临床药理学重点

1、临床药理学 (clinical pharmacology)概念：是研究药物在人体内作用规律和人体与药物间相互作用过程的一门交叉学科。它以药理学与临床医学为基础，阐述药物代谢动力学(简称药代动力学或药动学)、药物效应动力学 (简称药效学 )、毒副反应的性质和机制及药物相互作用的规律等。主要任务 :对新药的有效性与安全性做出科学评价，通过血药浓度监测调整给药方案，安全有效的使用药物；监察上市后药物不良反应，保障人民用药安全；通过医疗与会诊，合理使用药物，改善病人的治疗。临床药理学研究的内容：药效学研究，药动学与生物利用度研究，毒理学研究临床试验，药物相互作用研究期临床试验：初步的临床药理学及人体安

2、全性评价试验。观察人体对于新药的耐受程度和药物代谢动力学，为制定给药方案提供依据；期临床试验：随机盲法对照临床试验。对新药有效性及安全性做出初步评价，推荐临床给药剂量；期临床试验：扩大的多中心临床试验。应遵循随机对照原则，进一步评价有效性、安全性；期临床试验：新药上市后监测。在广泛使用条件下考察疗效和不良反应(注意罕见不良反应)。5、 药物相互作用 (drug interaction)研究定义：指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。注意：一般所谓的药物相互作用是指两药在人体内相遇而产生的不良反应。临床药理学的职能新药的临床研究与评价，上市后药物的再评价，药物

3、不良反应监察承担临床药理教学与培训工作，开展临床药理服务新药的临床药理评价概念：新药指未曾在我国境内上市销售的药品。已生产的药品改变剂型、改变给药途径、增加新的适应证或制成新的复方制剂，亦按新药管理。临床试验方法学临床试验中影响试验结果三种因素：疾病本身的变异性；同时患有其他疾病或应用其他药物；病人和研究者的偏因，即主观性。临床药理学试验中也必须遵循 “ 重复、随机、对照” 三项基本原则。tdm :在药代动力学理论指导下，应用灵敏快速的分析技术，检测病人血液或其它体液中的药物浓度，研究药物浓度与疗效及毒性间的关系，进而设计或调整给药方案。tdm 临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断

4、和治疗，保证药物治疗的有效性和安全性。tdm 的临床意义1.使给药方案个体化2.诊断和处理药物过量中毒3.进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案4.节省患者治疗时间，提高治疗成功率5.降低治疗费用 6.避免法律纠纷平均剂量给药：不同的患者对剂量的需求是不同的。引起这种不同的原因是：个体差异。药物剂型给药途径及生物利用度。疾病状况。合并用药引起的药物相互作用等。只有针对每个病人的具体情况制定出给药方案(个体化给药方案 )，才可能使药物治疗安全有效。血药浓度与药理效应对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比。直接测定受体部位的浓度是一件很困难的事，目前尚

5、无法做到。三、 tdm 的临床指征药物的有效血浓度范围狭窄。同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如三环类抗抑郁药；具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等；肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时；长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不明的药效变化；怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨别。合并用药产生相互作用而影响疗效的；需进行 tdm

6、的药物 33页一般性原则：决定进行tdm 前必须回答的 6个问题a. 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？b. 药效是否不易判断？c. 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？d. 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？e. 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？f. 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于tdm ？g. 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？如果上述问题都得到了肯定的回答，则tdm 将是合理和有意义的。给药方案设计及调整临床给药方案，在根据病情和适应证选定最佳药物之后，通常指确定药物的剂型、给药途径、剂量、给药间隔及给药时间、疗程等。设计或调整

7、给药方案，首先必须明确两点：(1)目标血药浓度范围 (2)药代动力学参数的确定1、 给药方案的设计（一）负荷剂量（ dl）和维持剂量（ dm ）（二）给药方案1.半衰期短的药物： iv2.半衰期中等的药物：给药间隔t1/23.半衰期长的药物：给药间隔t1/2 初始量维持量的 2倍2、 利用血药浓度调整给药方案一)稳态一点法多次用药当血药浓度达到稳态水平时，采血测定血药浓度，若此浓度与目标浓度相差较大，可根据下式对原有的给药方案进行调整。 d = d (c/c) d原剂量 c 目标浓度 d 校正剂量 c测得浓度(2) 重复一点法对于一些药代动力学参数偏离正常值或群体参数较大的病人，往往需要根据其

