CKD营养治疗的进展与问题

1、1会计学CKD营养治疗的进展与问题营养治疗的进展与问题23CKD代谢性代谢性酸中毒酸中毒胰岛素、胰岛素、 生长激素生长激素、IGF-I抵抗抵抗蛋白合成蛋白合成蛋白分解蛋白分解支链氨基酸分解支链氨基酸分解BCKADUPP进食蛋白减少进食蛋白减少蛋白质营养蛋白质营养不良不良必需氨基酸必需氨基酸/非必需氨基非必需氨基酸比例失调酸比例失调尿毒症毒素尿毒症毒素增加增加肾功能恶化肾功能恶化蛋白尿蛋白尿4国际肾脏营养与代谢学会国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会第一次共识会 2006年年6月月, Merida, Mexico2007/2008发表于发表于KI上上5Fouque D et al.Ki

2、dney International(2008) 73, 391398Biomarkers for Outcomes in Patients on Chronic HemodialysisAm J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81 2008 2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为“蛋白蛋白- -能量消耗能量消耗” （PEWPEW），），PEWPEW是是CKD营养代谢的特征，营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎进行性骨骼肌萎缩为主要的临床

3、表现形式，且单纯补充营养素无效缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效 。PEWPEW普遍存在于普遍存在于CKDCKD患者中，并且与患者中，并且与CKDCKD预后不良显著相关：预后不良显著相关：肌肉蛋白丢失肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。倍。PEW PEW 也是造成消耗的也是造成消耗的“罪魁祸首罪魁祸首”意义：使用意义：使用PEWPEW一词而不用一词而不用PEMPEM一词，是因为导致一词，是因为导致PEWPEW的的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关. .6血清学标准血清学标准血清白蛋白血清白蛋白3.8

4、g /100ml 3.8g /100ml （溴甲酚绿）血清前血清前白白蛋白蛋白30mg/100ml 30mg/100ml （仅对维持透析患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）血清胆固醇含量血清胆固醇含量100mg/100ml100mg/100ml该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低疾病，降脂药物引起的浓度降低Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 3483577体重体重指数指数* *BMI(BMI(体重指数体重指数)23)23无

5、意识的无意识的体重减轻：体重减轻：3 3个月内个月内下降下降5% 5% 或者或者 6 6个月内个月内下降下降10%10%总脂肪百分比总脂肪百分比10%10%10%Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357*体重指数：体重指数： lower BMI might be desirable for certain Asian populations; weight must be edema-free mass, for example, post-dialysis dry weight. See text for the discu

6、ssion about the BMI of the healthy population. 8饮食标准饮食标准饮食状况饮食状况透析患者蛋白摄入（透析患者蛋白摄入（DPIDPI） 0.80 g/kg/day 0.80 g/kg/day 持续至少两个月持续至少两个月CKD2-5CKD2-5级级患者能量摄入量（患者能量摄入量（DEIDEI） 25 kcal/kg/day 25 kcal/kg/day持续至少两个月持续至少两个月饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量正常的蛋白质当量总氮量总氮量(nPNA or nPCR)(nPNA or

7、nPCR)评评估蛋白摄入量估蛋白摄入量Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 3483579蛋白蛋白- -能量消耗能量消耗( (PEW)PEW)与一般营养不良的区别与一般营养不良的区别指标指标营养不良营养不良PEW能量平衡能量平衡食欲食欲代谢率代谢率肌肉指数肌肉指数脂肪指数脂肪指数补充能量治疗效果补充能量治疗效果- - + -1054,535 名血液透析患者的名血液透析患者的 和和 Under-weightNormal BMI超重肥胖病态肥胖死亡率最高死亡率最高蛋白质蛋白质-能量能量 消耗消耗110.880.900.920.940.960

8、.981.00proportion surviving 01002003004005006007008009001000 1100cohort daysnir12g = 1nir12g = 2nir12g = 3nir12g = 436%Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr 2006 体脂最低体脂最低 生存率最差生存率最差535名维持性血透患者名维持性血透患者2.5年年随访随访535 名血液透析患者的近红外线名血液透析患者的近红外线体脂测量体脂测量535 名血液透析患者的名血液透析患者的近红外线近红外线体脂测量体脂测量12-.50.51DEATH (Log

9、hazard ratio)020406080100MAMC percentile792名血液透析患者的名血液透析患者的中臂肌围中臂肌围与与5年死亡率年死亡率 (2001-06) 如果脂肪是好的，如果脂肪是好的，那么肌肉更好！那么肌肉更好！Noori et al, CJASN 201013140.21 0.24 0.42 0.88 0.99 1.42 3.06 N= 56,920 血液透析血液透析 患者患者 (7/2001-6/2003)Kalantar-Zadeh et al, Nature Nephrol Review 2011血清白蛋白血

10、清白蛋白: 患者生存的强有力的线性预测因子患者生存的强有力的线性预测因子蛋白质蛋白质-能量消耗：超过能量消耗：超过60%的的透析患者透析患者15Serum Albumin Change (g/dL per quarter)+0.3 All-Cause Death Hazard Ratio0.80.9231.0Case-MIx & MICS Adjusted血清白蛋白升高 生存率更好血清白蛋白下降 死亡率增加Unchanged58,058 HD 患者患者: 2001-2003, DaVita Kalantar-Zade

