外科学教学课件暨南大学胸部损伤

1、胸部损伤胸部损伤 thoracic trauma （第二十六章）（第二十六章）galen（129-199）古希腊医学家古希腊医学家罗马皇帝的私人医生罗马皇帝的私人医生希腊医学的集大成者希腊医学的集大成者一个不熟悉解剖的外科医生要在病人身上作手术而不犯错误，与一个盲人完成一座完美的雕刻同样困难。讲授内容1.重点讲述胸部损伤的分类，病理生理及急救处理原则；2.详细讲解（第二节） 肋骨骨折、 （三）气胸、 （四）血胸的临床表现、诊断、急救和治疗；3.专题讲解胸腔闭式引流的指征及方法；4.介绍创伤性窒息（五）、肺损伤（六）、心脏损伤（七）、膈肌损伤（八）的临床表现和治疗原则胸部损伤发病状况胸部损伤发病

2、状况在其他死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一；胸部损伤诊断、治疗状况胸部损伤诊断、治疗状况damage control surgery, dcs；video-assisted thoracoscopy, vats一、概论 1. 骨性胸廓与胸部脏器2. 胸膜腔、胸腔负压和纵隔位置3. 胸部损伤的分类4. 胸部损伤的紧急处理原则 1、骨性胸廓与胸部脏器 12胸椎、12对肋骨、胸骨组成了胸廓的骨性结构：支持保护胸内脏器，参与呼吸。 心脏、大血管、肺和食管是胸廓内的主要脏器 胸部正位片2. 胸膜腔、胸腔负压与纵隔位置胸膜腔：壁层和脏层之间的潜在性腔隙，左右各一个，纵隔介于其间，互不相通，呈负

3、压。脏层胸膜：覆盖于肺的表面 壁层胸膜：紧贴于胸廓内面和膈肌表面立体构象胸腔负压胸膜腔内负压的形成与作用于胸膜腔的两种力有关。一是肺内压，使肺泡扩张；一是肺回缩产生的压力，使肺泡缩小。胸膜腔内压力是这两种方向相反力的代数和；肋骨的举落运动和膈肌的升降运动使胸腔内负压产生周期性增减变化；平静呼吸过程中，胸膜腔内压始终是负压。平静呼气末为 -5-3cmh2o，吸气末为-10-5cmh2o；吸气时，肺被扩张，使肺的回缩力增大，即肺的回缩压增高，因此胸膜腔内压就变得更负；呼气时，肺缩小，肺的回缩力也就减小，即肺回缩压降低，因此胸膜腔的负压值也就减小 胸腔负压和纵隔位置正常双侧均衡的胸腔负压是维持肺膨胀

4、、腔静脉回流和纵隔位置居中的基本条件；纵隔的剧烈摆动和移位将影响呼吸及全身循环。胸骨上窝气管的位置是临床判断双侧胸腔负压是否平衡及纵隔移位的标志。 膈肌分隔不同压力的胸腔和腹腔； 经膈肌破裂口或经膈肌各孔道，腹内脏器和腹腔脏器会疝入胸腔3胸部损伤（thoracic trauma)的分类根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：闭合性损伤开放性损伤 根据暴力性质分为：钝器伤(blunt injury)穿通伤 (penetrating injury) 按危及生命的严重程度快速致命损伤潜在致命损伤闭合性胸部损伤特点 多由钝器致伤，包括减速性、挤压性、撞击性、冲击性等外力引起，胸膜腔未与外界相通； 不同强

5、度的外力，可导致从胸壁软组织挫伤至心脏大血管挫裂伤的不同程度的损伤，多有胸骨或肋骨骨折； 损伤机制复杂，临床表现多样化，早期易误诊、漏诊； 多数不需开胸手术治疗创伤性窒息创伤性窒息（traumatic asphyxia)：见第五节 定义：钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。 机制：当胸部或上腹部受到暴力挤压，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉和毛细血管的过度充盈扩张并破裂出血。上腔静脉系统无静脉瓣临床表现临床表现：面、颈、上胸皮肤出现针尖大小紫色瘀斑，以面部和眼眶部为明显。口腔、球结膜瘀斑甚至出血。视网膜或

6、视神经出血，鼓膜破裂。多数意识障碍、烦躁、谵妄，可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。治疗与预后治疗与预后：多保守对症。预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。开放性胸部损伤的特点 多由或火器，严重撞伤导致，胸膜腔经胸壁伤口与外界相通； 组织和重要脏器损伤范围与伤道有关；损伤机制明确，诊断较容易，预后难测； 出血、气胸是主要临床表现，伤情进展快，大部分需要开胸探查，止血并修复损伤。 开放性胸部损伤常见类型（了解）贯通伤（penetrating wound）： 致伤物进入胸腔，又穿出体外，既有入口又有出口的伤道盲管伤 （blind tract wound）： 仅有入口无出口切线伤（ ta