8、个体参数值来设计给药方案。 ritschel在70年代末提出了简便的方法，重复一点法。利用此方法只需采血两次，即可求算出与给药方案相关的两个重要参数，消除速率常数(k) 和表观分布容积 (v)。（三） bayesian 反馈法1.根据大量病人血药浓度建立数据库（有代表性）2.使用群体药动学计算机程序估算相应药代动力学参数3.取12个反馈血药浓度点将相应血药浓度和时间输入bayesian反馈程序，得该患者的药动学参数 4.应用该药动学参数调整给药方案三、肾衰时的用药方案对于某些以肾排泄为主的药物，如地高辛，当肾功能严重受损时，其消除速率常数 k及消除半衰期 t1/2显著增大，应根据肾功能修正参数

9、和调整剂量，避免毒性反应。药效学研究药物对机体作用的性质、作用机制以及药物作用的“ 量” 的规律的科学。药物作用的性质可分为：特异性作用和非特异性作用。受体学说的建立和发展是这一领域研究成果的突出代表。它不仅有重大理论价值，而且对指导临床用药也有极大的实践意义。药物作用的 “ 量” 的概念 :作用强度：作用有强弱，其幅度有宽窄；作用时间：起效时间有快慢，维持时间有长短合理用药1.医生要充分熟悉药物的药效学知识2.结合药物代谢动力学知识和病人的实际情况，采用适当的用药方案来调控药物作用的性质、强度和时间。3.尽量符合所治病人的特定需要，以增强其治疗作用，防止或减轻其副作用和毒性。任何量效曲线都能

10、提供以下四种信息：最大作用强度 (maxinum efficacy) ，效价强度 (potency)，曲线的斜率，曲线数值变异程度药物 ld50ed50之比值叫作该药的治疗指数(therapeutic index, ti)。通常以 ti的大小来衡量药物的安全性。考虑到表达治疗作用的量效曲线和表达致死作用的量效曲线两者的位置关系。ti数值较大并不总能反映其安全性较大。必须参考ld1/ ed99的比值或ld5和 ed95之间的距离来综合考虑。三、时效关系与时效曲线用药之后随着时间的推移，药物作用有一动态变化的过程。一次用药之后相隔不同时间测定药物效应，以时间为横座标、药物效应强度为纵座标作图，即得

11、到时效曲线。在治疗有效的效应强度处以及在出现毒性反应的效应强度处分别各作一条与横轴平行的横线(可称为有效效应线和中毒效应线)，则在时效曲线图上可以得到下列信息：1.起效时间， 2.最大效应时间， 3.疗效维持时间 4.作用残留时间四、时效曲线与血药浓度曲线的关系在多数情况下血药浓度曲线也可反映药物效应的变化。但有些药物必须通过在体内产生新的活性物质才起作用，或者是通过其它中间步骤以间接方式起作用。这些过程都需要时间，故血药浓度曲线和时效曲线的变化在时间上就可能不一致。有的药物的作用强度往往有自限性(为受体饱和 )。有的药物在体内生成的活性物质半衰期长，作用时间也长。因此这两条曲线在形状上也可能

12、有所不同。总之，这两种曲线可以互相参考而不能互相取代。在分析资料时必须注意。五、药物蓄积、作用蓄积和中毒在前次给药的药物尚未完全消除时即作第二次给药，就会产生药物蓄积。在前次给药的 “ 作用残留时间 ” 内即作第二次给药则可产生药物作用蓄积。蓄积过多可产生蓄积中毒。药物特异作用的机制 受体学说早在 1878年langley即提出有关受体的假说，用以解释药物作用的特异性质及其机制。受体学说已被公认是阐明生命现象和药物作用机制的基本理论，对指导合理用药和发展新药都有实际意义。受体的识别部位 (recognition domain)能识别结构构型与受体互补的特异物质，并与之相结合而形成复合物。能与受

13、体结构互补并能与受体结合的物质称为该受体的配体(1igand)。配体是指细胞外信息物质，如神经递质、激素等。药物 -配体，只能和与之相应的受体相结合，这是药物作用特异性的根本原因。受体与配体之间多以氢键、离子键、范德华引力等相互作用，其结合是可逆的。多数药物的作用也是可逆的。只有少数药物以共价键与其受体牢固结合。这类药物的作用是不可逆的。有的受体可有催化部位(catalytic domain)，即受体本身包含有某种酶；有的受体在配体受体复合物偶联某种中介物质(如g蛋白 )而激活受体附近的酶 (如腺苷酸环化酶 )，进而催化相应的生化反应。有的受体可有抗原部位(antigenicdo-main)，

