颅脑损伤患者的护理

1、外科教研室外科教研室 李海李海第三十一章第三十一章颅脑损伤患者的颅脑损伤患者的护理护理 概述概述 颅脑损伤：多见于交通、工矿等事故，颅脑损伤：多见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害；常以及各种锐器、钝器对头部的伤害；常与其他部位的损伤复合存在。与其他部位的损伤复合存在。 颅脑损伤约占全身损伤的颅脑损伤约占全身损伤的15%， 颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为: 头皮损伤、头皮损伤、 颅骨骨折颅骨骨折 脑实质的损伤脑实质的损伤第一节第一节 脑实质外损伤患者的护理脑实质外损伤患者的护理一、头皮一、头皮损伤损伤【头皮解剖概

2、要头皮解剖概要】分为五层：分为五层：各层的各层的特点特点血供特点血供特点头皮损伤的病因头皮损伤的病因 外力直接作用于头部外力直接作用于头部导致头皮损伤，而通过头皮损导致头皮损伤，而通过头皮损伤部位大致推导出颅内损伤部伤部位大致推导出颅内损伤部位，而损伤程度可不完全一致。位，而损伤程度可不完全一致。头皮头皮损伤损伤类型类型o 头皮挫伤：头皮挫伤： 分分 为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿血肿主要由钝器伤所导致，头皮仍保持完整。主要由钝器伤所导致，头皮仍保持完整。 处处 理：小血肿自行吸收无需特殊处理。理：小血肿自行吸收无需特殊处理。 血肿大，分次穿刺抽血

3、加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。o 头皮裂伤：头皮裂伤：出血多、易出血多、易休克，可由锐器所致，伤口休克，可由锐器所致，伤口整齐，污染轻；钝器则创缘不整齐，污染明显。整齐，污染轻；钝器则创缘不整齐，污染明显。 处处 理：局部压迫止血，及早清创缝合理：局部压迫止血，及早清创缝合。头皮头皮损伤损伤类型类型o 头皮撕脱伤：头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克或疼痛性休克 处处 理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。o 头皮血肿头皮血肿： 分分 为：皮下血肿、为：皮下血肿、帽状腱膜下帽状腱膜下血肿、

4、骨膜下血肿血肿、骨膜下血肿 处处 理：小血肿自行吸收无需特殊处理。理：小血肿自行吸收无需特殊处理。 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。临床表现和处理临床表现和处理头皮血肿头皮血肿（1）帽状腱膜下血肿）帽状腱膜下血肿 覆盖整个穹窿部，如戴了一顶覆盖整个穹窿部，如戴了一顶有波动的帽子。有波动的帽子。（2）皮下血肿）皮下血肿 常见于常见于产伤、碰伤。由于解剖结构特产伤、碰伤。由于解剖结构特点，导致血肿不易扩散。点，导致血肿不易扩散。特点：体积小、张力高，压痛明显。特点：体积小、张力高，压痛明显。注：有时形状周围隆起，中央凹陷。需与注：有时形状周围隆起，中央凹陷。需与颅骨骨折鉴

5、别。颅骨骨折鉴别。（3）骨膜下血肿）骨膜下血肿 常位于骨膜与颅骨外板之间，颅骨常位于骨膜与颅骨外板之间，颅骨骨折引起。由于解剖结构特点，导致血肿骨折引起。由于解剖结构特点，导致血肿常界限于颅骨骨缝。常界限于颅骨骨缝。 治疗治疗： 小小的头皮血肿，的头皮血肿，12周自行吸收周自行吸收。（冷热）。（冷热） 大大的头皮血肿，的头皮血肿，46周自行吸收，可适当周自行吸收，可适当加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染应用抗生素，应用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感染。一般不穿刺抽吸以免感染。2.头皮裂伤头皮裂伤 Scalp Laceration 多由锐器或钝器所致多由锐器或

