2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南

1、2016 2016 年年ESC急慢性心力衰竭诊治指南急慢性心力衰竭诊治指南2016 年 8 月 27 日31 日，欧洲心脏病学会年会（ESC2016）在意大利罗马盛大召开。本次会议将发布并深入探讨 5 部重磅指南，内容分别涉及血脂异常、心血管疾病预防、心房颤动、心力衰竭及肿瘤心脏学等内容。8 月 28 日30 日，现场还将于主会场对这些指南进行深入解读。新指南更新要点 （1）针对左室射血分数位于 40%49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰； （2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊

2、断标准； （3）制定一套新的心衰诊断流程； （4）对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐（5）对血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦共晶化合物作出推荐； （6）修改了心脏再同步化治疗 (CRT) 建议； （7）提出在完善急性心衰相关检查时早期进行合适干预的概念；（8）根据是否存在充血/低灌注制定急性心衰诊治结合方案。心衰类型心衰类型HFrEFHFmrEFHFpEF标准1症状+体征症状+体征症状+体征2LVEF12个月）冠脉或其他动脉疾病患者联用口服抗凝药及抗血小板药物，单用口服抗凝药最好在1年之后。C心衰合并非瓣膜性房颤且需要抗凝治疗的患者，应首先考虑选用新型口服抗凝药

3、。aB心衰合并室性心动过速治疗推心衰合并室性心动过速治疗推荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平寻找并纠正潜在的加重或诱发室性心律失常的因素（例如电解质紊乱、心肌缺血等）aC推荐合并室性心律失常的射血分数降低的心衰患者服用受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和Sacubitril/缬沙坦减少猝死风险。A推荐部分射血分数降低的心衰患者植入ICD或CRT-DA不推荐心衰合并无症状性室性心律失常患者常规服用抗心律失常药物。A心衰合并心动过缓治疗推荐心衰合并心动过缓治疗推荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平当心电图提示停搏3s，或窦性心率50次/分或房颤心率60次/分，且存在症状性心动过缓，应考虑是否需要继续使用

4、心率控制药物；对于窦性心律患者，受体阻滞剂应减量。aC停搏时间延长或频繁停搏且有症状的心动过缓心衰患者，可考虑停用受体阻滞剂或安装起搏器。bC推荐伴有高度房室传导阻滞且需要起搏治疗的射血分数降低的心衰患者CRT治疗。A对于需要起搏治疗不伴高度房室传导阻滞的射血分数降低的心衰患者，应考虑选用避免诱导或加重心室不同步的起搏模式。aC合并稳定型心绞痛症状性射血分数降低的心衰患者的治疗推荐合并稳定型心绞痛症状性射血分数降低的心衰患者的治疗推荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平第1步推荐受体阻滞剂（推荐剂量或最大耐受剂量）作为缓解心绞痛的一线用药。A第2步：受体阻滞剂已达最大剂量或不耐受窦性心律且心率70

5、次/分的射血分数降低的心衰患者应考虑使用伊伐布雷定aB第3步：进一步缓解心绞痛症状短效口服或经皮硝酸酯类药物（有效抗心绞痛，心衰用药安全）aA长效口服或经皮硝酸酯类药物（有效抗心绞痛，心衰中使用研究不足）aB经受体阻滞剂治疗后心绞痛仍持续存在的患者可考虑使用曲美他嗪（有效抗心绞痛，心衰用药安全）bA受体阻滞剂不耐受患者可考虑使用氨氯地平（有效抗心绞痛，心衰用药安全）bB受体阻滞剂不耐受患者可考虑使用尼可地尔（有效抗心绞痛，心衰中用药安全性不明）bC受体阻滞剂不耐受患者可考虑使用雷诺嗪（有效抗心绞痛，心衰中用药安全性不明）bC合并稳定型心绞痛症状性射血分数降低的心衰患者的治疗推荐合并稳定型心绞痛

6、症状性射血分数降低的心衰患者的治疗推荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平第4步：血运重建推荐经抗心绞痛药物治疗后心绞痛仍持续存在的患者行心肌血运重建。A经受体阻滞剂、伊伐布雷定和另外一种抗心绞痛药物联合治疗后仍持续性心绞痛患者可选择心肌血运重建。bC合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平第1步推荐ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂分别作为一线、二线和三线治疗，这些药物对于射血分数保留的患者同样安全。A第2步经ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂联用治疗后仍持续高血压的患者，推荐

7、使用噻嗪类利尿剂（若患者正在接受噻嗪类利尿剂治疗，换用袢利尿剂）C第3步经ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂联合治疗后仍持续高血压的患者，推荐使用氨氯地平或肼苯哒嗪。A经ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂联合治疗后仍持续高血压的患者，可使用非洛地平。aB不推荐使用莫索尼定B不推荐使用肾上腺受体拮抗剂A不推荐地尔硫卓和维拉帕米用于射血分数降低的心衰降压治疗。C心衰合并其它合并症的治疗推荐心衰合并其它合并症的治疗推荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平铁缺乏合并铁缺乏（游离铁蛋白100ug/L）的症状性射血分数降低的心衰患者，应考虑静脉补铁。aA糖尿病心

8、衰合并糖尿病患者应考虑将二甲双胍作为一线治疗，除非存在禁忌症。aC急性心衰检查推荐急性心衰检查推荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平推荐所有表现为急性呼吸困难并怀疑急性心衰的患者检测血浆脑钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）A所有怀疑急性心衰的患者，推荐以下检查手段a. 12导联心电图Cb. 胸片Cc. 肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质（钠、钾）、血糖、肝功能和促甲状腺激素C推荐血流动力学不稳定的急性心衰患者立即行超声心动图检查C推荐心脏结构和功能不明或改变的急性心衰患者48小时内行超声心动图检查。C急性心衰氧气及机械通气治疗推荐急性心衰氧气及机械通气治疗推荐推荐推荐类别类别

9、证据证据水平水平推荐监测指氧饱和度（SpO2）C推荐血氧饱和度90%或PaO260mmHg的急性心衰患者吸氧治疗。C当无创通气不能纠正呼吸衰竭导致的低氧血症（PaO250mmHg）和酸中毒（PH90mmHg（且无症状性低血压）的急性心衰患者可静脉使用血管舒张药缓解症状，期间需频繁监测症状和血压。aB血压高的急性心衰患者可将静脉使用血管舒张药作为起始治疗。aB急性心衰药物治疗推荐急性心衰药物治疗推荐（2）推荐推荐类别类别证据证据水平水平正性肌力药多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦和磷酸二酯酶抑制剂尽管容量充足但血压仍低（收缩压200ml/15-30min）作为一线治疗C可考虑静脉使用正性肌力药（多巴酚丁胺）增加心脏输出量bC不推荐主动脉球囊反搏（IABP）常规用于心源性休克B对于难治性心源性休克患者，可根据患者年龄、合并症和神经功能短期使用机械循环辅助装置bC急性心衰入院患者临床状态监测推荐急性心衰入院患者临床状