高危妊娠管理

1、 高危妊娠管理Management of High Risk Pregnancy定定 义义 在妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（High Risk Pregnancy） 。 社会经济及个人因素： 经济、居住条件、教育、婚姻、营养、年龄、体重、身高、遗传因素 疾病因素：1.产科病史2.各种妊娠合并症3.目前产科情况4.不良习惯：吸烟、饮酒高危因素高危因素 高危评分：Nesbitt评分70分 高危妊娠 高危妊娠范畴：高危妊娠范畴： 孕妇年龄孕妇年龄1818岁或岁或3535岁，身高岁，身高140cm140cm，体重体重40kg40

2、kg或或85kg85kg者。者。有各种异常妊娠及分娩史者，如自然流产、有各种异常妊娠及分娩史者，如自然流产、异位妊娠、早产、死胎、死产、难产、新生儿死异位妊娠、早产、死胎、死产、难产、新生儿死亡、新生儿溶血性疾病、新生儿畸形或有先天性亡、新生儿溶血性疾病、新生儿畸形或有先天性或遗传性疾病等。或遗传性疾病等。有各种妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、有各种妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠、母儿血型不合等。娠、母儿血型不合等。高危妊娠 各种妊娠合并症，如心脏病、高血压、糖尿各种妊娠合并症，如心脏病、高血压、糖尿病、肾

3、脏病、甲亢、病毒性肝炎、血液病、病毒病、肾脏病、甲亢、病毒性肝炎、血液病、病毒感染等。感染等。 可能发生分娩异常者，如胎位异常、骨盆异可能发生分娩异常者，如胎位异常、骨盆异常、巨大胎儿、多胎妊娠等。常、巨大胎儿、多胎妊娠等。 妊娠期（尤其是早期）接触大量放射线、化妊娠期（尤其是早期）接触大量放射线、化学性毒物或服用过对胎儿有影响的药物。学性毒物或服用过对胎儿有影响的药物。 胎盘功能不全。胎盘功能不全。 有盆腔肿瘤或手术史等。有盆腔肿瘤或手术史等。 高危妊娠 高危儿的范畴：高危儿的范畴：孕龄孕龄3737周或周或4242周；周；出生时体重出生时体重2500g2500g；小于孕龄儿或大于孕龄儿；小于

4、孕龄儿或大于孕龄儿；出生后出生后1 1分钟分钟ApgarApgar评分评分0 03 3分；分；高危孕妇所娩出的新生儿；高危孕妇所娩出的新生儿；手术产儿；手术产儿；产时有感染；产时有感染；新生儿的兄、姐有严重新生儿病史或新生新生儿的兄、姐有严重新生儿病史或新生儿期死亡者。儿期死亡者。监护措施（一）监护措施（一）1.人工监护： 确定孕龄、宫高及腹围、高危妊娠评分、 胎动计数、妊娠图2.家庭自我监护：胎动、胎心、远程胎儿监护3.仪器监护B超胎心听诊胎儿心电图监测羊膜镜检查电子胎心监护（内/外监护）胎儿体重=宫高腹围+2004.实验室检查妇产科护理学第四版配套光盘（一）胎心率 (fetal heart

5、 rate，FHR) 的监测 基线胎心率 (baseline heart rate：BHR) 周期性胎心率（periodic change of FHR：PFHR） 无变化 加速：1520次/分 减速：早期减速/变异减速/晚期减速（二）预测胎儿宫内储备能力胎心基线变异监护措施一监护措施一电子胎心监护电子胎心监护 胎心率（FHR）的监测 1）胎心率基线：即在无胎动及宫缩时记录的胎心平均值。正常FHR为120160次/分(bpm)，FHR160bpm为心动过速，FHR120bpm为心动过缓。胎心率基线变异又称基线摆动，包括胎心率的变异振幅及变异频率，变异振幅为正常在1025次/分之间；变异频率正常

6、6次。胎心率（FHR）的监测 2）一过性胎心率改变：即与子宫收缩、胎动、触诊等有关的胎心率变化 加速：一般来说，短暂加速是胎儿健康的信号。 减速：是指子宫收缩后FHR减慢，根据FHR变化出现的早晚减速可分为三种： 早期减速：第一产程后期，胎头在盆腔内受压所致，多无临床意义。 晚期减速：胎盘功能不良引起，多为胎儿宫内窘迫的表现。 变异减速：由于宫缩时脐带受压所致。除非变异减速频繁出现或持续时间长，一般不会出现胎儿缺氧。周期性胎心率PFHR 是指与子宫收缩有关的胎心率。是指与子宫收缩有关的胎心率。1. 1.加速加速(acceleration)(acceleration)：子宫收缩后胎心率增加：子宫