11、h et al, NDT 2005N= 56,920 血液透析患者血液透析患者(7/2001-6/2003)16 蛋白质蛋白质-能量营养状况能量营养状况1,2 KDOQI 建议建议:血清白蛋白血清白蛋白4.0 g/dL饮食蛋白摄入饮食蛋白摄入: 1.0 to 1.2 g/kg/day血清白蛋白越高血清白蛋白越高, 生存率越高生存率越高1.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000;35(6, suppl 2):S17-S104. 2.Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2001, and Kalantar-Zadeh e

12、t al, AJKD 2003 3.Eknoyan G, et al. Am J Kidney Dis. 2003;42(4, suppl 3):S1-S201.4.Shinaberger et al. AJKD 2006171819202122232425+2+10-1-2123456平均值平均值所有的必需氨基酸(无PHE)氮平衡(Gn/day)给于各种氨基酸的不含氮的类似物和必需氨基酸：氮平衡研究KA-EAA制剂的氮平衡（5-7天期间）（n=9）26-1.0+3.0+2.0+1.00能量摄入(kacal/kg/day)氮平衡(g/d)y = 0.037-0.67r = 0.682p0.02

13、51525354527l与治疗前比较，与治疗前比较，*P0.05，*P0.01l北京协和医院肾内科资料(中华内科杂志1992)28慢性肾脏病患者氮代谢的变化慢性肾脏病患者氮代谢的变化饮食：0.8g蛋白质/kg.BW/d g N/day摄入排泄氮平衡肾病肾病对照对照1510532012930*FAO：联合国粮食和农业组织：联合国粮食和农业组织3132植物蛋白的作用植物蛋白的作用 特特 点点 可可 能能 作作 用用 精氨酸含量较高精氨酸含量较高 肾组织肾组织NO 蛋氨酸含量较低蛋氨酸含量较低 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 血管损伤血管损伤 脂质含量低脂质含量低 降低血脂降低血脂 肾小球硬化肾小球硬化植

14、物雌激素植物雌激素（另有介绍）（另有介绍） 其它发现其它发现： 细胞增殖细胞增殖 ，ECM肾组织生长因子肾组织生长因子 TGF 核因子核因子NFKB ， AP13435大大 豆豆8.68.6 6.9 葵花籽葵花籽4 4 2 2 2 2花生花生1.6 1 1.6 1 0.60.6植物蛋白对植物蛋白对Pre-ESRDPre-ESRD的作用的作用- - 实验研究实验研究 动物模型动物模型 作作 用用 5/6肾切除大鼠肾切除大鼠 肾组织损伤轻，肾功损害轻肾组织损伤轻，肾功损害轻 GFR改善，蛋白尿轻，存活率高改善，蛋白尿轻，存活率高 自发性自发性FSGS大鼠大鼠 肾组织损伤轻，肾功损

15、害轻肾组织损伤轻，肾功损害轻 雌激素水平下降雌激素水平下降LN小鼠小鼠 GFR改善，蛋白尿轻，存活率高改善，蛋白尿轻，存活率高(MRL/lpr)F344大鼠大鼠 GFR改善，蛋白尿轻，存活率高改善，蛋白尿轻，存活率高多囊肾多囊肾小鼠小鼠： 肾组织囊肿减少，其面积减少肾组织囊肿减少，其面积减少 （或或大鼠大鼠) 肾组织损伤轻，肾功损害轻肾组织损伤轻，肾功损害轻*动物饲养：动物饲养：大豆蛋白大豆蛋白 6-21g/100g,6-21g/100g,一般一般 8-20 8-20wk,wk, F344大鼠观察大鼠观察 3034mo.大豆蛋白半纯品大豆蛋白半纯品 0.05-0.1g/100g0.05-0.1

16、g/100g 植物蛋白的作用：植物蛋白的作用： 临床研究临床研究 肾病类型肾病类型 效效 果果 CGNNS: 52%大豆蛋白大豆蛋白, X 8wk, 蛋白尿减少，血脂下降蛋白尿减少，血脂下降CGN蛋白尿：蛋白尿： 方法、结果同上方法、结果同上Pre-ESRD： 48.9g/d大豆蛋白大豆蛋白, X 6mo GFR无变化，无变化，1/Scr斜率斜率下降下降2型型DN： 大豆蛋白大豆蛋白1g/d,X 8wk 蛋白尿、蛋白尿、 GFR无变化无变化LN： 亚麻籽亚麻籽15,30,45g/d,X12wk 血脂下降血脂下降, Ccr升高升高383940100100 5050CKD -CVD的自然过程与干预

17、的自然过程与干预无症状无症状进进展展 延缓延缓CKD-CVD进展进展停止进展停止进展恢复或逆转恢复或逆转肾脏替代疗法肾脏替代疗法病程：年数病程：年数 GFR (ml/min)(ml/min) 0 0 1 10 04142430.3050.100.05001423675I/SCr时间（年）酮酸治疗慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎442015105015105051015对照阶段必需氨基酸和酮酸饮食肌酐清除率, ml/min月CGNCPNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCPNCPNCPN45In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低降低0.2

18、g/kg/d可使可使CRF进展减慢进展减慢30 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 30% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).464748495051饮食标准饮食标准饮食状况饮食状况透析患者蛋白摄入（透析患者蛋白摄入（DPIDPI） 0.80 g/kg/day 0.80 g/kg/day 持续至少两个月持续至少两个月CKD2-5CKD2-5级级患者能量摄入量（患者能量摄入量（DEIDEI） 25 kcal/kg/day 25 kcal/kg/day持续至少两个月持续至少两个月饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量正常的蛋白质当量总氮量总氮量(nPNA or nPCR)(nPNA or nPCR)评评估蛋白摄入量估蛋白摄入量Fouque D et al. Kidney International (2011)