神经内科定位诊断

1、主要内容 一、神经系统疾病的定位、定性诊断原则二、神经系统解剖三、常见症状的定位诊断 代表难点;代表重点神经系统疾病的诊断步骤 定位诊断 定性诊断病史临床诊断或病因诊断神经系统疾病定位诊断准则 1. 首先 , 应确定病变损害水平（中枢、周围） 2. 其次 , 要明确病变空间分布（局灶性、多灶性、 弥漫性或系统性 ） 3.一元论的原则 4.重视病人的首发症状 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位脑神经损害的定位 脑神经损害的定位脑神经损害的定位 视神经病变的定位 眼肌麻痹的定位 面肌瘫痪 的定位 延髓麻痹定位视神经病变两大症状视力障碍与视野缺损 ( 偏盲等 ) 视力障碍定位 单眼视力障碍 双眼视

2、力障碍 视野缺损视野缺损定位定位 眼肌麻痹眼肌麻痹眼肌麻痹的临床表现 复视（duplopia)当眼肌麻痹使患侧眼轴偏斜时，目的物的影像落在两眼视网膜的不同区域，产生双重影像或复视的错觉。 眼球运动障碍眼肌麻痹的定位诊断眼肌麻痹（ ophthalmopligia) 分型 周围型 ( 核 下型） 核型 核上型 及核间型周围型周围型眼肌麻痹 动眼神经麻痹 滑车神经麻痹 展神经麻痹 全眼肌麻痹 核型眼肌麻痹 (nuclear ophthalmopligia) 对侧眼球运动障碍 脑干临近结构损害 分离性眼肌麻痹核间型眼肌麻痹 (internuclear ophthalmopligia) 前核间性眼肌麻痹

3、 后核间性眼肌麻痹 一个半综合症 核上型眼肌麻痹 (uppernuclear ophthalmopligia) 额中回后部 中脑上丘病变(parinaud syndrome) 动眼危象瞳孔大小与定位 正 常瞳孔:34mm 瞳孔散大: 5mm 瞳孔缩小: 2mm Argyll -Robertson瞳孔 Adie (tonic pupils)瞳孔Horners syndrome 面肌瘫痪 的定位诊断 周围性面瘫 中枢性面瘫 延髓麻痹定位诊断 真性球麻痹 假性球麻痹 (pseudobulbar palsy) 肌源性球麻痹舌咽神经传导示意图瘫痪的定位诊断上运动神经元瘫痪的定位皮质 (cortex) 运

4、动区皮质下白质内囊 (internal capsue) 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位脑神经损害的定位 瘫痪的定位诊断 上运动神经元上运动神经元瘫痪的定位瘫痪的定位l 皮质下白质皮质下白质l 内囊内囊 (internal capsue)l 皮质皮质 (cortex) 运动区运动区l 脑干脑干 (brain stem) Weber 综合征综合征 Millard-Gubler 综合征综合征 Foviile 综合征综合征 Jackson 综合征综合征 上运动神经元瘫痪定位l脑干 (brain stem) Weber 综合征 Millard-Gubler 综合征 Foviile 综合征 Jack

5、son 综合征 上运动神经元瘫痪定位 脊髓 (spnal cord) 半切损害 横贯性损害下运动神经元损害的定位诊断 脊髓前角细胞损害 肌束颤动 (fasciculation) 肌纤维颤动( fibrillation) 前根损害 神经丛损害 周围神经损害上下运动神经元瘫痪的鉴别诊断体征瘫痪 下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪肌张力分布 肌群为主 整个肢体为主腱反射 减低或消失 增强病理反射 无 有肌萎缩 明显 无或轻度废用性萎缩肌束颤动 可有 无神经传导 异常 正常失神经电位 有 无 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位脑神经损害的定位 共济失调的定位诊断 小脑性共济失调小脑性共济失调 (ce

6、rebellar ataxia) 大脑性共济失调 前庭性共济失调 感觉性共济失调 小脑性共济失调小脑性共济失调 肌张力减低 随意运动协调障碍 (incoordination) 言语障碍 眼运动障碍 姿势和步态改变 大脑性共济失调大脑性共济失调 额额叶性共济失调叶性共济失调 顶叶性共济失调顶叶性共济失调 颞叶性共济失调颞叶性共济失调 前庭性共济失调前庭性共济失调 感觉性共济失调感觉性共济失调 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位脑神经损害的定位 不自主运动不自主运动 不自主运动的定位诊断不自主运动的定位诊断 新纹状体病变新纹状体病变 舞蹈症舞蹈症(chorea) 手足徐动症手足徐动症(athet

7、osis) 偏身投掷运动偏身投掷运动(heliballismus) 肌张力障碍肌张力障碍(dystonia) 抽动秽语综合症抽动秽语综合症(gilles de la tourette) 不自主运动的定位诊断不自主运动的定位诊断 旧新纹状体或旧新纹状体或/和丘脑底核病变和丘脑底核病变 静止性震颤（静止性震颤（static tremor) 肌强直肌强直(rigidity) 运动不能运动不能(akinesia) 常见症状的定位诊断常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位脑神经损害的定位末梢形末梢形 ( 多发性神经病多发性神经病 )b. 节段型节段型 ( 后根型后根型 )c. 节段型节段型 ( 前联合型前

8、联合型 )d. 传导传导束束型型 ( 脊髓半切症脊髓半切症 )e. 传导束型传导束型( 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 )f. 交叉型交叉型( 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 )g. 偏身型偏身型h 癔癔病性感觉障碍病性感觉障碍( 内囊病变内囊病变 ) 常见症状的定位诊断 脑神经损害的定位脑神经损害的定位 语言障碍的定位语言障碍的定位构音障碍构音障碍失语症失语症 外侧裂周围失语综合征外侧裂周围失语综合征 经皮质性失语经皮质性失语(transcorticalaphasia) 命名性失语命名性失语(anomic aphasia) 完全性失语完全性失语(global aphasia) 皮质下失语综合

9、症皮质下失语综合症 外侧裂周围失语综合征外侧裂周围失语综合征 Broca 失语失语 Wernicke 失语失语 传导性失语传导性失语 经皮质性失语 （分水岭区失语） (transcorticalaphasia) 经皮质感觉性失语 经皮质运动性失语 经皮质混合性失语 命名性失语命名性失语(anomic phasia)常见失语症的临床特点、伴随症状及病变部位 定位诊断应注意的问题 1.并非临床上所有的定位体征均指示存在相应的病灶 2. 应注意患者可能存在某些先天性异常 3.某些体征往往不能真正代表病灶的 所在 4.无症状体征的病灶 思考题根据病变部位，躯体感觉障碍可分为那些类型？失语症是如何分类的？主要特点是什么？何为核间性眼肌麻痹？可分为那些类型？周围性面瘫不同部位面神经受累的临床表现？真性球麻痹与假性球麻痹如何鉴别？痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪如何鉴别？试述单眼与双眼视力障碍常见于那些疾病？ 病例 例一 , 男性 ,20 岁。 1963 年 6 月 27 日晚 11 时入院 , 于 1963 年 6 月 18 日发热 39.4 , 全身酸痛 , 上背呈刀割祥痛 , 下胸部有束带感。六天后双下肢无力 , 第九天下午大小便滞留 ,自觉双足麻木并向上扩延 , 同天晚上约23时两下肢完全截瘫。体温 38.4 , 右鼻唇沟部有一疖肿残痂。胸椎3-4 棘突 压痛明显。 27 日下午 4 时