第九章颅脑疾病

1、学习指导学习指导本章的本章的重点重点是颅内压增高及颅脑损伤病人是颅内压增高及颅脑损伤病人的评估和处理措施，学习的的评估和处理措施，学习的难点难点在于如何理解在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的处理。学习过程中应从而开展有效的处理。学习过程中应注意注意对颅对颅内高压内高压“三主征三主征” ” 的掌握，的掌握，比较和区别比较和区别不同不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现规律，颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现规律，培养自己的判断思维能力。培养自己的判断思维能力。一、头皮损伤一、头皮损伤二、颅骨骨折二、颅骨骨折三、脑损伤三、脑损

2、伤一、头皮损伤一、头皮损伤 头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤。内发生改变，是最常见的颅脑损伤。 头皮各层示意图头皮各层示意图受伤史受伤史 头皮损伤均由直接外力所致。头皮损伤均由直接外力所致。 应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，要询问病人受伤后可能合并有其它脑损伤，要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适。的意识情况和有无其它不适。表现表现 头皮血肿头皮血肿 多因钝器伤所致，按血肿的部位多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血分为皮下血肿

3、、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。肿。 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 多因发辫受机械牵拉，使大块多因发辫受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血和疼痛致神经源性休克。所致。可因失血和疼痛致神经源性休克。 头皮裂伤头皮裂伤 多因钝性及锐器打击所致，为规多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。克。治疗要点治疗要点 头皮血肿：头皮血肿：血肿较小的一般在血肿较小的一般在1 2周可自行周可自行吸收，早期可予加压冷敷；血肿较大可在无吸收，早期可予加压冷敷；血肿较大可在无菌操作下穿刺抽

4、吸后加压包扎。菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。 头皮裂伤：头皮裂伤：要在要在24小时内清创缝合。小时内清创缝合。 头皮撕脱伤：头皮撕脱伤：除紧急加压包扎防止休克外，除紧急加压包扎防止休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。 处理措施处理措施 病情观察：病情观察：要密切观察病人血压、脉搏、呼要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。内压增高的发生。 伤口处理：伤口处理：要注意创面有无渗血，有无疼痛，要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。保持敷料干燥清洁，保

5、持引流通畅。 预防感染：预防感染：按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。素；观察有无全身和局部感染表现。二、颅骨骨折二、颅骨骨折 颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。破坏，常合并脑损伤。 按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折。 按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折。骨折。 按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。 受伤史受伤史 询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部询问病人受伤的过程

6、，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。伤和其它损伤。 辅助检查：辅助检查：颅骨颅骨X线片和线片和CT检查，可明确检查，可明确骨折的部位和性质。骨折的部位和性质。表现表现 颅盖骨折颅盖骨折 常合并有头皮损伤。若骨折片陷常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅内高压体征；若引起颅内血肿，则可出现颅内高压症状。症状。 颅底骨折颅底骨折 常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液常伴有

7、硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、外漏。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。三种颅底骨折的临床特征三种颅底骨折的临床特征骨折部位骨折部位软组织出血软组织出血脑脊液漏脑脊液漏颅神经损伤颅神经损伤颅前窝颅前窝眼眶青紫，眼眶青紫，球结膜下出血，球结膜下出血，呈熊猫眼征呈熊猫眼征自鼻或口腔流出自鼻或口腔流出嗅神经嗅神经：嗅觉障碍嗅觉障碍视神经视神经：视觉减退或视觉减退或失明失明颅中窝颅中窝咽粘膜下、乳突部咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑

8、皮下瘀血斑自外耳道流出自外耳道流出面神经面神经：周围性面瘫周围性面瘫听神经听神经：耳鸣，听力耳鸣，听力障碍障碍颅后窝颅后窝乳突后、枕下区乳突后、枕下区皮下瘀血斑皮下瘀血斑漏至乳突后皮下漏至乳突后皮下及胸锁乳突肌及胸锁乳突肌偶有偶有 对对颅神经损伤颅神经损伤治疗要点治疗要点 颅盖线性骨折：颅盖线性骨折：一般不需特殊处理。一般不需特殊处理。 凹陷性骨折：凹陷性骨折：如有脑组织受压或凹陷直径大如有脑组织受压或凹陷直径大于于5cm5cm，深度达，深度达1cm1cm者，应予手术整复。者，应予手术整复。 颅底骨折：颅底骨折：脑脊液漏超过脑脊液漏超过1 1月时，应予手术月时，应予手术修补硬脑膜。修补硬脑膜。

9、 开放性骨折：开放性骨折：应予抗生素预防感染。应予抗生素预防感染。 三、脑损伤三、脑损伤 脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。血管以及脑神经的损伤。 根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类。性和闭合性两类。 根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类。继发性两类。受伤史受伤史 详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。大小、方向及速度。 了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持了解其身体状

10、况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。小便失禁和肢体瘫痪等。 了解现场急救情况，既往健康情况。了解现场急救情况，既往健康情况。 辅助检查：辅助检查：X X片可了解有无颅骨骨折；片可了解有无颅骨骨折；CTCT、MRIMRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。范围和程度。 脑震荡脑震荡 为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现短暂的意识障碍，一般损害。伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过不超过30分钟。同时伴有

11、面色苍白、冷汗、分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝。低、各种生理反射迟钝。 清醒后大多对受伤经过不能回忆，称清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性逆行性遗忘遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。等症状。 神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部头部CT无阳性发现。无阳性发现。 脑挫裂伤脑挫裂伤为脑实质的损伤，因受伤部位不同临床表现为脑实质的损伤，因受伤部位不同临床表现差异较大。差异较大。 意识障碍：意识障碍：为最突出的临床

