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文档简介
四川大学华西医院病理科(病理会诊中心)外院病理切片(或蜡块)会诊申请单本栏由华西会诊中心填写:切片收到日期年月日华西会诊病理编号:以下由申请会诊单位填写。请务必字迹清晰,填写清楚。姓名年龄性别婚否籍贯职业病人通讯地址:邮编联系电话原病理切片号:共张申请医院科室病历摘要(包括临床主要检查及手术所见):送检切片之大标本肉眼观察:切片的取材部位特别要求注意事项 或会诊目的提供会诊切片的原病理诊断:注:若在其他医院进行过会诊,请提供诊断。诊断医生(签名)原诊断单位电话: 传真:医院邮编:申请会诊者声明:上述资料真实、可靠,已尽可能全面,无故意隐瞒或误导情况。申请会诊者(签名)申请会诊日期:年月日注意:1、正式送来的会诊病例,发给书面会诊病理诊断报告。会诊切片和申请单作为我科档案保存,未带石蜡组织块者不退还。2、若会诊切片制片欠佳,需重新切片,或需要做特殊染色、免疫组化染色等,请同时将会诊切片、申请单和石蜡块 一起带来,以避免病人或家属不必要的来回往返。我们用后的石蜡块将交给病人或家属归还原单位。病理会诊记录(本页供华西医院病理会诊中心使用)会诊切片原号码及张数(请注明切片张数及每一张切片的病理号,包括副号)收片人签名:年月日镜下检查或会诊记录:会诊切片病理诊断:会诊医生(签名):诊断日
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