7、ngential wound ）： 仅 伤及胸壁或胸腔边缘部的横行伤道贯通伤（penetrating wound) 贯通伤penetrating wound 盲管伤( blind tract wound)4 4胸部损伤的处理原则胸部损伤的处理原则a.现场急救（院前急救）b.急诊室处理c.急诊手术指征a现场急救包括生命支持和严重胸部损伤的紧急处理控制外出血，补充血容量保持呼吸道通畅，给氧镇痛、固定，保持胸廓的完整性，避免搬运过程中的继发损伤减压张力性气胸，封闭开放性气胸，减弱连枷胸引起的反常呼吸b急诊室处理确定损伤的部位及程度，及时处理威胁生命的紧急情况。把握紧急开胸探查指征，拯救频死的生命。急

8、诊室剖胸手术的概念(emergency room thoracotomy, ert) 穿透性胸伤重度休克者(进行性出血）；穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞者。 手术成功的关键： 迅速缓解心脏压塞，控制出血，改善血容量。c. 急诊手术探查指征（emergency exploratory thoracotomy )胸腔内进行性出血，特别是穿透性胸外伤心脏大血管损伤，尤其是怀疑有心脏压塞（心包填塞）严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤，膈肌损伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物急诊室或创伤中心急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压低血压呼吸窘迫呼吸窘迫完成体检辅助检查cvp对扩容反

9、应不佳cvp颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部损伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤进行性血胸进行性血胸心脏压塞心脏压塞张力性气胸张力性气胸严重连枷胸严重连枷胸急性气道阻塞急性气道阻塞开放性气胸开放性气胸闭式胸腔引流血量300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压胸腔闭式引流开胸手术开胸手术气管插管机械辅助呼吸气管切开封闭伤口胸腔闭式引流 胸腔闭式引流（thoracic closed drainage)排除胸腔内的液体和气体，维持胸腔负压，保持肺的膨胀状态而设计的一种简易的手术方法.将引流管的一端插入胸腔，另一端与水封瓶相连，并通至水平面以下34cm（克服3-4cmh2o的压力） ，胸内的气体

10、或液体即可引入水封瓶胸腔闭式引流示意图胸腔闭式引流适应症： 中量以上气胸，开放性气胸，张力性气胸； 胸腔穿刺后肺无法复张者； 中量以上血胸，尤其是需要严密监测的血胸； 需做机械通气的血、气胸； 拔管后再次发生的血、气胸 ； 剖胸手术后常规使用，以观察术后出血及肺复张情况引流管位置： 原则上，引流气体从锁骨中线第2肋间进入；引流液体从腋中线和腋后线之间第6或7 肋间进入；建议根据置管前x光检查或b超定位结果确定引流管最佳放置部位置管方法拔管指征 x线检查肺膨胀良好 24小时引流量少于50ml 停止漏气24小时以上二、各二、各 论论(第二节). 肋骨骨折(第三节)气胸 ：闭合、开放、张力性气胸 (

11、第四节)血胸(第五节)创伤性窒息(第六节). 肺损伤：肺挫伤、肺裂伤、肺爆震伤(第七节)心脏损伤 （钝性、穿透性）(第八节)膈肌损伤 （穿透性、钝性）(第二节第二节)、 肋骨骨折肋骨骨折 (rib fracture)1发生原因暴力直接作用于肋骨使其向内弯曲折断;前后挤压，使肋骨在腋段向外弯曲折断;病理性骨折;老年性骨折 47肋最易发生骨折； 13肋骨折不易骨折，一旦骨折，常合并肩胛骨、锁骨骨折和血管损伤； 8 肋以下弹性好，发生骨折时可能合并腹部脏器和膈肌损伤2易发部位及与周围组织、器官的关系症状：疼痛。深呼吸、咳嗽、转动体位时加重体征： 闭合性单根单处骨折移位不明显者仅有局部肿痛、骨擦感、部