7、收缩后胎心率增加151520bpm20bpm，持续时间，持续时间1515秒，这是胎儿良好的表现。秒，这是胎儿良好的表现。2. 2.减速减速(deceleration)(deceleration)：是指随宫缩出现的短暂性胎心率：是指随宫缩出现的短暂性胎心率减慢减慢 早期减速早期减速（early decelerationearly deceleration，EDED）：）： EDED发生与宫缩几乎同时开始发生与宫缩几乎同时开始 ，宫缩后迅速恢复，宫缩后迅速恢复正常，降幅正常，降幅50bpm50bpm，时间短，恢复快。（宫缩时，时间短，恢复快。（宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少，无伤害性）胎头受压

8、，脑血流量一时性减少，无伤害性） 变异减速变异减速（variable decelerationvariable deceleration，VDVD）：）： VDVD的出现或消失与宫缩无相关性，胎动时也可的出现或消失与宫缩无相关性，胎动时也可发生变异减速，降幅发生变异减速，降幅70bpm70bpm，持续时间长短不一，持续时间长短不一，恢复也迅速恢复也迅速 ，（，（脐带受压脐带受压兴奋迷走神经所致）兴奋迷走神经所致） 晚期减速晚期减速（late decelerationlate deceleration，LDLD）：）： LD LD 发生在宫缩开始后一段时间，但下降缓慢，发生在宫缩开始后一段时间，

9、但下降缓慢，持续时间长，恢复也缓慢持续时间长，恢复也缓慢 ，降幅，降幅50bpm50bpm，（，（是胎是胎儿缺氧的表现儿缺氧的表现）减减 速速开始时间持续时间减速幅度原 因早期减速与宫缩同时开始持续时间短，宫缩后恢复正常 50次/分胎头受压，脑血流量减少变异减速不定不定 70次/分脐带受压，迷走神经兴奋晚期减速宫缩开始后一段时间长 50次/分子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧 无应激试验（non-stress test, NST） 催产素激惹试验（oxytocin challenge test, OCT）；宫缩压力试验（contraction stress test, CST） 电子胎心监护电子胎心监

10、护 20分钟内至少3次胎动伴FHR加速15次/分称NST有反应。 如胎动少于3次或FHR加速不足15次/分称NST无反应。 应延长至40分钟，如仍无反应，表明胎儿胎盘储备功能差，应行OCT试验 。无应激试验（non-stress test, NST）催产素激惹试验或宫缩压力试验催产素激惹试验或宫缩压力试验 方法：观察10分钟无宫缩后，静滴催产素（1：2000），自8滴/分开始渐增加，调至有效宫缩3次/10分钟后监护。 阴性：FHR无晚期减速，胎动后FHR 阳性：晚减连续出现，胎动后FHR不变，表明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫胎儿成熟度测定 1以胎龄及胎儿大小估计胎儿是否成熟 2B超胎盘功能分级

11、根据绒毛膜板、基底板及胎盘光点将胎盘分为0级。胎儿成熟度测定 推算孕周数：以胎龄估计胎儿是否成熟 尺测量宫高及腹围：以胎儿大小估计胎儿是否成熟 B型超声胎盘功能分级 根据绒毛膜板、基底板及胎盘光点将胎盘分为0级。 羊膜腔穿刺抽羊水分析(判断不同器官的成熟度) 血尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间 甲胎蛋白（AFP）测定 胎儿成熟度检查：羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值；肌酐/胆红素类/淀粉酶及脂肪细胞出现率 胎儿头皮血pH测定：pH 7.2 酸中毒严重 胎盘功能检查： 血/尿雌三醇测定，E/C(雌激素/肌酐) 10mg 血胎盘生乳素：HPL4mg/L 阴道脱落细胞检查监护措施监护措施-实验室检查实验室

12、检查处理原则处理原则 一般处理：营养、休息 病因处理： 妊娠并发症：妊高征 妊娠合并肾病 妊娠合并心脏病 妊娠合并糖尿病 遗传性疾病： 产科处理： 产前、产时、产后 年龄： 35岁 上胎异常 异常家族史 以上情况应于孕16周左右行羊水穿刺产科处理产科处理l产前：吸氧、提高胎儿对缺氧的耐受力；预防早产；选择合适的方式，及时终止妊娠；促胎肺成熟防止发生新生儿呼吸窘迫综合征l产时：严密监测；缩短第二产程；尽量少用麻醉镇静药物l产后：加强监护护理评估护理评估 病史：年龄，生育史，疾病史，妊娠史，用药史，毒物接触史 生理状况 辅助检查 心理社会评估 身高，体重，步态 宫高，腹围，胎儿大小 血压，心脏功能