12、表现，伤后立即为最突出的临床表现，伤后立即出现。出现。 局灶性症状与体征：局灶性症状与体征：受伤时立即出现与受伤受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征。部位相应的神经功能障碍和体征。 生命体征改变：生命体征改变：可出现血压升高、脉搏缓慢、可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢。呼吸深慢。 脑膜刺激征：脑膜刺激征：合并有蛛网膜下腔出血时，病合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。脑脊液检查有红细胞。颅内血肿颅内血肿 是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，

13、其引起的颅内压增高及脑疝如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。往往可危及病人的生命。 根据血肿的来源和部位分为：根据血肿的来源和部位分为： 硬脑膜外血肿：硬脑膜外血肿：在原发性意识障碍后有一段在原发性意识障碍后有一段中间清醒期中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。，再度意识障碍，并逐渐加重。 硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿：因多数与脑挫裂伤和脑水肿因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。 脑内血肿：脑内血肿：临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似；常常缺乏定位体征。膜下血肿类似；常常

14、缺乏定位体征。颅内血肿颅内血肿的部位的部位治疗要点治疗要点 脑震荡无需特殊治疗，脑震荡无需特殊治疗，常规留院观察常规留院观察24小时小时。一般卧床休息一般卧床休息12周，适当予以镇静、镇痛周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。等对症处理，预后良好。 脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持体液平衡；呼吸道通畅，给予营养支持及维持体液平衡；防止脑水肿，对症处理等。防止脑水肿，对症处理等。 颅内血肿一经确诊应立即手术清除。颅内血肿一经确诊应立即手术清除。女性，女性，3535岁，被人用铁棍击中头部，立即昏岁，被人用铁棍击中头部，

15、立即昏迷。送往医院途中曾清醒，但头痛、呕吐迷。送往医院途中曾清醒，但头痛、呕吐多次，入院时又发生昏迷。多次，入院时又发生昏迷。体检：左侧瞳孔直径体检：左侧瞳孔直径0.5cm0.5cm，右侧瞳孔直径，右侧瞳孔直径0.2cm0.2cm，右侧肢体无自主运动。，右侧肢体无自主运动。问题问题 病人发生了何种脑损伤？病人发生了何种脑损伤？硬脑膜外血肿（左侧）。硬脑膜外血肿（左侧）。 应立即采取何种抢救措施？用何种药物？应立即采取何种抢救措施？用何种药物？降低颅内压。包括脱水剂、糖皮质激素等。降低颅内压。包括脱水剂、糖皮质激素等。 首要的处理措施是什么？首要的处理措施是什么？辅助检查确定病变部位，准备手术清

16、除。辅助检查确定病变部位，准备手术清除。一、颅内压增高一、颅内压增高二、脑疝二、脑疝病因病因 1. 颅内占位性病变：颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。肿等。2. 脑积水：脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。脑脊液增多。3. 脑水肿：脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。4. 大片的大片的凹陷性骨折凹陷性骨折，使颅腔变小。，使颅腔变小。5. 脑循环血容量异常：脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内

17、压升高。下，血容量增多使颅内压升高。6. 先天性畸形：先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。如狭颅征，使颅腔容积变小。 病理生理变化病理生理变化现病史现病史 有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。内压增高的原因。 有无合并其它系统的疾病。有无合并其它系统的疾病。 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。颅内压增高的诱因。 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过

18、的检查和用药等情况。发病以来做过的检查和用药等情况。临床表现临床表现 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“三主征三主征”。 头痛是头痛是最常见最常见的症状，以早晨和晚间较重，多的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。吐后头痛可有缓解。 视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增

19、高的重要客观体征。流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，继而出现昏睡、昏迷。继而出现昏睡、昏迷。 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（慢（二慢一高二慢一高），这种典型的生命体征改变），这种典型的生命体征改变称称库欣（库欣（Cushing）反应反应 。 进行性意识障碍和生命体征紊乱进行性意识障碍和生命体征紊乱 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位

20、，常由一侧颞叶或大脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。脑外侧的占位性病变引起。 在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。停止。 脑疝：小脑幕切迹疝脑疝：小脑幕切迹疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变生命体征改变显著，而意识障碍和

21、瞳孔改变出现较晚。出现较晚。 由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡心跳骤停而死亡 。脑疝：枕骨大孔疝脑疝：枕骨大孔疝辅助检查辅助检查 腰椎穿刺直接测量颅内压并取脑脊液检腰椎穿刺直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。避免出现脑疝。 影像学检查片对于诊断颅骨骨折有重影像学检查片对于诊断颅骨骨折有重要价值；头部要价值；头部CTCT、MRIMRI、DSADSA等检查有助等检查有助于明确病因和病变部位。于明确病因和病变部位。 案例启迪案例启迪颅内压增高者可以腰穿吗？颅内压增高者

22、可以腰穿吗？ 女性，女性，7070岁，因颅内压增高，头痛逐岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm2mm，以后逐，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕枕骨大孔疝骨大孔疝。原因原因是腰椎穿刺使椎管内压是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。压区移位而发生脑疝。 颅内压力骤升易诱发脑疝颅内压力骤升易诱发脑疝男，男，4545岁，岁，3 3天前因车祸伤及头部，头痛、天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。稳。原因原因：伤后