14、抗体可与此部位结合；有的受体还可有非特异结合部位(non-specific binding domain)。配体与受体结合成复合物后激发相应生理效应的能力叫做内在活性(intrinsic activity) 。有内在活性的配体叫做受体激动药(agonist)。如乙酰胆碱受体、多巴胺受体等。没有内在活性的配体与受体结合后不能激发生理效应，反会妨碍受体激动药的作用，这类配体叫做受体拮抗药(antiagonist)。有些配体的内在活性很小，与受体结合可激发弱的生理效应，起激动药作用；但在有别的强激动药存在时，这种配体与受体的结合妨碍了强激动药的作用，因而起了受体拮抗药的作用，这类配体叫做部分激动药

15、(partial agonist)。配体与受体结合之后可引起受体的构型向不能与其原来激动药结合而发生生理效应的非激活状态方向转变因而激起与原来激动药相反的生理效应。这类配体则叫做反向激动药(inverse agonist)。药物作用的强弱两个方面的因素：药物与受体结合的“ 量” 的大小药物的内在活性的大小二、受体激动药激活受体的基本过程影响细胞膜上的离子通道，使胞内相应离子的浓度发生改变；通过与 g蛋白偶联而激活膜上的某些酶(如腺苷酸环化酶、磷脂酶c等)，由此生成或释出新的活性物质(即第二信使、第三信使)，进而影响胞内多种活性蛋白质(如蛋白激酶 )的活性，继续传导信息；受体本身包含某种酶，受体

16、激动后可直接激活这些酶而转导信息；通过调节基因转录，影响特异活性蛋白质的生成；等等。三、受体拮抗药和部分激动药1.受体拮抗药可根据其作用方式不同而分为两类：(1)竞争性拮抗药 (2)非竞争性拮抗药受体的反向激动药在有些受体，如 - 肾上腺受体和苯二氮 ?受体等，在一般情况下存在两种状态的构型：小部分处于易激活状态(r*) 大部分处于非激活状态(r)这类受体有三类配体物质激动药能与 r*结合，除能激发生理效应外，还使r*的稳定性增强，从而使动态平衡向 r*方向移动；反向激动药对r的亲和力很高，与 r结合后促使动态平衡向 r方向移动，使 r数目增多，而 r* 数目减少，实际起了拮抗药的作用；拮抗药

17、则对r和r* 的亲和力相同，能同等拮抗激动药和反向激动药的作用。激动药占领的受体数必须达到阈值之后，才开始出现效应(作用)，也只有达到阈值之后被占领的受体数目增多时激动药效应(作用)随之增强的现象才能成立。沉默受体 (silent receptor)：阈值以下的被占领受体。 上述资料使药物的量效关系等“ 量” 的规律更为复杂。6、 受体特异性的相对性如各种酶与其底物之间的反应的特异性并不特别严格一样，受体和其配体的结构互补性关系也并不十分严格。受体特异性是相对的7、 受体的调节受体的数目 (或密度 )可因其配体的存在与否或其它因素的影响而发生调节变化。向下调节 (下调， down regula

18、tion)：受体激动药的浓度增高时，受体的数目会适度减少。向上调节 (上调， up regulation)：激动药的浓度低于正常，或者受体被拮抗药阻断或因其它原因被抑制时，受体的数目会适度增多。八、受体学说与临床用药受体学说不仅理论性强，在临床用药中也有重要实用价值。临床应用时要注意： 1.受体的调节变化对药效学的影响 2.内源性配体对药效学的影响 3.协同和拮抗的新概念 4.病人整体功能状态的重要性有很多因素可影响药物的作用。=合理用药应考虑如下几点：1.确定诊断，明确用药目的2.制订详细的用药方案 3.及时完善用药方案 4.少而精和个体化新药临床研究的概念和意义1、目的确定试验用新药的有效

19、性和安全性2、内容临床试验（ clinic trial ）生物等效性试验（ bioequivalenttest）3、应遵循的原则科学原则伦理学原则 gcp（good clinic practice ）和相关法规专业和统计学原则妊娠期和哺乳期妇女用药在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。三、药物对胎儿的损害（一）药物致胎儿生长发育迟缓胎儿体重增长 96%是在妊娠 20周后，妊娠 16周后宫内发育不良约38%，出生时并发症及死亡率高。某些药物小剂量会导致胎儿发育迟缓，如苯妥英钠、乙醇、抗癌药等。药物对胎儿危害的分类标准