12、分有胸廓挤压痛; 闭合性多根单处骨折多有不同程度移位、肺挫伤、皮下气肿、血气胸; 闭合性多根多处骨折多有因胸壁软化引起的反常呼吸运动，严重的出现连枷胸，并有不同程度的肺损伤及呼吸和循环功能紊乱; 开放性肋骨骨折属胸部开放伤，根据外力的性质可合并各种类型的气胸血胸和肺损伤3临床表现单发肋骨骨折 刺破胸膜、肺组织：血胸、气胸、皮下气肿或血痰、咯血； 刺破肋间血管：血胸多根多处肋骨骨折胸壁软化：多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去完整肋骨支撑作用而软化；反常呼吸：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区胸壁向外凸出，又称为连枷胸（flail chest)。4病理生理反常呼吸 （paradoxical bre

13、athing）吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区胸壁向外凸出，又称为连枷胸（flail chest)x光检查是诊断肋骨骨折简便和准确的方法，并可同时了解胸腔及肺损伤情况； 显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示x线征象。ct检查对肺损伤程度及纵隔内情况的评估有价值 。 特别是三维重建的价值。 5. 诊断 肋骨骨折的x表现多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折加压包扎固定：适用于范围较小；牵引固定：适用于大块胸壁软化或加压包扎固定不能奏效内固定法：两种 呼吸机内固定：正压辅助呼吸； 钢板内固定：克氏针、钢板、记忆金属合金等肋骨骨折接骨板固定肋骨骨折接骨板固定肋骨接

14、骨板(第三节第三节)、气胸、气胸 (pneumothorax)胸膜腔是否经胸壁组织与外界相通; 胸腔压力是否高于大气压。 游离胸膜腔内积气位于不同体位时的胸腔上部，x线片可见压缩线。 胸膜腔粘连时，局限性气胸。病因肺组织、气管、支气管、食管破裂：空气进入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔1 1、闭合性气胸、闭合性气胸特点特点：胸内压低于大气压;致伤原因致伤原因：外力引起的肺、气管或支气管、食管裂伤，气体逸入胸腔;表现表现：根据积气的量和速度，肺萎陷程度，症状轻重不等;体体征：气管健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音低;诊断诊断：明确的病因，典型的临床症状，x胸片可以

15、确诊;治疗治疗：肺压缩30以下（少量），可观察，待自行吸收；30以上（中大量)可行胸穿或闭式引流，抗生素预防感染胸腔穿刺胸腔闭式引流2 2、开放性气胸、开放性气胸特点特点：胸内压几乎等于大气压，呼吸时发生纵隔扑动。致伤原因致伤原因：外力使胸壁缺损，使胸膜腔与外界空气相通。表现表现：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮杨样声音的伤口，称为胸部吸吮样伤口（sucking wound），气促、呼吸困难明显。体征体征：气管健侧移位，叩诊鼓音，缺氧症状严重，伴呼吸循环紊乱。诊断诊断：典型的临床表现和x线检查，x胸片示肺萎陷、纵隔移位明显。治疗治疗：急救原则是立即将开放性气胸变为闭合性气胸，再根据病情选择

16、闭式引流或开胸手术病理生理病理生理 伤侧胸膜腔负压消失：肺萎缩，纵隔健移，健肺受压，导致呼吸功能障碍； 纵膈扑动：回心血量减少，循环功能障碍； 残气对流：含氧量低气体在两侧肺内重复交换，缺氧、二氧化碳潴留，导致呼吸功能障碍纵隔扑动（mediastinal flutter） 呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，吸气时，纵隔移向负压大的健侧，呼气时则移向患侧，因而产生了纵隔的周期性摆动。 纵隔扑动和纵隔移位均会影响静脉回流，但前者更可通过神经反射引起更严重的循环障碍。 吸气呼气开放性气胸处理要点：迅速将开放性气胸变为闭合性气胸；保持呼吸道通畅，给氧，纠正呼吸困难；同时补充血容量，纠正休

17、克；清创、止血、胸腔闭式引流，必要时剖胸探查；预防感染3、张力性气胸（高压性气胸）特点特点：胸内压高于大气压。极度呼吸困难是其特点。产生原因产生原因：外力造成气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，吸气时气体从裂口进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，使胸腔内压力逐渐增高，又称高压性气胸。肺大疱破裂 较大、较深的肺裂伤 气管、支气管断裂病因病理生理 伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍； 纵隔健移，健肺受压，呼吸受限，呼吸功能障碍；回心血量减少，循环障碍； 胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成纵隔、颈、面、胸部皮下气肿。张力性气胸的生理紊乱（纵隔移位，活瓣样伤口）临床表现极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，烦躁不安，