6、钝器所致，常见开放性创口，头皮，常见开放性创口，头皮血运丰血运丰富，出血多富，出血多休克。同时造成患者紧张、血压升高，休克。同时造成患者紧张、血压升高，加重出血，故做心理疏导。加重出血，故做心理疏导。 处理：处理： 清创清创缝合、缝合、止血。止血。 1清创时清创时 注意检查有无骨折或碎骨片注意检查有无骨折或碎骨片,如发现有如发现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。 2清创缝合时限可放宽至清创缝合时限可放宽至24小时。小时。 预防感染，应用预防感染，应用抗生素、破伤风抗毒素。抗生素、破伤风抗毒素。3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤 sca

7、lp avulsion 少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜或骨膜撕脱，致失血性或疼痛性休克。或骨膜撕脱，致失血性或疼痛性休克。 治疗：应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下治疗：应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下 原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。 皮瓣脱离但完整，皮瓣脱离但完整，6h，行血管吻合后行全层缝合，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术；或中厚皮瓣植皮术； 若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。 骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，骨膜已撕脱者，在颅骨

8、外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮邮票式植皮。 注意：植皮后不受压、不滑动。注意：植皮后不受压、不滑动。第二节第二节 颅骨骨折颅骨骨折定义：颅骨受暴力定义：颅骨受暴力作用（超模量）致作用（超模量）致颅骨结构改变。其颅骨结构改变。其临床临床意义不意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及及颅内感染。颅内感染。 按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折 按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折 按骨折是否与外界相

9、通可分为：开放性骨折和闭合按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合 性骨折性骨折发生发生机制机制 颅骨骨折颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小的性质和范围取决于致伤物的大小和速度和速度 外力作用外力作用于头部的方向和部位于头部的方向和部位解剖概要解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分颅骨分为颅盖和颅底两部分骨折机制骨折机制1.颅底骨折颅底骨折（skull base fracture） 颅底部的线性骨折多颅底部的线性骨折多为颅盖部骨折延伸至为颅盖部骨折延伸至颅底，也可有间接暴颅底，也可有间接暴力引起。力引起。根据发生部位分为：根据发生部位分为：一）颅前窝骨折一）颅前窝骨折 二）颅中窝骨折二）颅

10、中窝骨折 三）颅后窝骨折三）颅后窝骨折 CSF漏、颅漏、颅N损伤、损伤、迟发瘀斑迟发瘀斑颅底骨折颅底骨折 多多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征） 嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征） 面神经、听神经

11、面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见熊猫眼征颅底骨折的诊断： 主要靠临床表现：主要靠临床表现：CSF漏、颅漏、颅N损伤、迟损伤、迟发瘀斑。发瘀斑。CSF漏有疑问时，可收集流出漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测。液作葡萄糖定量检测。 若若出现出现CSF漏或蝶窦筛窦破裂漏或蝶窦筛窦破裂开放性开放性骨折（内开放性骨折）。骨折（内开放性骨折）。 xray可显示颅内积气，可显示颅内积气，3050%显显示骨折线，示骨折线，CT明确有无骨折及脑损伤。明确有无骨折及脑损伤。 通过骨折部位的通过骨折部位的x线切位，可了解线切位，可了解凹陷深度，凹陷深度，CT不不仅了解骨

12、折，还仅了解骨折，还可了解有无脑损可了解有无脑损伤。伤。颅盖骨骨折颅盖骨骨折1.凹陷凹陷性骨折性骨折2.线性骨折线性骨折 颅盖骨线性骨折颅盖骨线性骨折 发生率最高发生率最高，通过，通过xray或或CT确诊。确诊。颅底骨折的治疗：颅底骨折的治疗： 本身无需特殊治疗，重点在于脑损伤和本身无需特殊治疗，重点在于脑损伤和CSF漏，漏，脑脑N损伤损伤。 防感染，时限防感染，时限2周。神经损伤，及时减压。周。神经损伤，及时减压。 颅盖骨骨折治疗颅盖骨骨折治疗： 1）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有无脑无脑损伤，颅内血肿。损伤，颅内血肿。 2）通过脑膜血管沟