20、美国 fda于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为 a、b、c、d、x五类。哺乳期妇女用药注意事项1. 严格掌握用药适应症，尽量避免因哺乳用药而对乳儿造成危害；2.选用进入乳汁最少，对婴幼儿影响最小的药物；3.注意用药和哺乳的时间间隔（ t1/2）； 4. 必要时监测乳儿血药浓度；5.不能确定药物是否安全时，应暂停哺乳。新生儿的临床用药新生儿对药物反应的特点，新生儿药代动力学的特点，新生儿药物监测的重要性及常用药物母乳哺养的新生儿用药，新生儿用药的特有反应，新生儿常见疾病的合理用药老年人的用药问题药物不良反应与药物警戒药物相互作用的定义同时或间隔一定时间先后使用

21、两种或两种以上的药物时，所产生的复合效应。由于药物之间或药物-机体-药物之间的反应，改变了药物原来的体内过程、组织对药物的感受性或药物的理化性质，而产生单种药物所没有的药理作用或不良反应。相互作用对 (interaction pair) 能够引起药物效应变化的两个药物目标药物 (object drug, or index drug) 在联合用药中，药效发生变化的药物相互作用药物，促发药物(interaction drug, or precipitating drug)在联合用药中，引起其他药物发生变化的药物药物在体外和药物在体内的相互作用药物在体外的相互作用属药剂学(pharmaceutics

22、)或药物化学 (medicinalchemistry)的研究范畴药物在体内的相互作用属临床药理学(clinical pharmacology)和临床药学(clinical pharmacy) 的研究范畴体内作用又分：药动学药效学体外药物相互作用1. 直接理化性质相互作用药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化。2节 药动学方面药物相互作用1 药物吸收的相互影响胃肠道 ph值的影响，螯合作用离子交换树脂的影响，吸附作用药物间的化学反应，胃肠运动的影响改变肠粘膜转运功能，食物对药物吸收和影响2 药物分布的相互影响竞争蛋白结合部位，改变肝组织血流量3 药物代谢的相互作用首过作用酶促作用酶抑

23、作用4 药物排泄的相互影响尿液ph值的改变，肾小管主动分泌的改变，肾血流改变3节 药效学的相互作用通过影响药物与受体的作用，一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对药物的药动学指标无明显影响。基本形式竞争受体，敏感化现象，神经递质的影响，药理效应的协同、拮抗药物相互作用引起的常见不良反应高血压危象，严重低血压，心律失常，出血，呼吸麻痹，低血糖反应严重骨髓抑制，听力下降中西药合用的禁忌中西药结合的发展使中西药合用越来越普遍。合理的配伍，有益于疾病的治疗而不合理的配伍，则会带来许多配伍禁忌，这应该引起医务工作者和患者的注意。广义的药物滥用是指不合理应用药物。狭义的药物滥用（drug abuse)

24、：背离医疗、预防和保健目的，间断/不间断地自行过度使用具有依赖性药物的行为。特征：非医疗目的反复用药；用药个体精神和身体的危害；进而酿成社会的严重危害。区别：对用药适应症选择不当/无正确适应症 /用量过大、疗程过长等错误用药行为概念：精神依赖性（psychic dependence ）生理依赖性（ physiologicaldependence ），交叉依赖性（ cross-dependence ）药物成瘾（ drug addiction药物耐受性：定义：指人体在重复用药条件下形成的一种对药物的反应性逐渐减弱的状态。特点：对药物不同作用的耐受程度并非完全相同（如吗啡）。具有可逆性。交叉耐受性

25、-化学结构或作用机制类似的药物。药物依赖性常同时伴有对该药的耐受性。药物滥用危害：个人：药物滥用者身心健康遭受催残。药物过量，常致中毒死亡。身体免疫力降低，引发各种感染。社会：药物滥用破坏家庭正常生活；药物滥用促发犯罪行为；药物滥用耗竭社会经济，阻碍社会发展管制：一、国际管制1961年麻醉品单一公约；1971年精神药物公约；1981 “国际药物滥用管制战略” 。二、我国药物滥用管制办法制定相应的制度；成立禁毒组织；加强群众性宣传教育。抗高血压药的分类及治疗目标（一）抗高血压药分类1. 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利2血管紧张素受体阻断药：洛沙坦、缬沙坦3. 钙通道阻滞药：

