及优点。方法回 顾性分析2003年-2007年间施行tme手术的21例低位直肠癌病例的临床资料。结果21例病人术后2年局部复发1例（4.8%）,全部病人均保留了肛门，术后 无明显排尿功能及性功能障碍。结论与传统手术相比较，直肠系膜全切除术能 有效降低低位直肠癌术后局部复发率，降低术后排尿功能及性功能障碍的发生, 提高保肚率。关键词低位直肠癌；直肠全系膜切除术；局部复发中图分类号r735. 37文献标识码a21 cases of tme in the tre

2、atment of lower rectal carcinomachenhong-chun. the first department of general surgery, people s hospial of dali province, dali yunnan 671000, chinaabstract objective to evaluate the possibility and advantage of total mensenteric excision(tme) in the treatment of lower rectai carcinoma. met hods cli

3、nical data and follow-up docume nts of 21 cases of tme in the treatment of 1ower rectai carcinoma admi tted from 2003 to 2007 were studied rctrospcctive. results only 1 case occurred local recurrcncc in 2 years after operation. the anus were preservered and no obviously urinary and sexual disturbanc

4、e. conclusion contrast the classical operation, tme could reduce effectively the local recurrenee rate of lower rectal careinoma , reduce urinary and sexual disturbance after operation. raise the success rate of anus preservation.key words lower rectal carcinoma ； total mesenteric excision； local re

5、currence1982年heald等首次提岀直肠系膜全切除术(toted mensenteric excision ,tme),经过20多年的临床实践，证明tme是一种比较好的中下段直 肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率，提高生存率°役tme 正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式而被越来越多的临床医生所运用。由 丁受技术水平和地方经济条件制约，基层医院能够实施tme于术的还不多。我院 ill 2003年开始尝试对低位直肠癌患者实施tme手术，至2007年1月病例数达 21例，均获得满意疗效。现报道如下。资料和方法本组病人21例，男12例，女9例。年龄45岁-72岁，

6、平均年龄52. 35岁。 病理：腺癌13例，粘液腺癌5例，低分化腺癌3例。dukes分期：a期：8例， b期13例。肿瘤距肛门约5cm-7cm。本组21例病人均采用tme手术。术中高位结扎切断肠系膜血管，完成淋巴 结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层和壁层筋膜之间将左右腹下神经 内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面。术中 尽量避免牵拉、挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离屮发生破损，保持其完整性。在 处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆 筋膜而保护自主神经从。21例行经腹低位前切除术(dixon术)，其中8例用残 端闭合器封闭远端直肠

7、拟切除线，经腹切除癌肿，再用环型吻合器行直肠与近端 结肠的对端吻合。13例在直肠远端以荷包钳缝合后，再用环型吻合器吻合。结果21例病人无手术死亡。术后3例发生吻合口漏，经保守治疗后全部治愈。 无吻合口狭窄及出血。平均住院f1 15天，出院时大便每天3-5次，均可良好控 制。术后半年大便均恢复到每日1-2次。且感觉良好。所有病人排尿正常，无膀 胱功能障碍，男性病人无严重的性功能障碍。全组病人术后2年局部肿瘤复发1 例(4. 8%)o讨论1. tme的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下则由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏 层和壁层，在s4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带即直肠舐骨

8、 筋膜。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜，其内富含淋巴和血管，直 肠原发肿瘤首先侵犯转移至此”役两层筋膜z间由无血管的疏松结缔组织充填。 在盆腔解剖中还冇一些重要的神经和血管如腹下神经、盆腔自主神经从(panp) 和直肠屮动脉等，在tme屮具有重要的意义。在保留神经的直肠癌根治术屮，应 尽可能保护。2. tme的理论基础直肠癌tme的理论基础建立在盆筋膜脏层和壁层之间存在一个外科平面，这 个平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内 50直肠癌中大约65%-80%病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸 润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所冇这

9、些局部病变均在盆筋膜 脏层范围z内。因而，tme的手术原则是合理的，能够切除直肠癌癌肿及其局 部浸润病灶。3. tme手术适应征tme主要适用于无远处转移的直肠中下段的tz期直肠癌，并且癌肿未突破 浆膜层。4. 手术方式tme的手术原则是：直视下在紙前间隙中进行锐性分离；保持盆筋膜脏 层的完整无破损；肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。凡不能达到上述要 求的，均不能称作直肠系膜全切除术tme与传统的手术方式有很大的不同：首先，分离直肠系膜时采用剪刀或电 刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜z间无血管区进行，直至全部游离直肠系膜 及直肠。传统手术通常以钝性分离直肠，解剖层面不清，容易撕裂系膜或肿瘤

10、导 致直肠系膜的残留及肿瘤的播散。这是tme与传统手术的最大区别。其次，tme 强调的是环绕剥离直肠系膜（包扌舌直肠及肿瘤），肿瘤远端的直肠系膜切除应达 5cni或全部直肠系膜，这与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同。另外，tme对 直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离，避免了传统手术中钳夹、剪开和结扎，有 利于骨盆神经从的保护。5. tme疗效评价tme对直肠癌的治疗能够达到：能够全部切除原发灶并防止远处转移； 能够降低直肠癌术后局部复发率，捉高患者生存率。能够增加保肛率，保存完 整的直肠功能，提高病人术后的生存质量；tme强调直视卜锐性分离直肠系膜, 更容易发现并保护盆腔神经从，从而保留性功能和

11、膀胱功能。术中紙前出血的 发生率大大降低。6. tme存在的问题由于the需要更低位的吻合，使tme后更容易发生吻合口痿，本组3例(占 14. 3%)o tme要求手术过程中精细的解剖，势必增加手术的时间，并可能造成更 多的出血。通过娴熟的掌握tme的操作技巧，完全可能缩短手术时间，避免术后 吻合口痿的发生。由于tme对术者的手术操作要求较高，因此基层医院外科医生 需耍努力捉高技术水平，才能不断增加病例数。另外，基层医院受地方经济条件 制约，有条件的病人才能使用吻合器，也是影响tme在基层医院推广的因素。通过临床实践，我们认为：直肠系膜全切除术(tme)与传统的miles手术 相比，具有切除肿

12、瘤彻底、术后局部复发率低、保肛率高、术后性功能及膀胱功 能障碍发牛率低等优点。严格掌握手术适应征、提高手术操作技能是the成功的 关键。参考文献1. heald rj,husband em, et al. the mesorectum in rectai cancer surgery: the clue to pelvic rccurrcnco. br j surg. 1982,69:616.2. arbman g, nilsson e, hallbook 0, et al. local recurrence following total mesorcetal excision for re

13、ctal cancer j. br j surg, 1996, 83: 375-379.3. are nas rb, fichern a, mhoon d, et al. total mese nt eric excision in the surgical t reatme nt of rec tai can cer a prospective st udy j. arch surg, 199& 133: 608-611.4. enker we. total mesorec tai excision: the new golden standard of surgery for rectal cancer j. ann med, 1997,29: 127-133.5. hava nga k, de ruiter mc, enker we, et al. an atomical basis of auto no mic nerve-preserving total mesorectai excision for rectai cancer j. brj surg , 199