13、或静脉窦时，易引起硬膜外血）通过脑膜血管沟或静脉窦时，易引起硬膜外血肿。通过气窦者可引起颅内积气。肿。通过气窦者可引起颅内积气。 3）凹陷的骨片深度）凹陷的骨片深度1cm；重要功能区；刺入脑；重要功能区；刺入脑内；引起瘫痪、失语或癫痫者应积极内；引起瘫痪、失语或癫痫者应积极手术。手术。 4）严密）严密观察病情变化或观察病情变化或CT检查，早期发现颅内检查，早期发现颅内情况。情况。【护理评估护理评估】 1. 1.健康史健康史 2.身体状况身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，判断受了解病人目前的症状、体征，判断受 伤严重程度。伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。明确有无脑脊液漏。 了解了解“CT”检

14、查结果，确定骨折部位和性质，检查结果，确定骨折部位和性质， 注意有无骨折引起的继发性损伤。注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.3.心理社会状况心理社会状况 、手术后评估手术后评估【护理问题护理问题】 1、有感染的危险：、有感染的危险： 与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。 2、知识缺乏：、知识缺乏： 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。及预防感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发症：、潜在并发症： 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。【护理问题护理问题】 4、疼痛、感觉改变、焦虑恐惧、疼痛、感觉改变

15、、焦虑恐惧 【护理目标护理目标】 减轻疼痛，能叙述脑脊液外漏的相关护理知识。减轻疼痛，能叙述脑脊液外漏的相关护理知识。感知功能障碍得到改善。情绪稳定，并发症及时发现感知功能障碍得到改善。情绪稳定，并发症及时发现与处理。与处理。【护理措施护理措施】（一）防止颅内感染（一）防止颅内感染q保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。q在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时

16、浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。q避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。q严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。q密切观察有无颅内感染迹象。密切观察有无颅内感染迹象。q根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：（二）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停

17、止脑脊液漏35天天（三）病情观察：（三）病情观察： 有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征【健健 康康 教教 育育】 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需一般成人需25年，小儿需年，小儿需1年。若有颅骨缺损，年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术可在伤后半年左右作颅骨成形术。 第二节第二节 脑实质损伤患者的护理脑实质损伤患者

18、的护理 概概 述述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。脑神经的损伤。【分类分类】（一）（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：（二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有继发性主要有脑水肿、颅脑水肿、颅内血肿等。内血肿等。脑脑损伤的发生机制损伤的发生机制 两种作用力（直接损伤）：两种作用力（直接损伤）： 1、接触力、接触力

19、(冲击力、冲击伤）：物体与头部直冲击力、冲击伤）：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可无昏迷。伤轻可无昏迷。 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤。多处或弥散性脑损伤。 2. 间接损伤间接损伤 传递样损伤、挥鞭样损伤传递样损伤、挥鞭样损伤

20、 3.旋转损伤旋转损伤 冲击伤与对冲伤冲击伤与对冲伤一、脑震荡一、脑震荡临床临床表现：表现： 1、短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不、短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过半小时。超过半小时。 2、自主神经和脑干功能紊乱：面色苍白、瞳、自主神经和脑干功能紊乱：面色苍白、瞳孔变化、冷汗、孔变化、冷汗、BPPR。 3、逆行性健忘（近事遗忘）：清醒后多不能、逆行性健忘（近事遗忘）：清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况（提（提示近记忆中枢示近记忆中枢海马回受损的结果）。海马回受损的结果）。 4、头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，、头昏、头痛、无力

21、、失眠、记忆力下降等，短期内（数日数周）自行恢复。短期内（数日数周）自行恢复。 5、 神经系统查体神经系统查体无阳性体征无阳性体征 6、CSF 无红细胞、无红细胞、CTMRI未见异常未见异常脑脑 震震 荡荡【处理原则处理原则】 无需无需特殊处理，卧床休息特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、周，适当镇静、镇痛处理。镇痛处理。二、二、颅内血肿颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血据血肿来