18、甚至窒息、昏迷。气管健侧移位，颈静脉怒张。伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失。诊断病史x线：伤侧胸腔大量积气，肺完全萎陷，纵膈健侧移位，纵隔（mediastinal emphysema）和皮下气肿（subeutaneous emphysema 。）胸穿：高压气体处理急救处理：立即用粗枕头排气减压（加橡皮指套，形成单向活瓣）迅速减低胸内压力，改善危急的呼吸循环功能；根据治疗后肺复张情况决定是否需要手术探查。进一步处理：胸腔闭式引流、必要时剖胸探查（如vats)(第四节第四节)、血胸、血胸 (hemothorax)出血来源1、肺组织裂伤出血（肺循环压力低，量少，

19、缓慢，可自行停止）2、胸壁肋间血管或胸廓内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止）3、心脏、大血管及分支出血（量多，急，短期休克死亡）4、膈肌穿透伤致膈动脉破裂或腹内脏器破裂出血流入胸膜腔血胸分类血胸分类 少量血胸：500ml以下,x线:肋膈角消失,外高内低的弧形阴影,液平膈顶； 中量血胸：500-1000ml,x线:液平肺门； 中量血胸：1000ml以上,x线:积液超过肺门,肺严重压缩；a 少量血胸b 中量血胸c 大量血胸acb 与气胸同时存在，称为血气胸（hemopneumothorax)ct提示大量血胸病理生理 大量出血：血容量下降，休克； 大量积血：肺萎陷，纵隔健移，影响呼

20、吸、循环； 短期大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸； 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸几个概念 凝固性血胸（coagulating hemothorax)：出血急剧，量大，超过了肺、心包和膈肌运动产生的去纤维蛋白作用，血液在胸腔内凝固。 机化性血胸：凝血块在胸腔内机化，形成纤维板，限制肺和胸廓的运动,损害呼吸功能。 感染性血胸（infective hemothorax) ：胸内积血滋养了从伤口或肺破裂口滋 生 的 细 菌 ， 引 流 液 变 浑 浊 或 絮 状 ， 最 终 可 发 展 成 脓 胸（pyohemothorax)。胸腔积血无感染时rbc:

21、wbc=500:1;如为100:1提示感染。涂片、培养有助于诊断。 *进行性血胸（progressive hemothorax) ：持续大量出血。 p逐渐增快，bp逐渐下降，输血补液后，bp不升或升高后下降；hb,红细胞计数、hct逐渐下降；胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但x线显示胸腔阴影继续增大；胸管持续3小时引流量200ml/h。 迟发性血胸（delayed hemothorax) ：伤后早期未发现明显血胸，因肋骨断端活动刺破肋间血管，或血管破裂处血凝块脱落，导致延迟出现的胸内积血。临床表现临床表现与出血的速度、出血量和个人体质有关；少量至中等量血胸可表现为精神软弱和轻度的面色苍白、血色素

22、下降；大量血胸，尤其是进行性血胸可出现低血容量休克系列症状；体检发现及x线征象与胸腔积液一致；胸腔穿刺抽出血液即可诊断。治疗原则：及时排除积血促使肺膨胀，改善呼吸功能预防感染发生 正确把握时机和选择积血引流方式：正确把握时机和选择积血引流方式：非进行性血胸可采用胸穿或胸腔闭式引流。进行性血胸则立即行剖胸探查，结扎或修补血管，肺裂伤修补或肺叶切除。凝固性血胸待病情稳定后及早手术。诊断感染性血胸应立即引流 ，效果不佳尽早手术。(第五节第五节)、创伤性窒息、创伤性窒息 (traumatic asphysia)(第六节第六节)、肺损伤、肺损伤 i.肺裂伤：伴有脏胸膜破裂-血气胸；脏胸膜完整-肺内血肿。

23、ii. 肺挫伤：钝性暴力，肺和血管组织损伤，毛细血管通透增加，炎性介质释放，肺间质和肺泡水肿，换气障碍。iii.肺爆震伤：爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织。根据损伤的组织学特点肺爆震伤 （ blast injury of lung）爆炸产生的高压气浪、水浪冲击胸部，导致肺组织和毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，导致严重肺组织水肿。肺爆震伤临床特点 以胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促为主。严重者低氧血症、呼吸困难。 胸片：全肺广泛不透明的斑点状阴影。 治疗：清洁并吸引口鼻腔和眼部分泌物，以保证呼吸道通畅；严格控制输液量以减轻肺水肿；预防肺部感染；为治疗呼吸衰竭和使萎缩的肺复张，使用正压呼吸机

