中南大学湘雅二医院ppt课件

1、中南大学湘雅二医院刘启明Renal Sympathetic Denervation顽固性高血压概念(Refractory Hypertension)n 药物治疗抵抗性高血压n treatment resistant hypertensionn 利尿剂在内3 种以上高剂量降压药物治疗仍未达n 到目的血压n 占高血压患者20% 30%肾交感神经的解剖与生理作用肾交感神经与中枢神经系统的交互作用肾交感神经系统参与高血压机制n 低程度肾交感神经激活n 去甲肾上腺素肾小球旁细胞肾素血管紧张素、醛固酮n 中等程度肾交感神经激活n 肾上腺素能1B受体添加抗尿钠排泄和肾小管钠重吸收n 高程度肾交感神经激活n

2、肾内动脉平滑肌细胞的1A受体肾血管收缩减少肾血流量和肾小球滤过率肾脏交感神经Schlaich, W. Presented at ESH 2021经导管肾脏交感神经消融术n 肾动脉造影：排除肾动脉狭窄/双支肾动脉/其他畸形n 肾动脉主干远端第一分叉处作为起始点消融n 缓慢旋转导管顶端环形消融n 射频能量6 8 W、2minn 后撤1 2 cm 再次环形旋转消融直肾动脉开口n 平均4 6 个消融点Symplicity 公用射频消融导管系统Ardian /Medtronic 公司肾动脉交感神经消融术Symplicity导管Ardian, Inc消融肾动脉交感神经消融术临床研讨n 有效性及平安性研讨n

3、 非降压效应研讨n 方法学研讨n 顺应证与忌讳证HTN系列研讨HTN-1非随机、临床初步研讨 多中心、随机、对照 设计更加严厉HTN-2HTN-3HTN-1研讨n2021 年澳大利亚Monash大学Krum初次报道n非前瞻性、对照研讨n45 例消融n5 例对照：肾动脉解剖学缘由直径4mm、长度 20mm、副肾动脉n术后1 个月平均血压下降n1、3、6、9、12 个月平均血压下降分别为14 /10、21 /10、22 /11、24 /11 和27 /17 mmHgKrum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Lancet, 2021, 373: 1275-128

4、1HTN-2研讨Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet, 2021, 376: 1903-1909n 随机、对照、多中心临床研讨n欧洲、澳大利亚、新西兰24个高血压诊治中心n消融组52例、对照组54例 n 6个月消融组血压下降33/11 mmHgP0.001n 24 h动态血压下降11/7 mmHgP=0.006 n 无严重并发症n 射频消融肾脏交感神经可有效改善胰岛素抵抗HTN-1随访研讨n 澳大利亚、欧洲和美国19 个中心n 153 例患者n 2年随访n 1、3、6、12、18、24 个月时平均血压分别下降20 /10、24 /11、25 /11、23

5、 /11、26 /14 和32 /14mmHgSymplicity HTN-1 Investigators. Hypertension, 2021, 57: 911-917肾交感神经消融可引起继续2年血压降低，没有明显的不良事件。HTN-3研讨正在进展Estimated Enrollment 530 Estimated Primary Completion DateMarch 2021n 2021年7月FDA同意Symplicity HTN - 3协议n 美敦力公司第一家在美国进展肾脏神经支配随机对照实验的公司n 一项单盲、随机、对照研讨n 评价用Symplicity的导管系统治疗顽固性高血压

6、的平安性和有效性n 美国60个医疗中心开展HTN-3研讨肾脏交感神经消融术的非降压效应研讨n 心脏压力反射敏感性添加n 术前7. 8ms/mmHg vs 术后11. 7ms/mmHg n 术后1 年心脏MRI检查n 左室质量：术前184 g vs 术后169 gn 左室质量指数：术前78. 8g/m2 vs 术后73.1g/m2Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Lancet, 2021, 373: 1275-1281HTN-1研讨Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, et al. Circulation, 202

7、1, 123: 1940-1946研讨肾交感神经对顽固性高血压的糖代谢的影响肾脏交感神经消融术的非降压效应研讨Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, et al. Circulation, 2021, 123: 1940-1946n消融组37 例、对照组13 例n治疗前、治疗后1、3 月n受试者收缩压、舒张压、空腹血糖、胰岛素、C肽和糖化血红蛋白，计算胰岛素敏感性以及OGTT期间血糖程度n结果：n消融组1、3个月血压分别降低28/10、32/12 mmHg n 均P0.01n术后3 月空腹血糖、胰岛素程度、C肽程度均降低，内n 稳态模型评价的胰岛素抵抗性降低P