13、，阴道出口 胎位，胎心，胎动 分娩情况：有无胎膜早破、羊水心理社会评估心理社会评估 早期：流产、畸形 中晚期：早产、胎死宫内 恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落 应对机制、心理承受能力 社会支持系统可能的护理诊断可能的护理诊断 照顾者角色紧张 功能障碍性悲哀预预 期期 目目 标标 孕妇维持良好的自尊 孕妇正确面对自己及孩子的危险护理措施护理措施1. 心理护理2. 一般护理：环境，个人卫生，营养，卧床休息3. 健康指导4. 病情观察：孕期；产时5. 检查及治疗配合：妊娠合并症用药指导、剖宫产准备、输血输液准备、新生儿抢救准备。胎儿窘迫及新生儿窒息的护理胎儿窘迫胎儿窘迫（Fetal DistressFe

14、tal Distress） 定义：胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命。 综合症状母体因素母体因素胎儿因素胎儿因素脐带、胎盘因素脐带、胎盘因素妊娠合并妊娠合并症、异常分症、异常分娩、子宫过娩、子宫过度膨胀、胎度膨胀、胎膜早破、催膜早破、催产素使用不产素使用不当等当等畸形或畸形或心血管系心血管系统功能障统功能障碍碍脐带脱垂脐带脱垂是严重并是严重并发症发症病 因胎儿窘迫病理生理胎儿窘迫病理生理 缺缺 氧（基本病理生理变化）氧（基本病理生理变化）心血管系心血管系统统中枢神经中枢神经系统系统泌尿泌尿系统系统胃肠系胃肠系统统呼吸系呼吸系统统代谢系代谢系统统胎心率变胎心率变化化脑水肿、脑水肿、坏死坏死

15、肾功能不肾功能不全全胎粪排胎粪排出出呼吸窘迫呼吸窘迫综合征综合征酸中毒酸中毒尿量生成减少，尿量生成减少，羊水减少羊水减少临床表现临床表现 胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（3度）：浅绿（） 黄绿而混浊（） 棕黄而稠厚（） 急性胎儿窘迫：分娩期，胎心加快或减慢，OCT频繁晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染 慢性胎儿窘迫：妊娠末期，胎动减少或消失，NST平直，胎儿发育受限，胎盘功能减退，羊水粪染急性胎儿窘迫：1. 宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位，观察2. 如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm，尽快阴道助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即停药3. 上述处理无效，立即手术慢性胎儿窘

16、迫：1. 积极治疗各种合并症和并发症。2. 促胎儿成熟后迅速终止妊娠。处理原则 病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠并发症、分娩经过 身心状况：胎动、胎心率、羊水量和性状 辅助检查：胎盘功能检查（尿E3） 电子胎心监测（基线变异3次/分） 胎儿头皮血血气分析（PH7.20）护理评估1. 气体交换受损2. 焦虑3. 预感性悲哀可能的护理诊断1. 左侧卧位，吸氧，监测FHR 2. 宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3厘米，行阴道助产3. 术前准备4. 新生儿抢救准备5. 心理护理：避免触景生情护理措施新生儿窒息新生儿窒息（neonatal asphyxianeonatal asphyxia）

17、定义：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。 病因：胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中枢受损；早产；肺发育不良；呼吸道畸形体征体征 0 0 分分 1 1 分分 2 2分分每分钟心率每分钟心率0 0100100100100呼呼 吸吸 0 0浅慢，不规则浅慢，不规则 佳佳肌肌 张张 力力松弛松弛四肢稍屈曲四肢稍屈曲 四肢屈曲活动好四肢屈曲活动好喉喉 反反 射射无反射无反射有些动作有些动作 咳嗽、恶心咳嗽、恶心皮肤颜色皮肤颜色全身苍白全身苍白躯干红，有些青紫躯干红，有些青紫 全身粉红全身粉红Apgar 评分表临床恶化顺序为皮肤颜色临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力喉反射喉反

18、射心率心率 临床表现临床表现评分评分皮肤皮肤呼呼 吸吸心心 跳跳反应反应 喉喉反射反射肌肌张力张力青紫青紫窒息窒息4-74-7青紫青紫表浅或不表浅或不规律规律规则，有规则，有力力80-12080-120有有存在存在好好苍白苍白窒息窒息0-30-3苍白苍白无或仅有无或仅有微弱呼吸微弱呼吸不规则，不规则，8080无无消失消失松弛松弛出生后出生后5 5分钟分钟ApgarApgar评分对评估预后很有意义。评分对评估预后很有意义。 预防为主 早期预测，及时复苏（ABCDE），保暖监护处理原则护理评估护理评估病史： 有无胎儿窘迫的诱因 产妇、胎儿情况身心状况： 重点评估窒息的程度 1分钟、5分钟Apgar评分可能的护理诊断可能的护理诊断 新生儿：气体交换受损有受伤的危险 母亲：功能障碍性悲伤恐惧预预 期期 目目 标标 新生儿被抢救成功 新生儿并发症降到最小 母亲情绪稳定护理措施护理措施 复苏抢救 保暖 吸氧 复苏后护理 母亲护理 复苏程序：（A B C D E） 清理呼吸道（Airway） 建立呼吸(Breathing） （托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器） 维持正常循环(Circulation） （体外胸廓