24、辅助呼吸(第七节第七节)、心脏损伤（、心脏损伤（cardiac injury） i.钝性心脏损伤（blunt cardiac injury）多由心前区撞击、减速、高处坠落、冲击等暴力所致。合并严重的胸部和其它部位外伤的钝性心脏破裂，伤情严重，常来不及抢救，死于现场. 能送达医院者多为临床常见的心肌挫伤（myocardial contusion)。诊断：提高警惕性和辅助检查：心肌酶学、心电图、超声心动图等治疗：休息、吸氧、监护、镇痛；特殊治疗：针对可能致死的心律失常和心衰。 副驾驶杀手位置与安全带ii. 穿透性心脏损伤（penetrating cardiac injury）穿透性心脏损伤：由穿透

25、性暴力伤及心脏所致的心脏贯通伤大多死于现场。心脏介入诊疗中也可致心脏穿通伤。好发部位：右心室、左心室、右心房、左心房。导管所致往往在心房心耳处。ii. 穿透性心脏损伤（penetrating cardiac injury）临床表现和能否获救取决于心脏损伤程度、心包引流和诊断抢救时机把握的情况。 a、心脏压塞：致伤物和致伤动能较小，心包与心脏破裂口较小，心包裂口易被血凝块堵塞而引流不畅，临床表现静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压小，动脉压下降，称为贝克三联征（becks triad); b、若心脏和心包破损较大，血液经心包裂口流入胸腔，则引起失血性休克 临床表现：有心脏体表投影区域

26、的胸部伤口（心脏损伤危险区），伤后早期即出现心脏压塞体征，或有大量血胸、失血性休克体征。 诊断：根据临床表现即可确诊。不应为明确诊断做任何辅助检查而耽误抢救时间。 治疗原则：争分夺秒，开胸手术探查，修复心脏损伤。心脏异物残留及其他残余病变如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤等，及时发现处理。(第八节第八节)、膈肌损伤（、膈肌损伤（diaphragmatic injury） 穿透性：损伤机制明确，伤道的方向和深度关系到胸腹脏器受累的程度和范围，多伴有失血性休克；钝性：损伤机制复杂，重要脏器损伤的表现常掩盖膈肌损伤，导致漏诊。i.i. 穿透性膈肌损伤穿透性膈肌损伤损伤部位在下胸或上腹部，累及膈肌，导致胸腹

27、联合 （thoracoabdominal injuries);胸部损伤表现为血气胸，血心包体征（肺、心）；腹部表现为腹腔内出血，腹膜炎体征，膈肌损伤可有膈疝体征（肝脾胃结肠小肠）;b超、x线检查、ct特别是三维重建有助于诊断;胸腹联合伤应急诊手术治疗，根据伤情和临床表现选择经胸或经腹切口，控制出血，仔细探查并修复损伤脏器和膈肌组织。 优先剖胸的手术指征： 心脏大血管损伤 穿透性胸部损伤伴大量外出血 进行性血胸 张力性气胸或气管支气管损伤 腹部体征相对较轻优先剖腹的手术指征： 穿透性腹部器官损伤伴腹腔内脏脱出 腹腔内出血量大 腹内空腔脏器破裂 无上述胸内脏器与结构的严重损伤ii. 钝性膈肌损伤

28、膈肌附着的胸部下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈肌破裂； 交通事故、高处坠落伤多见； 90%在左侧；肝减缓暴力作用。 膈肌裂口较大，引起膈疝形成； 胸部症状因血气胸和疝入脏器引起肺受压及纵隔移位引起，腹部症状因疝入胸腔的腹部脏器发生嵌顿和绞窄引起； 体征和胸部x线检查缺乏特异性，易误诊； 诊断后尽早手术修补膈肌，妥善处理疝入胸腔的腹部脏器讲授内容1.重点讲述胸部损伤的分类，病理生理及急救处理原则；2.详细讲解（第二节） 肋骨骨折、 （三）气胸、 （四）血胸的临床表现、诊断、急救和治疗；3.专题讲解胸腔闭式引流的指征及方法；4.介绍创伤性窒息（五）、肺损伤（六）、心脏损伤（七）、膈肌损伤（八）的临床表现和治疗原则急诊室或创伤中心急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压低血压呼吸窘迫呼吸窘迫完成体检辅助检查cvp对扩容反应不佳cvp颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部损伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤进行性血胸进行性血胸心脏压塞心脏压塞张力性气胸张力性气胸严重连枷胸严重连枷胸急性气道阻塞急性气道阻塞开放性气胸开放性气胸闭式胸腔引流血量300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压胸腔闭式引流开胸手术开胸手术气管插管机械辅助呼吸气管切开封闭伤口胸腔闭式引流三、病例讨论三、病例讨论病例男，28岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸闷、憋气。