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文档简介

1、口腔健康的调查问卷1、您的性别是？（）a、男 b、女2、在过去的一年内， 你有过以下情况吗？ （在你的选择下画）没有偶尔有有时候有经常有牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤3、请在你的选择下画。每 天2次每天1 次每周2 6次每周1 次每 月1 3次很少 /从不新鲜水果 饼 干 、 蛋糕、面包等甜点心糖果、巧克力橙汁、苹果汁等果汁可乐、雪碧含糖牛奶 /酸奶/ 奶粉4、你用下面的方法清洁牙齿吗？ （请在你的选择下画）每天2次每 天1 次每周2 6次每 周1 次每月1 3次很 少/从不没听过刷牙牙签牙线5、 如果你牙齿有洞，但不痛， 你会去找医生看吗？（）a、会去 b、不会去 c、不知道6、下

2、列关于刷牙的描述哪种更符合你？（）a、早晚各一次 b 、每天只在晚上刷牙 c 、早中晚各一次 d 、只要吃完东西就刷牙7、 每次刷牙你用多长时间？（）a、小于 1 分钟 b、1 分钟到 2 分钟 c 、2 分钟到3 分钟 d 、3 分钟以上8、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？（）a、是 b、否9、在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？（）a、洁白牙齿 b 、防止牙龈疾病 (牙龈出血牙龈肿痛 ) c 、清新口气 d 、其他10、你上次看牙医距现在多长时间？（）a、没有 b、2 年以上 c、12 年 d、612个月 e、不到 6 个月11、您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？a

3、、是 b、否12、看牙医的原因是（可多选） （）a、 牙痛 b、 出血 c、 牙齿松动 d、 缺牙 e、美容 f、定期做口腔健康检查 g、接受预防性措施（涂氟等） h、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）13、在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画）很影响有影响基本不影响很不影响不清楚吃东西（包括咬/ 嚼吞咽）发音外貌自尊或感觉不如别人社交行为或接触其他人14、您对自身口腔健康状况的判断： a、 健康无病 b、 轻度疾病 c、 重度疾病 d、自己不清楚15、 以下看法有人同意， 有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画）、很同意同意无所谓不同意很不同意口腔健康对自己

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