26、硝苯地平、氨氯地平 4. 交感神经抑制药（1）中枢性降压药：可乐定、- 甲基多巴（ 2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬（3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶（5） 受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔（4）1 受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（6） 、 受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛5. 血管扩张药（1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔（3）其他：乌拉地尔6. 利尿药（ 1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸（3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶比较合理的配伍：ace抑制剂或 at1 受体阻断剂 +利尿剂钙拮抗剂 +- 受

27、体阻断剂ace抑制剂 +钙拮抗剂利尿剂 +- 受体阻断剂 1受体阻断剂 + - 受体阻断剂抗心绞痛药的基本作用1. 增加供氧：舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成。2.降低耗氧：舒张动、静脉， 心脏负荷， 室壁张力 ; 心率； 心收缩力。3.抗血小板，抗血栓形成。抗心绞痛药物分类硝酸酯类常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。 受体阻断药常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。钙拮抗药常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。抗心律失常药物的作用环节降低自律性阻断 受体，降低窦房结自律性，促k+外流，降低自律性，阻断ca+通道，阻断 na+通道，减少后除极及触发活动，改善传导消除

28、折返，相对、绝对延长 erp消除折返抗心律失常药物的分类第i类 钠通道阻滞药：1. a类适度抑制钠通道以奎尼丁和普鲁卡因胺为代表，用于治疗室上性及室性心律失常，属广谱抗心律失常药。2. b类轻度抑制钠通道代表药有利多卡因和苯妥英钠，适用于治疗室性心律失常。3. c类明显阻滞钠通道以普罗帕酮、氟卡尼为代表。适用于治疗室上性及室性心律失常。第类 受体阻断药：代表药有普奈洛尔、醋丁洛尔，适用于室上性及室性心律失常。第类复极抑制药：代表药有胺碘酮、索他洛尔，适用于治疗室上性和室性心律失常。第类钙通道阻滞药：代表药有维拉帕米和地尔硫卓。适用于治疗室上性心律失常。药物应用原则先单用药，后联合用药。消除心律

29、失常的促发因素。明确诊断，合理选药。掌握患者情况，实施个体化治疗方案。注意用药禁忌，减少危险因素。合理选药 1. 窦速： 阻断剂或维拉帕米 2. 房早： 阻断剂或钙拮抗剂3. 房扑、房颤：先电转律维持：奎尼丁、胺碘酮减慢心室率：强心苷、或加用-r 阻断剂或维拉帕米。4.阵发性室上速：急性发作首选维拉帕米、强心苷、 阻断药、腺苷。慢性或预防发作选强心苷、奎尼丁。 5.室早：美西律、胺碘酮心梗急性期静滴利多卡因强心苷中毒用苯妥英钠6. 阵发性室速：转律用利多卡因、美西律、胺碘酮。维持用药同室早。7.心室纤颤：转律用利多卡因、胺碘酮。心力衰竭的临床用药.ras系统抑制药：血管紧张素转化酶抑制剂：卡托

30、普利、依那普利血管紧张素 ii受体阻断药：氯沙坦等醛固酮受体拮抗药：依普利酮2.利尿药：噻嗪类3. 受体阻断剂：普萘洛尔、美托洛尔4.正性肌力作用药：强心苷：地高辛非强心苷类：米力农5.血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠钙通道阻滞药：氨氯地平强心苷类药理作用1. 正性肌力作用 (positiveinotropiceffect) ：增强心力衰竭患者心肌收缩性能。2对交感神经功能的影响：主要是增敏窦压力感受器。3降低衰竭心脏心肌的氧耗：4. 心脏电生理作用：取决于其对心肌电活动的直接作用及通过植物神经系统的间接影响。药物相互作用 1. 抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾

31、清除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高 50%以上。2. 抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高40%以上。3. 利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。不良反应心脏毒性：不同类型心律失常（增强心肌自律性；引发迟后除极；缩短动作电位时程和不应期；抑制希-蒲氏纤维和心室肌传导功能）。胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐等。神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉障碍（复视等）、色觉障碍。抗动脉粥样硬化的药物调节脂蛋白的药物，抗氧化药，多烯脂肪酸类，保护动脉内皮药，抗血小板药，扩张血管药糖尿病的药物治疗评价治 疗 原 则原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化国际糖尿病联盟（ idf）提出糖尿病现代治疗的5个要点：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗治疗目标：纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关问题的症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿命，降低病死率，提高生活质量。胰岛素的药物相互作用普萘洛尔能阻断糖原分解，延长胰岛素作用阿司匹林抑制糖异生，增强胰岛素作用促胰岛素分泌剂与胰岛素合用，增强降糖作用双胍类与胰岛素合