8、=0.001nOGTT期间平均2 h 血糖降低1.50mmol/LP=0.012 n术后3 个月胰岛素抵抗指数从6.00.9下降到n 2.40.8P=0.001肾交感神经消融治疗降压之外改善糖代谢和胰岛素敏感性肾交感神经消融术可减轻顽固性高血压患者左心室肾交感神经消融术可减轻顽固性高血压患者左心室肥厚并改善其心功能肥厚并改善其心功能Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, et al. JACC. 2021;59:9019肾脏交感神经消融术的非降压效应研讨对象与方法：2021年10月-2021年1月纳入研讨随访6个月消融组46例、对照组18例纳入及排除规范参照Symplici

9、ty HTN-2实验超声心动图检查：术后0、1、6月检查舒张功能测定：美国超声心动图协会最新目的E/E比值Devereux公式计算左心室分量左心室分量指数： 左心室分量/体外表积、左心室分量/身高2.7表示肾脏交感神经消融术对患者血压、脉压的影响肾脏交感神经消融术对患者血压、脉压的影响A：治疗组收缩压值的分布 B：收缩压C：舒张压D：基线程度、术后1月、6月脉压变化肾脏交感神经消融术对左心室分量的影响肾脏交感神经消融术对左心室分量的影响A：左室质量参数左心室分量/身高2.7B：治疗组和对照组基线程度、术后1月、6月IVSTd变化。C：肾脏交感神经消融术对左心室分量的减轻作用取决于基线程度的LV

10、H值。D：基线程度存在LVH的患者肾脏交感神经消融术后左心室质量减轻程度肾脏交感神经消融术对舒肾脏交感神经消融术对舒张功能的作用张功能的作用治疗组和对照组基线程度、术后1月、6月二尖瓣侧壁E/E比值变化。肾脏交感神经消融术对E/E比值的降低取决于基线程度舒张功能。基线程度E/E比值大于8.8的患者E/E比值显著降低。肾交感神经消融术所致肾交感神经消融术所致的血压下降导致的左心的血压下降导致的左心室肥厚减轻及舒张功能室肥厚减轻及舒张功能改善改善患者根据术后第1月、第6月收缩压程度分为三组。左室质量参数左心室分量/身高2.7下降A及E/E比值降低B在收缩压下降程度最明显的患者表现最显著。n 肾脏交

11、感神经消融术为选择性降低肾脏交感神经活性提供了一种新的、平安、有效的治疗方法。n 初次证明选择性消融肾脏交感神经不仅可以降低顽固性高血压患者的外周血压，而且可降低其左心室分量并改善其舒张功能。n 与药物治疗类似，肾脏交感神经消融术可以逆转心室重构，改善顽固性高血压患者的预后。小小 结结肾脏交感神经消融术的非降压效应研讨Ukena C, Mahfoud F, Kindermann I, et al. JACC, 2021;58: 117682顽固性高血压患者肾脏交感神经消融术后对运动的心肺反响肾脏交感神经消融术的非降压效应研讨n 28例纳自Symplicity HTN-2实验患者，另外选择18例

12、n 2021年3月至2021年10月入组n 随访3月n 随机研讨n 对照组 9例患者、治疗组37例n 基线程度、随访3月后心肺运动实验CPET心肺运动实验：心肺运动实验： 采用采用Innocor spiroergometry系统或系统或Masterscreen CPX系统系统 每分钟递增功率每分钟递增功率15W的运动、每次休憩的运动、每次休憩4min 丈量最大任务功率、最大摄氧量、无氧阈值丈量最大任务功率、最大摄氧量、无氧阈值AT 摄氧量、每分通气量、摄氧量、每分通气量、VE/VCO2(每分通气量每分通气量/ 二氧化碳排出量二氧化碳排出量)以及呼吸商以及呼吸商VCO2/VO2。 心率贮藏心率贮