22、源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天天内）、亚急性（内）、亚急性（3天天3周）、慢性（周）、慢性（3周以上）周以上）1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现临床表现 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现 意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期，也可没有典型有中间清醒期，也可没有中间清醒期中间清醒期 局灶症状、体征病变局灶症状、体征病变 生命体征的紊乱生命体征的紊乱 处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿 受伤史受伤史 意识障碍意

23、识障碍 X线有颞骨骨折线有颞骨骨折 CT检查检查 可发现在硬膜与可发现在硬膜与颅骨之间有一呈颅骨之间有一呈棱状的高密度阴棱状的高密度阴影，可有脑室受影，可有脑室受压，中线移位情压，中线移位情况。况。CT可计算血可计算血肿的量。肿的量。后颅窝硬膜外血肿手术后颅窝硬膜外血肿手术 前后前后 2 2、硬脑膜下血肿（最常见）：硬脑膜下血肿（最常见）： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿分急性、慢性硬膜下血肿。 3、脑内血肿：、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障

24、碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状。失语等局灶症状。 脑内血肿脑内血肿脑室内血肿脑室内血肿开放性脑损伤开放性脑损伤治疗和预后 急性和亚急性硬脑膜下血肿一经急性和亚急性硬脑膜下血肿一经确诊应确诊应立即手术，根立即手术，根据据CT显示可采取大骨瓣开颅。切开硬膜清除血肿、切显示可采取大骨瓣开颅。切开硬膜清除血肿、切除坏死脑组织后根据脑组织张力。若术前已脑疝，硬除坏死脑组织后根据脑组织张力。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。 慢性硬膜下血肿有临床症状者，慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽

25、一经确诊应尽早手术，可采取钻孔引流术早手术，可采取钻孔引流术急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜外血肿病人差。外血肿病人差。 慢性硬膜下血肿预后好。慢性硬膜下血肿预后好。三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病理生理病理生理】 脑水肿高峰期在伤后脑水肿高峰期在伤后3-43-4天，可能有癫天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现和诊断临床表现和诊断】: : 1 1、意识障碍、意识障碍 2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征 3 3、头痛、呕吐、头痛、呕吐 4 4、颅内压增

26、高和脑疝；、颅内压增高和脑疝； 5 5、特殊类型：脑干损伤、特殊类型：脑干损伤 6 6、诊断依、诊断依“CT”和和“MRI”检查检查 【处理原则处理原则】： （一）以非手术治疗为主。（一）以非手术治疗为主。 一般处理一般处理 防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 应用应用营养神经营养神经药药 （二）手术治疗：（二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出出 现脑疝迹象现脑疝迹象时，应时，应作脑减压术或局部病灶清除作脑减压术或局部病灶清除 术。术。四、颅脑实质损伤患者的护理四、颅脑实质损伤患

27、者的护理 【护理评估护理评估】：（一）（一） 健康史健康史（二）（二） 身体状况身体状况（三）（三） 辅助检查辅助检查（四）心理（四）心理和社会支持和社会支持情况情况（五）手术后评估（五）手术后评估 【护理诊断护理诊断/问题问题】1. 意识模糊意识模糊/昏乱昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关2. 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关3. 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。4. 有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能与脑损伤后意

28、识和肢体功能障碍及长期卧床有关。障碍及长期卧床有关。5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。【护理措施护理措施】（一）现场急救（一）现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅妥善处理伤口妥善处理伤口防治休克防治休克做好护理记录做好护理记录（二）病情观察（二）病情观察1. 意识意识2. 生命体征生命体征3. 神经系统病征神经系统病征 4. 其他其他 1、意识意识 传统方法：传统方法： 分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应 痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反应 大小便能否自理大小便能否自理 配合检查配合检查清醒清醒 灵敏灵敏 灵敏灵敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 迟钝迟钝 不灵敏不灵敏 正常正常 有时不能有时不能 尚能