主动脉夹层之欧阳文创编

1、欧阳文创编主动脉夹层时间：2021.03.12创作：欧阳文20148. 18胡海涛一、概述主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)系主动脉内膜撕裂后循环屮的血液通过裂口进入主 动脉壁内，导致血管壁分层。发病率，AD的平均 年发病率为0.51/10万人口，在美国每年至少发病 2000例，A D最常发生在507 0岁的男性，男女 性别比约3 ： 1, 40岁以下的比较罕见，此时应除外 有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁 以下的A D患者50%发生于妊娠妇女。二、发病机制年长者多为中层肌肉的退行性变，年轻者 以弹性纤维缺失为主。任何破坏中层弹性或肌肉成分 完整性的疾病进程

2、或其他条件都能使主动脉易患夹层 分离。三、主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70%9 0%,主动 脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合 征，内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄，壁屮 血肿蔓延，妊娠，主动脉炎，创伤等。四、病历分型分类方法1、对受累主动脉的部位及范围进行分类DeBakey 法的I、II、III型（DeBakey I型夹层起自升主动 脉，累及主动脉弓或以远；II型夹层仅累及升主动 脉；111型夹层起自降主动脉，并向远端扩展，罕有 逆行累及主动脉弓.）；Stanford法A和B型。2、根据病程分类 急性期：起病2周以内为急性 期；慢性期：起病超过2月为

3、慢性期；亚急性 期：主动脉夹层2周2月以内。五、临床表现特点：多样性，复杂性，易漏诊，易误诊1、疼痛74%90%的急性AD患者首发症状为突发 性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续 不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加 重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征，提示夹 层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的 受累部位，胸痛（可见于I、II、III型A D）,（腹部剧痛常见于III型AD） o2、高血压初诊时B型患者70%有高血压，因剧 痛有休克外貌，但血压不低或增高，如有外 膜撕裂则血压降低。六、体征1、血压与脉搏：两侧血压不等，一侧脉搏减弱 或消失，反映主动脉分支受压或内膜裂片堵 塞其起源。脉压

4、差增大，反映继发性主动脉 瓣关闭不全。2、心脏体征：夹层血肿涉及主动脉瓣环时出现 主动脉瓣关闭不全，在主动脉瓣区出现舒张 期吹风样杂音。可出现心包摩擦音或心包填 塞体征。3、胸部体征：胸锁关节处出现搏动或在胸骨上 窝触到搏动性肿块。胸腔积液体征，腹部压 痛，可触及搏动性包块。4、神经系统体征：偏瘫、截瘫、肢体麻木、反 射异常及视力障碍。七、鉴别诊断1、主动脉瓣关闭不全：突发主动脉反流是A型AD常见并发症；目前认为其发病原因可能系 夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内 膜片突入左室流出道所致；易误诊为其他病 因所致主动脉瓣关闭不全。2、急性心肌梗塞：冠状动脉开口受累，导致急 性心肌梗塞，以右冠

5、多见，这种情况可能掩 盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后 果，早期死亡率高达71% ,因此临床上必须 高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其 是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗 前，首先要除外AD。3、心包填塞:积液可由病变主动脉周围炎性渗 出反应引起，也可由于AD短暂破裂或渗漏造 成心包积血，临床易误诊为心包炎。4、休克:多由于III型A D并发外膜破裂所致， 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩 张、肺结核和肿瘤等。5、神经系统病变：神志异常、昏迷、偏瘫、截 瘫及抽搐等，易误诊为脑血管意外。八、实验室检查对A D的诊断帮助不大，胸部平片仅有辅 助诊断价值九、目前可用于此的诊断方法

6、包括1、主动脉造影术是确诊A D首要、准确、可靠 的诊断方法，早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%。缺点：属于有创性检查，有潜在 危险性，且准备及操作费时，已少用于急 诊。2、计算机体层摄影（CT）:其诊断AD敏感性为 83%94%,特异性为87%100%3、磁共振（MRI）其敏感性和特异性均为9 8%, 目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标 准。4、经胸或经食管的超声心动图（UCG）血管内超 声。经胸腔超声心动图敏感性仅为59%85%, 特异性为77%o5、食管超声心动图（TEE）目前认为,TEE是一 项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊 断方法，且能为心血管外科提供有价值的信 息，

7、对评估AD是一项易行且成功率高的诊断 技术。其诊断AD的敏感性达到98%99%,特 异性达77%97%十、诊断要点1、高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇 痛剂不能缓解；2、疼痛伴休克样证候，而 血压反而升高或正常或稍降低；3、短期内 出现主动脉瓣关闭不全和（或）二尖瓣关闭不 全的体征，可伴有心力衰竭；4、突发急腹 症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包 填塞等;5、胸片显示主动脉增宽或外形不 规则；6、本病确诊有赖于影像学诊断技 术。十-、治疗1、药物治疗（1）药物治疗AD的药物治疗的必要性，药物治疗是怀疑A D或确诊A D 后能立即进行的治疗，对于无并发症的远 端夹层疗效明确，不亚于外科

8、治疗.，长期 适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重 要措施。（2）A D的药物治疗有二个主要目标：一是 降低血压至患者能耐受的最低水平，使主 动脉壁压力尽可能低；二是抑制心脏左室 收缩，降低d p/d t，使搏动性张力下 降。（3）较理想的药物为：B受体阻滞剂或其他 同时具有负性肌力药物；抗高血压作用 的药物:钙通道阻滞剂；利尿剂控制 血压；血管紧张素转换酶抑制剂；血 管紧张素受体拮抗剂；镇静剂；通便 药。2、手术手术治疗指征 （1）近端夹层分离首选手术治疗（2）远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗：进展 的重要脏器损害;局部压迫症状；直径大于5 厘米；动脉破裂或接近破裂（如囊状主动脉瘤形 成）主动脉瓣反流；逆行进展至升主动脉；马凡 综合征的夹层分离观察并无显著区别。急性期应 内科治疗，期间若出现主动脉破裂、主动脉进行 性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压，则必须 立即中转手术