13、藏HRR：最大心率与运动终止：最大心率与运动终止1min时时 心率的差值。心率的差值。两组静息及运动形状下各目的变化无统计学差别两组两组3 3月后静息形状、最大运动形状、运动恢复时血月后静息形状、最大运动形状、运动恢复时血压变化压变化不同运动程度收缩压变化3月后心率变化消融组3月后不同运动程度心率消融组3月后不同运动程度心率变化n 初次证明肾脏交感神经消融术可在不影响心肺反响的情况下降低静息形状、运动形状及运动恢复形状的血压程度。n 虽然术后运动形状时心率增快未抑制，但静息形状、运动恢复形状的心率程度显著降低。n 支持肾脏交感神经消融术治疗顽固性高血压的有效性及平安性。结结 论论肾脏交感神经消

14、融术其他非降压效应研讨n 睡眠呼吸暂停综合症n 逆转左心室肥厚n 心力衰竭n 慢性肾功能不全n 多囊卵巢综合症n 其他肾交感神经消融的平安性研讨操作相关并发症3%急性并发症：非放射性的腹痛股动脉假性动脉瘤、血肿和肾动脉夹层一过性心动过缓患者13%阿托品其他：泌尿道感染、背痛、麻木等HTN 系列研讨慢性并发症：1 例肾动脉非消融部位出现粥样硬化2 例肾小球滤过率下降超越25%6 例头晕1 例双腰部疼痛3 例周期性的腰部或肾区疼痛肾交感神经消融的平安性HTN 系列研讨n 指引方法n X线二维系统、三维成像系统n 消融能量 n 射频、超声、化学、冷冻、激光等n 消融系统n The Symplicit

15、y system Ardian, Incn 盐水灌注消融系统n MDT-2211 System n Vessix V2 Renal Denervation System 肾交感神经消融的方法学研讨肾交感神经消融指引方法三维成像系统A Safety Evaluation of Renal Denervation Using Focused Therapeutic Ultrasound on Patients With Refractory Hypertension NCT01638195肾交感神经消融消融方法超声方法REnAL denervatIon by ultraSound Transcat

16、heter Emission (REALISE) NCT01529372 肾交感神经消融消融方法超声方法肾交感神经消融消融方法化学方法n 消融效果更确切n 有消融终点n 添加血管损伤风险肾交感神经消融消融系统盐水灌注消融系统Renal Denervation by MDT-2211 System in Patients With Uncontrolled Hypertension (HTN-J) NCT01644604肾交感神经消融消融系统MDT-2211 SystemTreatment of Resistant Hypertension Using a Radiofrequency Perc

17、utaneous Transluminal Angioplasty Catheter REDUCE-HTNThe Study objective is to assess the performance of the Vessix V2 Renal Denervation System for the treatment of uncontrolled hypertension using an innovative percutaneous RF balloon catheter renal denervation device.肾交感神经消融消融系统Vessix V2 Renal Dene

18、rvation System法国专家共识肾脏交感神经消融术Pathak A, et al. Expert consensus: Renal denervation for the treatment of hypertension. Diagnostic and Interventional Imaging. 2021 May 3. 顺应证接受4种或4种以上降压药物血压未达标者具备以下条件： 至少服用1种利尿药 螺内酯剂量达25mg仍无效 诊室血压SBP 160 mmHg 和/或 DBP 100 mmHg 动态血压检测确定白天血压程度 SBP mmHg 且 DBP 85 mmHg 肾小球滤过率

19、 45 mL/min/1.73 m2 肾动脉解剖构造适宜手术(直径 4mm，主干长度 20mm) 两侧肾脏直径均 90 mm; 肾动脉影像学资料 (CT、MRI或肾动脉造影) 无肾动脉支架成形术史 有适宜的介入治疗途径忌讳证n 肾动脉狭窄30%以上n 肾动脉肌纤维发育不良n 18岁以下患者n 孕产妇 n 术中检测生命体征n 肝素有效抗凝n 备用术前肾动脉运用硝酸酯类药物n 肾动脉支架n 术中出现肾动脉并发症及时终止操作并处置本卷须知术后随访n 术后留观监测1h，前往病房继续监测24hn 术后6、12、24、36月检测ABPMn 术后12、36月检测肾动脉CTAn 术后6、12、24、36月检测肾功能n 术后不